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1、医学课件,1,妊娠合并心脏病及心衰的诊断及处理,Pregnancy associated with cardiac disease,医学课件,2,妊娠合并心脏病,妊娠期心血管的变化妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病诊断妊娠合并心脏病治疗妊娠合并心脏病心衰的预防妊娠合并心脏病的转诊,医学课件,3,前 言,妊娠合并心脏病是产科严重的合并症,在孕产妇死亡原因中居第2位，在间接产科死因中居第1位。 心衰是其死亡的主要原因。 及早诊断，合理用药，控制诱发因素，适时终止妊娠及选择适当的分娩方式是降低母婴死亡的关键。,医学课件,4,妊娠期心血管系统的病理变化,医学课件,5,1.妊娠期,妊娠期血容量于第六周开
2、始增加，孕32-34周达高峰，较妊娠前增加30-45%。多次妊娠的妇女血容量的变化大于初次妊娠妇女，双胞胎孕妇的血容量变化大于单胎孕妇。,医学课件,6,2.分娩期,分娩期为心脏负担最重的时期：每次宫缩时有250-500ml液体被挤入体循环，心排出量增加24%；胎儿胎盘娩出后，胎盘循环停止，回心血量增加。此期患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。,医学课件,7,3.产褥期,产后3日内仍是心脏负担较重的时期：子宫收缩使一部分血液进入体循环；组织间液回到体循环。心脏病孕妇此期仍应警惕心力衰竭的发生。,医学课件,8,妊娠3234周，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监
3、护。,医学课件,9,妊娠合并心衰的病理生理,八十年代以前认为心衰实质是血流动力学障碍。 左心功能减退 心排血量 组织灌注不足 心率代偿性和前后负荷 心衰。八十年代以后认为心衰是由于血流动力学变化和神经内分泌紊乱相互作用的结果。 心排血量 激活交感肾上腺系统和肾素血管紧张素系统 血管收缩 增加后负荷 减少心排血量。,医学课件,10,妊娠合并心脏病的种类,风心病：常见，目前已明显减少，退居第二位先心病：常见，已跃居首位妊高征心脏病、围生期心脏病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等占一定比例。而二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等较少见。,医学课件,11,1、先心病,紫绀型：法络
4、四联症、艾森曼格综和征， 不宜妊娠 无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭， 多能忍受 无分流型先天性心脏病： 肺动脉瓣狭窄：60%不宜妊娠 主动脉瓣狭窄：预后差。死亡率为3.5%-9% 马凡氏综合征：死亡率高，4-50%,医学课件,12,2、风心病,单纯二尖瓣狭窄最多见，占2/3-3/4 二尖瓣狭窄：给妊娠期血流动力学改变带来极大危害，易诱发心衰 二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及分娩,医学课件,13,2 风心病,主动脉瓣狭窄：常伴主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变，轻型可度过妊娠、分娩及产褥期，重型发生充血性心力衰竭、甚至死亡。 主动脉瓣关闭不全：多能耐受,医学课件,14,3、妊娠高血压疾病性心脏
5、病,孕前无心血管疾病史,本次妊娠出现妊娠高血压疾病,晚孕、产时或产后10天内,出现以心肌损坏为特征心衰征候群,(以左心衰为主的全心衰 )，积极治疗，常能度过妊娠及分娩，多不遗留器质性心脏病变。 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。,医学课件,15,4、围生期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因心衰、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。,医学课件,16,5、 病毒性心肌炎(呈增多趋势),急性：乏力、心
6、悸、呼吸困难、心前区不适，检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST段及T波异常改变等。 病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。 一部分患者呈慢性病程，表现为扩张性心肌病。心功能严重受损者，一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大。,医学课件,17,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育：流产、早 产、死胎、胎儿窘迫、新生儿窒息明显升高抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性,医学课件,18,妊娠合并心脏病诊断,医学课件,19,一 病史与症状 1.妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史； 2.乏力、心悸、气短、呼吸困难； 3.进行性端坐呼吸； 4
7、.阵发性夜间呼吸困难； 5.劳力性呼吸困难； 6.咯血； 7.与劳力或情绪有关的胸痛,医学课件,20,二. 体征与检查 1.浮肿、心动过速；紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张； 2.心脏听诊有级或以上的收缩期杂音或舒张期杂音； 3.心电图有严重的心律失常，如：心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等 4.X线胸片或二维超声心动图检查：显示显著的心界扩大及心脏结构异常,医学课件,21,妊娠早期心力衰竭的诊断,1 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 2 休息时心率110次/分，呼吸20次/分 3 夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气 4 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。
8、5 89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高压，过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋白质缺乏，房颤，输液过快过多。,医学课件,22,妊娠晚期心力衰竭的诊断,出现紫绀，端坐呼吸，咳嗽痰中带血；心率大于150次/分，呼吸大于30次/分；颈静脉怒张，双肺底持续啰音，双下肢浮肿，肝肿大。,医学课件,23,心功级：无症状。一般体力活动不受限制。心功级：体力活动轻度受限，活动后心悸、 轻度气短，休息时无症状。心功级：一般体力活动显著受限制，休息时 无不适，轻微日常工作即感不适、 心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭 史者。心功级：不能进行任何活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,心功能分级（
9、纽约心脏病协会NYHA）,医学课件,24,A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者,医学课件,25,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史，亦无其他并发症者。 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级或级以上，既往有心衰史，肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病变、心脏病并发细菌性心内膜炎者等，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。 12W以内可人工流产术；停经1327周，不适宜妊娠者可引产术；,医学课件,26,妊娠合并心脏病治疗,医学课件,27,1.急性左心衰的紧
10、急处理,治疗原则： 降低心脏负荷； 增加心肌收缩力； 改善呼吸功能；,医学课件,28,具体措施：,体位：坐位或半坐卧位，两腿下垂，减少肺循环血量和静脉回心血量， 给氧：高流量给氧（6-8L/min） 吗啡：镇静及扩张周围静脉，减少回心血量。10mg皮下注射，呼吸困难减半，但注意呼吸抑制，应在吗啡用后10分钟内娩出胎儿。 快速利尿：速尿40mg静脉注射,医学课件,29,强心药的应用： 1 西地兰：急性心衰，心率大于120次/分，西地兰0.4mg以25%GS20ml缓推。必要时4-6小时重复，剂量0.2-0.4mg，第一天总量0.8-1.0mg。心率减慢为用药有效标志。 2 地高辛：维持量为0.1
11、25-0.25mg，每日一次。 3 毒K：0.125mg加入5%GS20ml静滴，必要时4-6小时再给0.125-0.25mg ，第一天不超过0.5mg。,医学课件,30,血管扩张剂的应用： 酚妥拉明20mg加入5%GS100ml，10滴/分，血压不低于130/90mmHg。 硝酸甘油10mg+5%GS250ml静滴，开始剂量为10ug/min，每5分钟增加5-10ug，直至症状缓解。 其他： 激素：地塞米松10-20mg，可降低外周阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛；抗感染等,医学课件,31,2、 分娩方式：,阴道分娩：心功能-级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者剖宫产：心功能及级者，有产
12、科指征。,医学课件,32,3.分娩中的处理,第一产程：应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢推；产程开始给抗生素至产后一周。,医学课件,33,第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角碱类药物，以防静脉压；产后注射缩宫素10-20U；腹部压沙袋，控制液体速度。,医学课件,34,妊娠合并心脏病的心衰预防,医学课件,35,心衰的早期预防：早检查、勤检查提前入院；充分休息：每日睡眠10小时以上高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重；控制引起心衰的诱因：感染、贫血、避免情绪激动、劳累；纠正贫
13、血、妊高征、心律失常；早期心衰者药物治疗，不主张预防及长期应用洋地黄；,医学课件,36,早检查 勤检查 提前入院,20周以前 两周一次20周以后 每周一次3638周 提前住院待产发现早期心力衰竭 立即住院无诊断和处理条件或经验者，转上级医院,未经系统检查的心脏病孕产妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经过系统产前检查者高出十倍！,医学课件,37,妊娠合并心脏病转诊,医学课件,38,产前检查时依据高危妊娠评分标准进行评分，并按照转诊报告制度进行转诊，报告。急性心衰病人，进行紧急抢救的同时向上级医院呼救。,一.转诊的时机,医学课件,39,二.转诊前处理 1.向家属交待病情。 2.初步处理： 吸氧； 西地兰0.2-0.4mg+5%GS20ml静注； 速尿20mg肌注、安定10mg肌注。 3.转诊前应准备好氧气袋，专人护送。,医学课件,40,三.转诊途中处理 1.监测病情：心率、血压、呼吸、缺氧情况。 2.吸氧。 3.防止颠簸。 4.必要时可口服地高辛0.25mg。,医学课件,41,四.转诊到达目的地 向接诊医院介绍病史、发病经过、当地处理及途中情况。,医学课件,42,谢谢大家,
