妇科常见疾病及治疗原则课件.ppt

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1、,妇科常见疾病及治疗原则,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,阴道炎,盆腔炎,目录,CONTENTS,01,概述,病因和发病机制,分类,临床表现,诊断,（一）临床症状和体征可依据前述的临床症状或体征进行诊断。（二）影像学检查 子宫肌瘤的影像学诊断方法主要包括超声及MRI检查，偶会用到CT检查。超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性。,治疗,（一）手术治疗 手术适应证：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径4 cm建议剔除；（4）绝经后未行激素补充

2、治疗但肌瘤仍生长。 手术途径：（1）经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）：经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。（2）宫腔镜手术（3）经阴道手术：可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术,治疗,（二）药物治疗,治疗,（二）药物治疗,（1）NSAID：子宫内膜的前列腺素受体可促进异常血管和新生血管形成，导致异常子宫出血；NSAID抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素的合成，减少月经出血。同时能缓解痛经。（2）止血药：氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位吸附，抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而达到止血效果。氨甲环酸用于治疗月经过多疗效确切，也适用于子宫肌瘤

3、合并月经过多。用法为静脉滴注，一般成人1次0.250.50 g，必要时可每日12 g，分12次给药。,治疗,（一）药物治疗,（3）复方口服避孕药（COC）：COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量，控制月经周期，能治疗子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多。,治疗,（一）药物治疗,（4）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：LNG-IUS通过使子宫内膜萎缩，可以有效治疗子宫肌瘤相关的月经过多，提高血红蛋白含量，但缩小子宫肌瘤体积的作用不明显。,治疗,（一）药物治疗,（5）米非司酮：米非司酮为抗孕激素制剂，与孕酮受体的相对结合力是孕酮的5倍，具有抗排卵、抗着床、诱导月经及促进子宫颈成熟等作用

4、。米非司酮可使肌瘤组织中的PR数量明显降低，影响肌瘤组织中表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子(VEGF)的表达，减少子宫动脉血流，并且可以使子宫肌瘤出血缺氧、变性坏死以致肌瘤体积缩小。用量：12.5 mg/d,适应症：用于无保护性生活后或避孕措施失败后 72 小时以内，预防妊娠的临床补救措施。,成人剂量 口服给药停经49天之健康早孕妇女,空腹或进食2小时后,口服2550mg米非司酮片一日2次,连服23天,总量50mg,每次服药后禁食二小时,第34天清晨于阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1枚(1mg),或使用其他同类前列腺素药物。,治疗,（一）药物治疗,（6）GnRH-a：GnRH-a 间

5、接地减少垂体分泌促性腺激素，通过“降调节（downregulation）”有效地抑制卵巢功能。治疗子宫肌瘤的药物中以GnRH-a缩小肌瘤体积及子宫体积最为显著，患者治疗后痛经、非经期下腹痛和压迫症状等均可迅速缓解。,用法用量：每四周注射一次，每次一支， 治疗应在月经周期前5天开始，疗程3个月,治疗,（一）药物治疗,（7）中医药：中医药治疗子宫肌瘤以化瘀消癥为主，辩证论治，药方众多。中药治疗子宫肌瘤的文献结果多以症状改善为疗效指标。Meta分析表明，桂枝茯苓胶囊配伍米非司酮治疗子宫肌瘤可获得更明显的疗效，米非司酮联合宫瘤清也可以有效治疗子宫肌瘤，降低复发率。,用法用量口服。一次3粒,一日3次。饭

6、后服。前列腺增生疗程8周,其余适应症疗程12周,适应症活血,化瘀,消癥。用于妇人瘀血阻络所致癥块、经闭、痛经、产后恶露不尽;子宫肌瘤,慢性盆腔炎包块,痛经,子宫內膜异位症,卵巢囊肿见上述证候者;也可用于女性乳腺囊性增生病属瘀血阻络证,症见乳房疼痛、乳房肿块、胸胁胀闷;或用于前列腺增生属瘀阻膀胱证,症见小便不爽、尿细如线、或点滴而下小腹胀痛者。,案例一,患者覃某,女,49岁,以“体检发现子宫肌瘤3月余”为主诉入院患者自诉2014-12-25于中医院单位体检发现子宫肌层多发低回声考虑肌瘤可能，宫颈多发囊肿，右侧附件区囊性占位，建议随访，2015-03-11于自治区人民医院复查B超提示子宫多发肌瘤的

7、可能，右侧附睾囊肿，左侧附件区未见异常，建议住院行手术治疗。患者平素健康状况一般，于2015年开始服用降压药，倍博特1天1次，一次1片，规律服药，血压控制在130/80mmHg。否认糖尿病史、脑血管病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，患者自诉有青霉素过敏史，主要表现为皮试阳性，否认其他食物及过敏史。,案例一,体格检查,体温36.5,脉搏84次/分,呼吸19次/分,血压130/80mmHg,体重71kg,疼痛0分妇科检查：外阴：发育正常，已婚已产，皮肤色素无改变，无赘生物。阴道：黏膜正常，通畅，分泌物少，无异味。宫颈：肥大，质地中等，光，无接触性出血，无息肉，无举痛，口闭。宫体：中位，如孕10周大小

8、，质中，表面凹凸不平，形态欠规整，活动可，无压痛。双附件：无增厚，无压痛，未触及明显包块。,案例一,入院诊断：子宫多发肌瘤 出院诊断：子宫多发肌瘤 右侧附件囊肿 右侧附件囊肿 原发性高血压 高血压 盆腔感染 阴道残端感染,诊断,案例一,治疗药物,左氧氟沙星0.4g / ivgtt q12h 4.3-4.4头孢哌酮舒巴坦3g+NS 250ml/ ivgtt q12h 4.5-4.10奥美拉唑40mg+NS 100ml/ ivgtt q12h 4.3-4.4巴曲亭1U+NS 2ml/im qd 4.3-4.4KCI 15ml+ 5% GS 500ml ivgtt qd 4. 3-4. 4缬沙坦氨氯

9、地平片1片 口服 qd米非司酮片25mg 口服 bid 出院带药,案例一,用药分析,左氧氟沙星0.4g / ivgtt q12h 4.3-4.4头孢哌酮舒巴坦3g+NS 250ml/ ivgtt q12h 4.5-4.10,盆腔炎抗感染治疗：通常选用二代或三代头孢+甲硝唑+多西环素/阿奇霉素或青霉素类+甲硝唑+多西环素/阿奇霉素或左氧氟沙星+甲硝唑,米非司酮片25mg 口服 bid 出院带药,适应症：米非司酮与前列腺素药物序贯合并使用，可用于终止停经49天内的妊娠。用法用量：经停49天之健康早孕妇女，空腹或进食 2小时后，口服25mg-50mg（1-2片）米非司酮片，一日2次，连续2-3天，总

10、量150mg（6片），第3-4天清晨口服米索前列醇600ug（3片）。,02,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等症状。,常见部位,临床表现和病变特点,临床表现：痛经 70%80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，痛经常是进行性加重。不孕 40%50%的患者合并不孕病变特点：内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，使其成为难治之症。具有性激素依赖的特点。,疼痛与子宫内膜异位症,诊断方法,症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛盆腔检查：子宫后位、不活动、附件粘连性包块，多位于子宫

11、后方，子宫后壁及双侧宫骶韧带痛性结节B超：对巧囊的诊断价值较大血CA125检查：敏感性及特异性较差，对随诊有一定意义。升高明显应注意恶变可能。腹腔镜：诊断的金标准，可明确诊断。局限性：对微小病变，非典型病、深部病变及腹膜外病变易造成漏诊。,治疗,治疗的目的（28字方针）,阻止内膜异位症的“生根、生长、生病”,减灭和去除 病灶 ，缓解和消除 疼痛改善和促进 生育， 减少和避免 复发,子宫内膜异位症的治疗原则,子宫内膜异位症的治疗方法,子宫内膜异位症的治疗方法,一、手术治疗,二、药物治疗,子宫内膜异位症的治疗方法,三、常用的药物治疗方案、作用机制及副作用,NSAID：用法：根据需要应用，间隔不少于

12、 6 h。 作用机制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制 淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。 副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。,子宫内膜异位症的治疗方法,三、常用的药物治疗方案、作用机制及副作用,2. 口服避孕药用法：连续或周期用药，持续 6个月及以上，可较长时间用药。 作用机制：抑制排卵。,副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40 岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、 血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。,子宫内膜异位症的治疗方法,三、常用的药物治疗方案

13、、作用机制及副作用,3. 高效孕激素用法：连用6个月。 作用机制：引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩。 副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量 增加、消化道症状及肝功能异常。,子宫内膜异位症的治疗方法,三、常用的药物治疗方案、作用机制及副作用,4. 孕三烯酮：用法：2.5 mg，23 次/周，共 6 个月。 作用机制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾体激素，降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。 副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、 声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有 肝功能损害及体质量增加等。,子宫内膜异位症的治疗方法,三、常用的药物治疗方案、作用机制及副作用

14、,5. GnRH-a：包括戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林用法：依不同的制剂有皮下注射或 肌内注射，每28天1次，共用36个月或更长时间。 下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低刺激素状态。,副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期 症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁 等。长期应用则有骨质丢失的可能。检测雌激素水平：雌二醇水平在40-50pg/ml之间。,子宫内膜异位症的治疗方法,三、常用的药物治疗方案、作用机制及副作用,6. GnRH-a+反向添加方案反向添加（add-back）方案：（1）雌孕激素方案： 雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.51.5 mg/d， 或结合雌激素0.30

15、.45 mg/d，或每日释放2550g的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d 或醋酸甲羟孕酮24 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。（2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮 1.252.5 mg。 （3）连续应用替勃龙，推荐1.252.5mg/d。,案例二,03,阴道炎,阴道炎(vaginitis)即阴道炎症，是导致外阴阴道症状如瘙痒、灼痛、刺激和异常流液的一组病症。,细菌性阴道病（BV）,外阴阴道念珠菌病（VVC）,滴虫性阴道炎（TV）,01,02,03,细菌性阴道病（BV）,BV 是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎症表现的临床综合征。

16、,细菌性阴道病（BV）,BV 的诊断 ：诊断出现下列4项临床特征中至少3项可诊断为BV:,阴道分泌物涂片革蓝染色后镜检,酶快速检测（如BV蓝）,DNA探针（如VP微生物确认试验）,微生物培养不作为诊断方法,BV监测方法：,其他潜在益处包括减少其他感染如HIV感染和其他STD风险。有症状的BV患者均需要治疗。,处理非孕期治疗的意义:,(1)减轻阴道感染症状和体征;,(2)减少流产或子宫切除术感染并发症风险。,细菌性阴道病（BV）,治疗非孕期BV可选局部或口服用药，药物有甲硝唑、克林霉素 和替硝唑。建议患者在治疗期间避免性交或坚持正确使用安全套。阴道冲洗可增加 BV 复发风险，没有资料支持采用阴道

17、冲洗方法治疗或缓解 BV 症状。,方案一：甲硝唑 500 mg， 口服，每日 2 次，连服 7 d；,方案二： 0.75%甲硝唑凝胶 5 g，涂药器阴道内给药，每日 1 次，连用 5 d；,推荐方案：,方案三： 2%克林霉素乳膏 5 g，睡前阴道上药，连用 7 d。,细菌性阴道病（BV）,硝基咪唑类药物治疗期间、服用甲硝唑后 24 h、服用替硝唑后 72 h 应避免饮酒，以减少发生双硫仑样反应的可能。,方案一：替硝唑 2 g，口服，每日 1 次，连服 2 d；或替硝唑 1 g，口服，每日 1 次，连服 5 d；,方案二：克林霉素 300 mg，口服，每日 2 次，连服 7 d；或克林霉素阴道栓

18、 100 mg，睡前阴道上药，连用 3 d。,替代方案：,0.75%甲硝唑凝胶，每周 2 次，阴道上药，连用 46个 月可减少 BV 复发。,BV复发：,细菌性阴道病（BV）,妊娠合并 BV,克林霉素用于孕妇是安全的。甲硝唑可透过胎盘,但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。替硝唑为妊娠C类药物,不适用于孕妇。甲硝唑可通过乳汁分泌,口服2g甲硝唑者推荐推迟哺乳12-24h,小于此剂量可以哺乳。对所有有症状孕妇进行治疗。,外阴阴道念珠菌病（VVC）,外阴阴道念珠菌病（VVC）,VVC分类,外阴阴道念珠菌病（VVC）,VVC的诊断,诊断主要临床特征:瘙痒、排尿困难、充血水肿、皲裂

19、和凝乳状白带。附加以下之一可诊断VVC:无症状体征患者念珠菌培养阳性并不是治疗的指征。假丝酵母菌培养法是诊断VVC的金标准。,(1)阴道分泌物湿片或革兰染色见到芽生孢子、菌丝或假菌丝;,(2)培养或其他实验证明存在酵母菌阳性。,外阴阴道念珠菌病（VVC）,单纯型VVC短期局部制剂(如单剂量和3d方案)治疗单纯性VVC效果好。局部治疗咪唑类药物比制霉菌素效果好。,推荐治疗方案,1、1%克霉唑霜5g,阴道上药,每晚一次,共7-14d,2、2%克霉唑霜5g,阴道上药,每晚一次,共3d,3、 2%咪康唑霜5g,阴道上药,每晚一次,共7d。,4、 4%咪康唑霜5g,阴道上药,每晚一次,共3d,5、咪康唑

20、栓100g,阴道上药,每晚一次,共7d。,6、咪康唑栓200mg阴道上药,每晚一次,共3d。,7、咪康唑栓1200mg,单次阴道上药。,8、 2%布康唑膏(5g),单次用药,8、 0.8%特康唑5g,阴道上药,每晚一次,共3d,8、特康唑栓80mg,阴道上药,每晚一次,共3d,8、全身用药:氟康唑,150mg,单次顿服,8、 0.4%特康唑5g,阴道上药,每晚一次共7d,单纯性VVC不经性交传播,外阴阴道念珠菌病（VVC）,复杂型VVC（RVVC）,RVVC指一年内VVC发作4次或4次以上。RVVC治疗方案包括强化治疗和巩固治疗。,强化治疗选择长疗程如714d局部治疗或口服氟康唑100mg、1

21、50mg或200mg,1次/72h,共3次(第1日、第4日和第7日)。,巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg或200mg,1次/周,口服,疗程通常为6个月。,外阴阴道念珠菌病（VVC）,推荐局部用药714d或口服氟康唑150mg给药两次治疗,两次给药间隔72h。,重度VVC,非白色念珠菌VVC,一线治疗：非氟康唑的唑类抗真菌药物（口服或局部用药）治疗时间(7-14d) 。,选择阴道硼酸胶囊600mg,每日一次，共2周,复发,外阴阴道念珠菌病（VVC）,特殊情况,免疫缺陷、患其他致免疫力低下疾病（如HIV感染）、糖尿病控制不佳及接受免疫抑制剂治疗（如皮质类固醇类药物治疗）的患者,7-14d

22、常规抗真菌治疗,妊娠期,只能局部唑类药物一周疗法,阴道滴虫病(TV),阴道滴虫(TV)是最常见的非病毒性性传播感染。,滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。,阴道滴虫病(TV),TV可使HIV感染、早产及其他妊娠不良结局的风险增加2-3倍。,预防TV的最佳方法是性交时正确使用安全套；,不建议行阴道冲洗，增加包括阴道毛滴虫在内的阴道感染风险。,男性性伴行包皮环切术可降低阴道毛滴虫感染风险。,阴道滴虫病(TV),TV 诊断分泌物湿片镜检最常用。镜检结果阴性后再行 NAAT 检测，有助于提高初始镜检结果阴性者的诊断敏感度。 过去认为培养法是诊断 TV 的金标准，其敏感度为75%96%、 特异度高达 100%。

23、美国食品和药物 管理局（FDA）认证的诊断方法包括：APTIMA 阴道毛滴虫 检测试剂盒（Hologic Gen-Probe，San Diego，CA）；BD Probe Tec TV Qx 扩 增 DNA 试 剂 盒 （Becton Dickinson, Franklin Lakes，New Jersey）； OSOM 滴 虫 快 速 检 测（Sekisui Diagnostics, Framingham，MA），即免疫层析毛细管流量卡片技 术；Affirm VP DNA 杂交探针（Becton Dickinson，Sparks， MD）用于检测阴道毛滴虫、阴道加德纳菌和白假丝酵母菌。 这些

24、诊断方法的敏感度和特异度都较高。,阴道滴虫病(TV),治疗：,硝基咪唑类是FDA批准用于治疗滴虫病的唯一药物种类。,推荐方案：甲硝唑2g,口服,共1次。或替硝唑2g,口服,共1次。,替代方案：甲硝唑 500mg,口服,每日两次，连用7天。,不推荐局部应用甲硝唑凝胶治疗滴虫病。,阴道滴虫病(TV),注意：,告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h内避免饮酒。,治疗期间避免无保护性生活。,随访：由于再次感染几率高,建议初次治疔后3个月内复查。,性伴处理对性伴治疗可增加治愈率。治疗患者性伴可缓解其症状、达到微生物治愈和减少性传播。,阴道滴虫病(TV),甲硝唑2g，顿服,甲硝唑500mg口服

25、,2次/d,7d,替硝唑2-3g,1次/d,14d（结合阴道内给药）,持续性或复发性TV,失败,失败,不推荐应用以下局部药物:碘伏、克霉唑、乙酸呋喃唑酮、龙胆紫、壬苯醇醚-9和高锰酸钾。没有局部灭菌剂对滴虫有用。,04,盆腔炎,盆腔炎(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管-卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。,盆腔炎,盆腔炎最重要的病原体为沙眼衣原体(CT)和(或)淋病奈瑟菌(NG)。,盆腔炎,诊断标准,最低诊断标准：,子宫触痛或附件触痛或宫颈举痛。,盆腔炎,诊断标准,特异标准：（1）子宫内膜活检发现子宫内膜炎的组织学证据。（2）经阴道超声检查或磁共振显像显示输卵管壁

26、增厚、管腔积液合并或不合并盆腔积液或输卵管、卵巢脓肿。（3）超声检查提示PID（如输卵管充血）,盆腔炎,治疗方案,处理以广谱、经验性抗生素抗感染治疗为主。覆盖PID可能的病原体。静脉给药推荐方案:,头孢替坦2g,静脉滴注,1次/12h+多西环素100mg，口服或静脉滴注， 1次/12h;,或克林霉素900mg，静脉滴注，1次/8h+庆大霉素负荷剂量静脉滴注或肌内注射（肌注，2mg/kg）,随之维持剂量（1.5mg/kg），1次/8h。庆大霉素也可以采用每日1次给药（3-5mg/kg）,盆腔炎,治疗方案,静脉给药替代方案：根据临床经验，通常在临床症状改善24-48h后，将静脉给药改为口服药物治疗

27、。,氨苄西林/舒巴坦3g，静脉滴注，1次/6h+多西环素100mg，口服或静脉滴注，1次/12h,盆腔炎,治疗方案,肌注/口服药物治疗轻、中度急性PID患者可肌注或口服给药。给药治疗72h，如患者症状无改善，改为静脉用药。推荐方案：,头孢曲松250mg（肌内注射），单次给药,头孢西丁2g（肌内注射）+ 丙磺舒1g（口服），单次给药,其他非口服的三代头孢菌素（如头孢唑肟或头孢噻肟等）,+多西环素100mg（口服），2次/d，共14d 加或不加甲硝唑500mg（口服），2次/d，共14d,盆腔炎,治疗方案,肌注/口服药物治疗替代方案：由于淋病奈瑟球菌对喹诺酮类药物抵抗，不常规推荐喹诺酮类用于PID的治疗头孢菌素过敏，非淋病奈瑟球菌感染可选：左氧氟沙星500mg，口服，1次/d或氧氟沙星400mg，口服，2次/d或莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d）加甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d,阿奇霉素（500mg，静脉滴注，1次/d或2次/d，共12d,之后口服阿奇霉素250mg/d,连续用12d-14d)或联合甲硝唑,阿奇霉素每周口服一次，连用两周，联合头孢曲松250mg肌注，单次给药,案例,案例,案例,谢 谢!,