《糖尿病的综合治疗课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病的综合治疗课件.pptx（64页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、糖尿病综合治疗,糖尿病概述,多基因遗传与环境因素相互作用的常见的 慢性代谢病。胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛 素敏感性降低(受体 或受体后缺陷)。糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电 解质代谢紊乱。共同标志-高血糖,糖尿病概述,临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊和体重减轻， 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，导 致多种器官特别是眼、肾、神经、心脏和血管出现 功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出 现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、 乳酸性酸中毒等。,糖尿病发病的危险因素,患有高血压、冠心病、高脂血症者40岁以上，体力活动少，营养状况好，长期精神紧张者直系亲属患有
2、糖尿病者妇女有分娩巨大胎儿(超过4公斤)史，或曾有妊娠期糖尿病史 者葡萄糖耐量低减者生活方式 “西方化”: 高脂肪、高热量饮食，体力活动减少肥胖：体重超过标准体重的20%。中心性肥胖（腰臀比 1）， 腹部脂肪堆积者更易患糖尿病年龄：2型糖尿病的患病率随年龄的增加而升高，发病的高峰 在5070岁,糖尿病分类,1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病 感染所致其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病,大血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病神经系统并发症糖尿病足其他并发症眼部、皮肤,慢性并发症,大
3、血管病变,动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂 蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非 糖尿病人群冠状动脉冠心病脑血管脑梗死 、脑出血 肾动脉肾动脉硬化外周血管肢体动脉粥样硬化,高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中 层增殖促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内 游离钙增加，血压升高脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C 升高PAI-1 增多,大血管病变,高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加， 致血管壁中层脂质积聚血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等,大血管病变,微血管病变
4、,典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血 管基底膜增厚蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、 血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能 异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管 病变的发生、发展有关,糖尿病肾病,糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高, 入球小动脉扩张，球内压增加期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高,GFR轻度升高期 早期肾病，微量白蛋白尿,UAER20200g/min期临床肾病，UAER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h, GFR下降，水肿和高 血压期尿毒症,糖尿病性视膜
5、病变,期 期 期 期 期 期,微管瘤，出点微管瘤，出并有硬性渗出 出现棉絮状软性渗出新管形成，玻璃体出 机化物形成视膜脱离，失明, 期为背景性视膜病变， 期为增 殖性视膜病变,糖尿病性视网膜病变,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/ L)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/ dl(11.1mmol/L)症状不典型者，需要在另一天对上述结果进行 核实,静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl)糖尿病,7.0（126）,空腹 和/或服糖后2小时糖耐量减低（IGT） 空腹（如有
6、检测）服糖后2小时11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹7.0(126)服糖后2小时（如有检测）,11.1（200）, 7.0(126)7.8(140),6.1(110),7.8(140),糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,糖尿病的筛查,筛查方法：单用FPG或2-h OGTT或者两者同 时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均可，但 仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。对于空腹血糖受损人群(IFG)，2-hOGTT能更 好的确定其患糖尿病风险,糖尿病的筛查,重点筛查人群为年龄45岁者，特别是45岁伴超重（BMI24）者。若筛查结果正常，3年后重复检查。 年龄小于45岁者，如有其他危险因素：肥胖（B
7、MI28）；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族； 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史； 有高血压（血压140/90mmHg）；HDL-C35mg/ dL（0.91mmol/L）及TG250 mg/dL（2.75mmol/L）； 有糖耐量受损及（或）空腹血糖受损史亦应进行 OGTT筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查,糖尿病相关的诊断技术（1）,血糖浓度测定是诊断糖尿病的最主要的依据 静脉血：葡萄糖氧化酶法毛细血管血： 血糖仪血浆，血清血糖比全血血糖高15% 测定时间及频率,糖尿病相关的诊断技术（2）,口服葡萄糖耐量试验用于诊断糖尿病，评价胰岛细胞功能及胰岛素抵抗准备: 试验前禁食1
8、0小时, 试验前三天每日进食碳水化 合物 200g试验: 清晨进行, 空腹取静脉血后, 口服75 g(儿童 1.75g/Kg) 葡萄糖，于服糖后3060 120180取静脉血 测定血糖, 胰岛素, C肽正常值：FBG3.9 6.1mmol/L(70 110mg/dl); 2hPBG 7.8mmol/L (140mg/dl),糖尿病相关的诊断技术（3）,血浆胰岛素和C肽测定胰岛素空腹 520mU/L，3060 分钟达高峰，为基 础的510倍，34小时恢复到基础水平C肽 高峰达基础的56倍,糖尿病相关的诊断技术（4）,糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c 3%6%；果糖胺1.72.8
9、mmol/L机理：蛋白质在持续高血糖下发生非酶糖基化意义：红血球寿命120天，反映412周平均血糖水平。 白蛋白半寿期19天，反应23周平均血糖水平。,糖尿病相关的诊断技术（5）,糖尿病自身免疫检查其他血脂尿白蛋白、BUN 、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,诊断时应注意,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否 则应在另一日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,诊断时应注意,药物对糖耐
10、量的影响：噻嗪类和攀利尿剂、糖皮质激 素、口服避孕药、阿斯匹林、三环抗抑郁药等。继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞 瘤等。其他原因所致的尿糖阳性 肾性糖尿肠道吸收过快（甲亢、胃空肠吻合术后）,隐或,主,1型与2型糖尿病的鉴别,糖尿病综合治疗,病情评估糖尿病教育与管理药物治疗并发症筛查与治疗建议,病情评估,起始评估：主要是通过各种实验室检查掌握 患者目前患病的基本情况，明确糖尿病的分 类，评估并发症的风险以及过往治疗的计划 以及效果等，为下一步制定合理有效的治疗 方案提供依据。糖尿病的管理：糖尿病的管理是一多学科合 作的综合管理模式，其应涵盖患者糖尿病的 治疗、营养的支持、皮肤的护理
11、以及精神心 理护理等方面；应注重教育患者及其家庭相 关的知识；还应强调糖尿病患者自我管理的 重要性，让患者切实参与到治疗计划当中。,病情评估,糖控制的评估：主要是通过平时患 者我监测糖（SMBG）以及定期 于医院复查糖和A1C。糖监测：每需多次注射胰岛素注射或采胰 岛素泵治疗的患者，每天应我检测糖（SMBG）3次或以上。,病情评估,糖化血红蛋白（A1C）：对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者每年至少进 行两次A1C检测。对于更改治疗方案后或血糖控制未达标患者应每季 度进行一次A1C检测。在需要决定是否改变治疗方案时可予患者检测A1C。,糖尿病教育和管理,饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他 药物
12、之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无 法实施时），血糖结果的意义和应采取的 相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激 和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程 监护,常用口服抗糖尿病药物的分类,促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂： 磺脲类降糖药（SUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物: 双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物: -糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）：噻唑烷二酮类肠促胰岛激素,双胍类：二甲双胍,优点减少肝脏葡萄糖 产生罕见低血糖安全性高体重增加少对血脂有益,缺点乳酸酸中毒胃肠道反应达到50%不耐受达到4%
13、禁忌症： 肾功能损害心衰需要药物治疗 缺氧状态,肾功能不全,二甲双胍以原形,由肾脏排泄,二甲双胍 在体内聚集,乳酸性酸中毒,肾功能不全患者禁用二甲双胍,二甲双胍,血清肌酐水平男性1.5mg/dL(132.6umol/L)女性1.4mg/dL(123.8umol/L) 肌苷清除率45ml/min,胰岛素增敏剂通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中 的PPAR受体来提高胰岛素的敏感性改善细胞功能单药或联合其他药物治疗，低血糖风险小对高密度脂蛋白及游离脂肪酸有益,噻唑烷二酮增敏剂类,PPAR基因转录,RXR,蛋白合成,mRNA,噻唑烷二酮类(TZD)的作用机制,增加对胰岛素的反应增加葡萄糖摄取降低脂肪
14、酸释放,PPAR激动剂属于核受体转录因子家族 与RXR合成二聚体,调节基因转录以调控脂代谢； 与脂肪细胞分化及线粒体产 生有关，与糖尿病，肥胖， 高血压及炎症有关,可 能 原 因,TZD的不良反应水钠潴留,水肿患者慎用心衰NYHA分级和级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA、级心衰禁用心衰及其他心血管疾病慎用,水钠潴留,水肿和体重增加 加重心衰风险,与胰岛素联合应用可能加重 水钠潴留！,机制不明,血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性 激活肾小管的醛固酮敏感性钠运转通道,胰岛素促泌剂发展历程,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世纪50年代 开始用于临床,20世纪60年代
15、 开始用于临床,20世纪90年代初期 用于临床,甲苯磺丁脲 氯磺丙脲,格列本脲、格列齐特格列吡嗪、格列喹酮,格列美脲,非SU胰岛素 促泌剂20世纪90年代后期 开始用于临床,瑞格列奈那格列奈,胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类、苯丙氨酸衍生物,增加基础/餐后胰岛素水平依靠细胞功能减少糖化血红蛋白1%-2%用量磺脲类：12次/天格列奈类、苯丙氨酸衍物：3次/天体重增加、过敏、低血糖,磺脲类药物,禁忌症已知对该药物有低血糖反应 DKA( 酮 症 酸 中 毒 ) 1型糖尿病推荐的剂量范围格列美脲：1-4mg QD格列吡嗪控释片：5-20mg QD格列齐特缓释片：30120mg QD,瑞格列奈,适应症单一
16、疗法联合其他口服药治疗用法用量药片规格：0.5、1、2mg餐前服用：0.5-4mg,每日2、3次起始剂量未使用过口服药：每餐前0.5mg使用过口服药物：每餐前30分钟1-2mg1-2周可见最大药效,那格列奈,D-苯丙氨酸衍物刺激细胞分泌胰岛素迅速 持续时间短依赖葡萄糖平餐时服控制餐后糖及改善糖控制 减少低糖险,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,双 糖 酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,伏 格 列 波 糖,-,- -,a糖苷酶抑制剂,延迟CHO消化、吸收 餐时碳水化合物降低糖化血红蛋白0.5%-1.0% 餐前至Tid胃肠胀气肝酶升高（少见）DKA（酮症酸中毒）、肠炎、结肠溃
17、疡,2型糖尿病的病理生理挑战,肝脏葡萄糖生成增加,胰高血糖素分泌增加,胰岛素抵抗,受损的肠促胰岛素效应,GLP-1分泌减少受损的GIP反应,胃排空率增加,胰岛素和胰淀素分泌减少,GLP-1的作用机制,有效降低血糖增加胰岛素分泌及生物合成， 降低胰高血 糖素分泌延缓胃排空速度增加细胞量（动物模型）延缓疾病进展增强细胞葡萄糖敏感性 增加细胞量（动物模型）,GLP-1的作用机制,不增加低血糖风险血糖依赖性促胰岛素分泌体重减轻延缓胃排空速度 增强饱腹感减少食物摄入,GLP-1( DPP-4 抑制剂 )的作用机制,活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放, 餐前及 餐后葡萄糖 水平, 肝糖生成,胃肠道,D
18、PP-4酶,失活的GLP-1,X,DPP-4inhibitor,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高DPP-4 inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活 性作用GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide., 葡萄糖依赖性的 胰高血糖素(GLP-1), 葡萄糖依赖性的 胰岛素(GLP-1& GIP),胰腺,失活的GIP,Beta cells Alpha cells, 外周组织对 葡萄的摄取,DPP-4酶抑制剂的特性,口服治疗内源性
19、的GLP-1水平随进食短暂增加DPP-4酶抑制剂在2型糖尿病的多重作用 胰岛素释放具有血糖依耐性减少肝糖生成提高外周组织葡萄糖利用饱腹感 细胞的保护/再生/恢复,需要加用胰岛素的患者 (%),研究证明，随着糖尿病病程的延长 需要使用胰岛素的患者逐渐增加6050403020100,12345从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者),6,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336. Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,正常胰岛素分泌模式,755025010860,789 10
20、11 12 123456789A.M.P.M.,基础胰岛素,基础糖时间,胰岛素(mu/L),糖(mmol/L),餐后糖,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几 乎保持不变；全天约占总量的50%餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖； 1小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的10% 20%,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放基础加餐时胰岛素,胰岛素平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,McCall AL. In: Leahy JL,
21、 Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即 可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白 (HbA1c)仍大于 7.0时，就应该开始启动胰岛素 治疗。,各种胰岛素制剂的特点,作用类别,制剂,皮下注射作用时间（h）开始,高峰,持续,（NPH）长效精蛋白锌胰岛素
22、（PZI）,38 14242836,速效胰岛素类似物赖脯胰岛素Lispro 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒 门冬胰岛素Aspart将B链28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3060min达高峰，维持25h长效胰岛素类似物甘精胰岛素B链C末端增加个精氨酸,A链21位天冬氨酸 置 换为甘氨酸胰岛素Detemir B链29赖氨酸上接游离脂肪酸侧链,切去30位 苏氨酸1.52h起效，维持24h，无峰值,胰岛素类似物,糖尿病患者血压控制建议,筛查和诊断：糖尿病患者每次就诊时均应测量血压。对于 收缩压140mmHg或舒张压90mmHg的患者， 应该在第二天对血压进行复测以确定有无高 血
23、压。再次测量结果同前者可确诊为高血压。血压控制的目标：糖尿病患者收缩压应控制在130 mmHg 糖尿病患者舒张压应控制在85mmHg,糖尿病患者血压控制建议,在诊断或随访时对于血压较高的患者（收 缩压140mmHg，或舒张压90mmHg），除了接受生活方式治疗 外，应同时采取药物治疗。高血压的生活方式干预包括体重超重时 应减轻体重，DASH式饮食方式（包括低 盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒）以及 加强体育锻炼等。,糖尿病患者压控制建议,糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案首选血管紧张 素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗 剂（ARB）。为达到血压控制的目标常常需要多种药物联合运用（2种
24、或者2种以上）。应用ACEI、ARB或者利尿剂控制血压的患者，应密 切监测其肾功能和血钾。,糖尿病肾病筛查与治疗建议,对于1型糖尿病病程5年者及所有2型糖尿病患者， 应该每年检查有无微量白蛋白尿对于所有成人糖尿病至少每年测定血清肌酐，以便评 估肾小球滤过率（GFR），并将血清肌酐的测定结果 用于估算肾小球滤过率（GFR）；对于合并有慢性肾 脏病变的患者，还应进行慢性肾脏病进行分期。为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖、血压 的控制对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者， 蛋白质摄取量分别减少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/ kg/d均可改善肾功能指标,糖尿病肾病筛查与治疗建
25、议,对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患 者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展对于2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功 能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者，ARBs显示能 够延缓肾病的进展,糖尿病患者血脂异常治疗建议,血脂异常的筛查：对于成年糖尿病患者而言，应至少每年测量一 次空腹血脂。而对于血脂控制良好的成年患者（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/ dl（1.7mmol/L），可以每两年监测血脂状 况。,糖尿病患者血脂异常治疗建议,对于没有合并CVD
26、的糖尿病患者，血脂控制的目标是LDL-C100 mg/dl（2.6 mmol/l）。对于合并有CVD的糖尿病患者，建议使用大剂量他汀 类药物使LDL-C70 mg/dl（1.8 mmol/l）。若经最大耐受剂量的他汀类降脂药治疗后仍未达到 上述治疗目标，则建议使用LDL胆固醇比基线降低约 30-40%这一替代目标 。,糖尿病患者血脂异常治疗建议,其他指标的治疗目标：TG40 mg/dl（1.0 mmol/l）。 使用他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要目标。,糖尿病患者抗凝治疗建议,对于大多数男性50岁或女性60岁，并至少合并其 他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、 血脂异常或蛋白尿）的1型或2型糖尿病患者，其心血 管疾病的发病率将随着病程的推移而升高（10年危险 性10%），故可考虑予阿司匹林（剂量75-162 mg/ day）作为一级预防手段。,总结,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢综合征糖尿病是一种异质性的疾病，病因十分复杂，环境和遗传 因素相互作用导致疾病的发生糖尿病的患病率逐年增加糖尿病并发症是糖尿病人致残和早亡的主要原因良好的血糖控制和综合治疗可减少和延缓糖尿病并发症的 发生发展选择适当的治疗,谢谢,
