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1、妊娠与甲状腺疾病,妊娠与甲状腺疾病,内分泌科 张少玲,妊娠期甲状腺的生理学改变 妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期甲状腺功能减退症,妊娠期甲状腺的生理学改变,妊娠期甲状腺的生理学改变,妊娠时母体的免疫系统保护性的抑制，产后反跃。甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加,引起TT4的增加。孕妇肾排碘增加，向胎儿的转运增加，碘的需要量增加，容易出现碘缺乏。人绒毛膜促性腺激素(HCG)对甲状腺TSH受体的刺激。甲状腺激素的脱碘（胎盘的III型脱碘酶增多），在孕后期，容易引起T4的减少。,妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节外，还受胎盘-甲状腺轴调控。,正常妊娠时甲状腺功能的调节,高雌激素水平,TBG水平
2、增加（导致血清激素结合能力的明显增加）,一过性的游离激素水平的降低,血清TSH浓度的升高,HCG水平增高,HCG在孕期末达到峰值,HCG的促甲状腺作用（一过性刺激）,通过跨胎盘转运和脱碘调整甲状腺激素的外周代谢MID-:无改变MID- :维持T3的局部生成MID- :增加母体T4的转化率,对母体甲状腺的刺激作用,妊娠时甲状腺功能的生化评价,甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参考范围解释。妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，一般不提示甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢 ，而称妊娠高甲状腺激素血症,妊娠期甲状腺功能亢进症,妊娠合并甲亢妊娠剧吐,妊娠合并甲亢中的发病率为0
3、.05/1000，95% 由Graves病所致 Graves病的典型症状多出现在怀孕之前、孕早期和产褥期。孕中、晚期常自身缓解。产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复发。孕早期的妊娠甲状腺毒症，原因为妊娠呕吐和葡萄胎。与HCG平行。随着HCG的下降，TT4水平下降。症状上难以区分,妊娠 甲亢 甲减怕热 、多汗 食欲增加 恶心 心悸、心动过速 颤抖 甲状腺肿 闭经 体重增加 水潴留 便秘 注意力减低、易疲乏 ,甲状腺疾病症状与妊娠期机体变化的重叠,11,妊娠合并甲亢,甲状腺肿食欲好，但体重增加不理想，甚至下降静息心率快自身免疫的证据，TRAb,甲状腺自身抗体生化：TT4正常成年人上项的150%,
4、FT4TSH0.1MU/L分辨不清时，注意复查，抗甲状腺药物慎重！,妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗,药物治疗：胎盘通过率，致畸作用？PTU和甲巯咪唑均可选用，前者的胎盘通透率比后者更低。安全性：甲巯咪唑有导致胎儿发育不良的报道。根据母亲的感觉和生化指标调节剂量，使游离T4达到妊娠正常水平的上限（上1/3），药量最小。,手术治疗：药物治疗失败（效果不佳或ATD过敏，依从性差，维持甲状腺功能正常需要量大等）甲状腺肿大有压迫症状怀疑或确诊甲状腺癌妊娠中期进行较合适 放射性碘：妊娠期完全禁止TRAb水平高，孕期使用ATD治疗产科处理要注意胎儿和新生儿甲减（胎儿生长发育，心脏，甲状腺情况，脐带血TSH检查
5、）,14,妊娠合并甲亢危害,甲亢,妊娠期甲状腺功能减退症,妊娠期甲状腺功能减退症,自身免疫性甲状腺疾病（如桥本氏病）碘缺乏: WHO规定：一般成人的推荐碘摄入量为150ug/d妊娠妇女的推荐碘摄入量为250ug/d (WHO, UNICEF, ICCIDD. 2001),病因：,Klein等的一项研究显示在2000例妊娠妇女中: 临床甲减的发生率为0.3%, 亚临床甲减的发生率为2.5%,胎儿的甲状腺发育,胎儿甲状腺功能的建立,妊娠第11周,胎儿下丘脑垂体产生TRH和TSH,第12周,胎儿开始分泌甲状腺激素,第26周,胎儿甲状腺功能完整建立,母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响,孕早期胎儿依赖于母
6、体的T4.孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育不利。在碘缺乏地区更为严重。,Haddow,Pop 1999;,人类脑发育的主要事件,主要的发育事件 TH 峰值出现的时间,原始神经胚 ？ 孕3-4周前脑的发育 ？ 孕2-3个月神经元的增生 + 孕3-4个月神经元的移动 + 孕3-5个月神经组织 + 孕5个月到出生后数年髓鞘形成 + 出生到生后数年人类智力和学习能力 + 终生,20,妊娠期妇女亚临床甲减对胎儿神经心理发育的影响,1999年Haddow研究：25216孕妇筛选62名62名亚甲减的孕妇，与124名甲状腺功能正常的孕妇。比较两组孩子7-9岁的神经心理测验的评分结果：所有孩子都不存
7、在新生儿甲减15项有关检测（智力、注意力、语言、阅读、学习能力、视觉-运动等表现）亚甲减组的后代的评分均较甲功正常组的后代低智商：亚甲减组的后代较甲功正常组的后代低4分,21,妊娠期妇女亚临床甲减状态与分娩并发症,2005年Casey研究分析美国TEXAS州25756孕妇TSH的水平，按TSH水平分为TSH大于97.5%，和TSH水平在5%-95%两组，比较两组孕妇分娩结果的情况。排除临床甲减的病例。 结果：患有亚甲减发生胎盘早剥的相对危险性是非甲减组（TSH水平在5%-95%）的3.0倍，发生早产（早于34周分娩）的相对危险性是非甲减组的1.8倍。,22,妊娠期妇女甲状腺自身免疫情况与母婴健
8、康,孕期母亲抗TPO-Ab阳性是与其后代认知评分低相关的最重要的因素 （Pop研究）孕期母亲抗TPO-Ab阳性与产后甲状腺炎的发生密切相关,即使孕妇的甲状腺功能减退症是轻度、无症状的，也会使儿童的智力和学习成绩降低。甲减的孕妇只要及时接受适当的LT4治疗，后代的智力及学习成绩将不会受影响在孕早期进行筛查是必要的。建议在孕后首次就诊进行。,妊娠期甲状腺功能减退症的影响,24,妊娠与亚临床甲减-危害,甲减,建议在下列孕期及计划怀孕的妇女中检查TSH甲状腺疾病病史及家族史。1型糖尿病自身免疫性疾病甲状腺肿有甲减或甲亢的征象，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症流产/早产史，不孕头颈部放疗史既往甲状腺自身
9、抗体阳性此期间TSH水平升高，应及时给予L-T4治疗，使TSH2.5MU,26,High-risk populations,1.History of hyperthyroid or hypothyroid disease, PPT, or thyroid lobectomy.2. Family history of thyroid disease.3. Goiter.4. Thyroid anti-bodies(when known).5. Symptoms or clinical signs suggestive of thyroid underfunction or overfunctio
10、n, including anemia, elevated cholesterol,and hyponatremia.6.Type I diabetes.7. Auto-immune disorders.8. Infertility9. Previous therapeutic head or neck irradiation.10.History of miscarriage or pretermdelivery.,妊娠甲减的治疗,主要治疗：补充T4妊娠及哺乳均安全每2-4周随访检测FT4,TSH，以利L-T4的调整,依据测定结果调节剂量,多数患者妊娠期需增加剂量使TSH降至 2.5MU/L
11、以下,孕期对甲减进行系统筛查的工作步骤,孕早期（12-20周）测定TPO-Ab和血清TSH,Ab+且TSH绝对正常,Ab-且TSH正常,Ab+且TSH在2-4mu/L,TSH4mu/L（不论Ab的情况）,不进一步处理,不用系统治疗，孕六月复查产后检测,测定FT4，如在相应孕龄的低-正常范围,考虑T4治疗，产后检测,测定FT4,T4治疗，产后检测,Glinoer, 1998, Trends Endocrinol Metab,29,病例-诊断,甲亢合并妊娠，并甲亢性心脏病，心功能不全，胸腔积液，心包积液，甲亢危象？问题1：怀孕前甲亢控制情况？问题2：能否怀孕？问题3：怀孕期间甲亢的治疗？可否继续服药？如何监测？问题4：胎儿畸形与围产期的风险如何？新生儿的处理？问题5：与妊娠剧吐的鉴别？,30,内科处理,心衰的治疗：扩血管、利尿、强心、适度的镇静治疗甲亢的治疗：PTU 100 mg tid 手术切除？,
