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1、妊娠期高血压疾病,简介,定义“妊高征” 发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。命名 国内外不一，妊高征、子痫前期子痫、孕毒症等发病率 全国约9.4%，上海约5.57%，农村约10,病因“妊高征”,好发因素年轻初产妇及高年初产妇。体型矮胖者，体重指数0.24者。营养不良，特别伴有中、重度贫血者。精神紧张、运动过度者。有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。双胎、羊水过多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季节和气压升高时。有“妊高征”家族史者。,病因“妊高征”,发病机理中的两个关键环节： 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损
2、伤子宫胎盘缺血学说： 某种因素（遗传/环境）母胎免疫失调滋养细胞浸润异常血管重铸异常和胎盘浅着床胎盘缺血毒性因子释放 过度炎症反应全身血管内皮细胞损伤子痫前期/子痫,病因“妊高征”,免疫学说： 胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。HLA的相关性：HLA-DR4夫妇共享率高，等位基因0405基因频率高。细胞免疫的改变：TS 淋巴细胞数量减少，TH/TS比值升高。免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血,病因“妊高征”,遗传学说： 遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。其他学说： 凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢异常等。,病理生理变化,基本病理生理
3、改变 全身小动脉痉挛各脏器改变脑： 血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。肾脏： 肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。肝脏： 肝酶升高。,病理生理变化,心脏： 冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。血管系统： 收缩和舒张平衡失调，TXA/PGI2，内皮素/NO。子宫胎盘血管： 血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致IUGR、胎盘早剥。,分类标准,妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy分类妊娠期高血压 gestational hypertension子痫前期 preec
4、lampsia （轻度、重度）子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,诊断标准,妊娠期高血压 gestational hypertension诊断标准妊娠期首次发现血压140/90mmHg无蛋白尿产后12周内血压恢复正常只有在产后最终确诊可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板减少,诊断标准,子痫前期 preeclampsia 诊断标准轻度:妊娠20周后 BP 140/90mmHg 尿蛋白0.3g/24h 或 随机
5、尿蛋白(+)。无子痫前期的严重表现重度: 血压与尿蛋白持续升高, 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断重度 BP 160/110mmHg 尿蛋白2g/24h 或 随机蛋白+ 新发生的持续性头痛视觉障碍或其他脑神经症状 持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状 ALT AST上升正常值2倍 肾功能异常 少尿或血肌酐 106umol/L 低蛋白伴胸腔、腹腔积液 血小板降低于100109/L,血钠 溶血 贫血 黄疸 或LDH升高 心衰 肺水肿 FGR或羊水过少 孕34周前发病,诊断标准,子痫（eclampsia）诊断标准 先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来
6、解释 慢性高血压并发子痫前期superimposed preeclampsia (on chronic hypertension)诊断标准妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300mg/24hours妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板100,000/mm3妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 诊断标准妊娠前或妊娠20周前血压140/90mmHg妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周未恢复,临床表现,高血压： 140/90mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。测量血压如有升高，需休息30分钟至1小时
7、后复测。水肿： 至4。需肿及大腿，或经卧床6至8小时后浮肿未退。隐性水肿，每周增重0.5kg。蛋白尿： 定性：至4。即时尿定量：50mg/dl约为。24小时定量0.5g为病理， 5g为重度。,临床表现,主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。子痫： 抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫,辅助检查,血液检查：血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。正常值：血浆粘度1.6，全血粘度 3.6，血球压积35。全血细胞分析：血色素，血球压积，血小板。尿酸：鉴别诊断，判断围产儿预后。尿素氮和肌酐：了解肾功能肝功能：注意HELLP综合征。,辅助检查,血气分析：注意
8、血电解质和PH。凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实验。尿液检查： 尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。眼底检查： 有否动脉痉挛（A/V2:3），视网膜是否水肿，有否渗出、出血。,辅助检查,心电图： 心肌损害，传导异常，血钾情况其他检查： 脑电图，超声心动图，CT或MRI检查。,鉴别诊断,“妊高征”与慢性高血压和慢性肾炎鉴别子痫与癫痫、脑溢血、酮症酸中毒、癔病,对母儿影响,对母体影响 死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。 胎盘早剥，易发生DIC，肾衰，可导致死亡。 注意产后出血对胎儿影响 以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。 加强胎儿胎盘监护和成熟度估计,预测,
9、生化指标 尿钙排出量，FN，凝血系统相关指标（ TXA2 、血小板体积），氧化张力指标（高半胱氨酸），胎盘多肽等生理指标 翻身试验，血液流变学检测，动态血压监测多普勒彩超 子宫胎盘动脉血流阻力（阻力指数RI0.58）,妊娠期高血压的门诊管理,从孕20周起，对高危孕妇： 以卧床休息为主，l0-l2h天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。 (1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量1-2g。 (2)阿司匹林：血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹 林每日4080mg，至分娩前二周。 监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。,妊娠期高血压的门诊管理,(3)抗
10、氧化剂：20周后可每日给V-E100mg，Vit C 0.20.3 g日。(4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。(5)注意休息，左侧卧位。,妊娠期高血压的门诊管理,病情较轻者可一周复查如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。,治疗,治疗目的 防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率治疗原则镇静休息以解痉为主有指征地降压、利尿，（扩容）适时终止妊娠,治疗,一般处理左侧卧位休息： 维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉受压，尿量增加饮食管理： 无需限盐饮食,治疗,子痫前期的治疗镇静：安定，度非等药物解痉：硫酸镁作用机理： 降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放
11、降低脑细胞耗氧量 提高血红蛋白对氧的亲和力 增加子宫胎盘血流量 降低机体对血管紧张素的敏感性,治疗,用法： 首次负荷量：25硫酸镁16ml（4g）20GS静推，5分钟。 维持量：25硫酸镁405GS 500ml静滴，维持1.5g/h。 第一个24小时用量：2025g 第二天用量：15g,治疗,注意事项： 膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙 有条件者心电监护（传导阻滞） 同时慎用呼吸抑制药 心肌病或瓣膜病者慎用 注意体重与剂量关系 注意出入量记录,治疗,降压药： 舒张压110mmHg，应用快速降压药。 血压轻度升高者，口服降压药尚无定论。肼屈嗪： 周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排量、肾血流量和
12、子宫胎盘血流量。 用法：12.5mg5GS 500ml静滴，监测血压。钙通道阻滞剂： 硝苯啶10mg tid po。尼莫地平（国外）,治疗,柳氨苄心定： 、受体阻滞剂 用法：100mg tid po 或 100mg 静滴受体阻滞剂： 对胎儿有一定影响，如神经系统发育，慎用血管紧张素转化酶抑制剂： 导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。,治疗,利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。,治疗,适时终止妊娠：时机： 重度子痫前期患者治疗2448
13、小时不见好转 重度子痫前期患者已达34周 未达34周，但已提示成熟者 子痫控制 2 小时。方式： 引产、剖宫产,妊高征的管理 -产后访视,产后24小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。,HELLP综合征,基本概述,HELLP综合征（hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet syndrome, HELLP syndrome）是妊娠期高
14、血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度子痫前期患者HELLP综合征的发病率约2.7%，国外为416%，多见于经产妇及25岁以上者。一旦发生HELLP综合征，孕产妇病死率3.424.2%，围生儿死亡率7.760%。,对母儿的影响,孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足、胎盘功能减退、导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,发病机制,本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如小血管痉挛、红细胞难以通过而变形及破碎发生溶血；血管内
15、皮受损，血管膜暴露，血小板黏附、聚集与消耗，造成血小板数量下降，在门脉周围和肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉积，甚至出血包膜下或肝实质内出血，引起肝酶升高和肝区疼痛。,临床表现,症状：重度妊娠期高血压疾病，如重度子痫前期或子痫患者出现右上腹或上腹部不适、乏力伴恶心、呕吐及全身不适等非特异性症状。脉压增宽，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。近期可有轻度黄疸、视力减退、视物模糊。也可有血尿、上消化道出血及（或）便血等。体征：大多数患者有重度子痫前期的基本特征（高血压、水肿、蛋白尿），也有少数患者血压并未明显升高及尿蛋白阴性患者。,诊断,本病表现多为非特异性症状，诊断关键：右上
16、腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊：1）血管内溶血：Hb 6090g/L，外周血图片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清TBIL20.5mol/L，以DBIL为主2）肝酶升高：ALT、AST及LDH均升高3）血小板减少：PLT100109/L,鉴别诊断,治疗原则,早期诊断、对症处理：尽可能在保守治疗1-2天后，及时终止妊娠。当舒张压升高不明显时，应当及时进行实验室检查，以便及早确诊。积极治疗妊娠期高血压疾病：镇静、解痉、扩容、利尿、提高渗透压、补充血制品、维持水电解质平衡及纠正酸碱紊乱等综合治疗纠正凝血因子不足。,治疗方法,HELLP
17、综合征的处理：一、控制病情、预防及控制出血：1、积极治疗妊娠期高血压疾病，解痉、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿。2、肾上腺皮质激素：可改善PLT计数、LDH及肝功能等各项参数，增加尿量，使平均动脉压下降，并可促进胎儿肺成熟。常10mg ivdrip qd，产后应继续应用。,治疗方法,3、控制出血、输注血小板：PLT40109/L时不易出血，20109/L或有出血时应输注血小板。但预防性输注PLT并不能预防产后出血。4、输注血浆：新鲜冰冻血浆。二、产科处理1、适时终止妊娠：妊娠32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病,治疗方法,情恶化趋势者应立即终止妊娠；32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处理、延长孕周，一般期待治疗4日内终止。2、分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，根据产科情况决定分娩方式。3、麻醉选择：PLT减少是阴部阻滞麻醉及硬脊膜外麻醉的禁忌症，故阴道分娩采用局部浸润麻醉，剖宫产局部浸润麻醉或全麻。,治疗方法,原发疾病处理：治疗HELLP综合征同时，积极治疗原发疾病，如妊娠期高血压疾病等。,疾病预防,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，要预防HELLP综合征首先要预防妊娠期高血压疾病：加强妊娠早期健康教育，促使孕妇自觉做产前定期检查。同时指导孕妇合理饮食。此外，保持心情愉悦也有助于妊娠期高血压的预防。,谢 谢,
