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1、妊娠期糖尿病护理查房,1,病史汇报,阳性检查,护理措施及护理诊断,相关疾病知识,目录,CONTENTS,护理体检,健康教育,病史汇报,现病史,既往史,专科检查,辅助检查,病情变化,返回,3,15床，陈琳，女，34岁，住院号：13376341 系“孕40周，G2P0,LOA,无产兆”入院待产。LMP:2017.4.18 EDC：2018.1.25 生育史：0-0-2-0现病史：患者平素月经规则，周期正常，于停经40+天自测尿HCG（+）确认早孕。停经6周出现轻度早孕反应，恶心、呕吐、吐纳，未行特殊治疗，持续至12周左右早孕反应消失。孕早期无阴道流血、流水史，无患病及用药史，无X线及有害物质接触史
2、。孕4月自觉胎动至今，孕16周行唐筛示低风险，无创DNA未见明显异常，孕23周行B超胎儿大畸形筛查，未提示异常。孕期行OGTT试验：空腹5.7mmol/l，餐后1小时9.7mmol/l，餐后2小时8.5mmol/l，饮食控制，定期监测，多次复查空腹血糖仍高于正常范围，空腹血糖最高6.1mmol/l。孕中晚期无头晕、眼花、视物模糊、全身水肿及皮肤瘙痒史。孕期定期检查，肝胆酸正常，无特殊异常发现（产妇B型血，其丈夫血型为B）。近两周无性生活史，现怀孕40周，因待产入院。,病史汇报,返回,4,既往史,否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史、糖尿病、精神疾病史。否认手术史、外伤史、输血史，否认
3、食物、药物过敏史。,返回,5,专科检查,宫高：40cm 腹围：116cm 胎方位：LOA 胎心：140次 /分 无宫缩，胎膜未破。髂前上棘：23cm，髂棘间径：26cm,坐骨结节间径：9cm，B超示：双顶径：99mm 股骨长：74mm 腹围：351mm羊水指数：160mm,胎盘成熟度级。初步诊断：孕40周 G2P0 LOA 妊娠期糖尿病,返回,6,辅助检查,1.26我院糖化血红蛋白：GHB ：6.75% （参考区间：3.9-8.2） HbAIC：5.7% （参考区间：4.0-6.0） MBG :6.52 % （参考区间：4.2-8.8）1.25空腹血糖：6.05mmol/L(参考区间：3.9-
4、6.1）1.26空腹血糖：4.76mmol/L(参考区间：3.9-6.1）血常规变化：1.25：WBC：7.61 109 /L 中粒细胞：73.3 % 1.31： WBC: 7.06 109 /L 中粒细胞：74.7 %,返回,7,病情变化,孕40周 G2P0 LOA 妊娠期糖尿病,进产房静滴缩宫素,于22:15在会阴侧切下分娩一4.2Kg活男婴，评10分，因巨大儿转入NICU。20分钟胎盘未娩出，出血稍多行手剥胎盘术，胎盘胎膜欠完整行清宫术。术后予抗炎促宫缩治疗。指测五点血糖自备,产后出血不多会阴红肿，主诉疼痛较明显，医嘱予以MGSO45gBID湿敷，康妇消炎栓1gBID纳肛,1.25 11
5、:15,1.26 10:30,1.27 22:25,1.28 09:00,产妇会阴水肿消退，无异味，无明显疼痛，乳汁分泌通畅，医嘱予以出院,2.2 09：00,返回,8,疾病相关知识,返回,9,糖尿病孕妇中80%以上为GDM，近年来发病率有所增高为1%5 %，妊娠合并糖尿病临床经过复杂，严重危害母婴健康和生命安全，必须引起高度重视,概述,10,妊娠期糖代谢特点,妊娠早中期：随着孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展的降低，空腹血糖约降低10%。主要原因：1、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，
6、但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及痛症酸中毒的病理基础。,11,妊娠期糖代谢特点,妊娠中晚期：孕妇体内抗胰岛素样物质增加（如胎盘生乳素、雌激素、黄体酮、皮质醇等），使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。随妊娠进展，空腹血糖下降及胎盘生乳素具有分解脂肪的作用，体内脂肪分解成的碳水化合物及脂肪酸增多，故妊娠期糖尿病易发生痛症酸中毒（DKA）。,12,对母儿的影响,13,对胎儿、新生
7、儿的影响,胎儿：巨大儿，胎儿生长受限、早产、胎儿畸形发生率（以心血管畸形最常见，其次神经系统畸形）均明显增高。常伴有严重的心血管病变，引起死胎死产。新生儿：易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危机新生儿生命。,返回,14,诊断流程,首次产检评价高危因素,存在高位因素,达到以上任何一项即可诊断PGDM,返回,2010年国际妊娠合并糖尿病研究组推荐新GDM诊断标准，诊断率大大升高，通过早期干预，改善了母儿结局。,15,OGTT实验,方法：OGTT前夜晚餐后禁食8小时以上。正常体力活动，正常饮食（每天进食碳水化合物不少于150克）3天以上。检查期间静坐、禁烟。5分钟内口服含75G葡萄糖的液体300M
8、L，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）,16,孕期监护及处理,孕期监护：孕早期：每周检查一次直至10周； 孕中期：每2周检查一次；每12个月检查 肾功能、糖化血红蛋白、眼底变化；孕32 周后：每周产检一次，必要时提早住院。 血糖目标值：空腹及餐前：3.3 5.6mmol / L 餐后两小时：4.4 6.7mmol / L 夜间：3.3 5.6mmol / L HbAIc: 6.0 %,17,处理要点,不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症：严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗GDM，血糖控制良好者：严密监测到3
9、8-39周终止妊娠。血糖控制不满意者及时收住院。有母儿合并症、血糖控制不满意、伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫；适时终止妊娠，必要时促胎肺成熟。剖宫产指征：伴严重微血管病变，合并其他产科指征；血糖控制不理想；胎儿偏大既往有死胎、死产史者等。,18,19,分娩前护理诊断,1.25 12：00 P1：焦虑与担心胎儿安危及不熟悉环境有关1.25 12：00 P2：知识缺乏与缺乏有关疾病方面的知识 1.25 12：00 P3：营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关1.25 12：00 P4：有母儿受伤的危险：与GDM易发生低血糖，胎儿宫内窘迫、胎死宫内等有关,20,
10、P1：焦虑与担心胎儿安危及不熟悉环境有关,I1：热情接待，介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。I2：理解，同情病人的感受，耐心倾听病人的主诉。I3：在治疗过程中，给与病人适当的信息：血糖控制情况，胎心音及胎心监测等，使其对胎儿情况有所了解，增强其安全感。教会病人自数胎动方法，嘱其左侧卧位，遵医嘱予以吸氧BID。I4：给与心理指导，可以通过听听音乐，走出病房，多和其他孕产妇交流，指导家属多给与安慰与鼓励。 O：病人情绪稳定，焦虑症状得到缓解,1.5 16:00,1.25 12:00,21,P2：知识缺乏与缺乏有关疾病方面的知识,I1：向病人讲解疾病有关的知识。I2：告知病人饮食控制的必要性，血糖监
11、测的意义及自我监测血糖的方法，给病人提供孕期糖尿病饮食的食谱。I3：及时解答病人对于疾病的疑问。I4：告知病人低血糖的症状、紧急处理方法，鼓励孕妇外出携带糖尿病人识别卡及糖果，避免发生不良后果。 0：病人了解糖尿病相关的知识，并积极配合监测 血糖。,1.25 12:00,1.26 16:00,22,P3营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关,I1：向孕妇及家属讲解合理饮食与疾病治疗的关系，及过于严格控制孕期饮食的危害性。I2：嘱孕妇及家属每天监测血糖，护士及时了解五点血糖值，给与饮食指导，必要时汇报医生及时处理，避免血糖波动过大。I3：嘱孕妇规律饮食，多食绿叶蔬菜、优质蛋白、豆类食品、粗
12、谷物、低糖水果并坚持低盐饮食。 O：病人血糖稳定，未发生低血糖，体重无下降。,1.25 12:00,1.27 12:00,23,P4有母儿受伤的危险：与GDM易发生低血糖，胎儿宫内窘迫、胎死宫内有关,I1：遵医嘱予以吸氧BID，每次三十分钟，左侧卧位，改善胎儿血供，以预防缓解胎儿窘迫。I2：遵医嘱Q4H监测胎心，胎心监护QD，必要时行B超了解胎儿宫内情况。I3：教会孕妇自数胎动，异常及时汇报医生。I4：24H留陪护一人，穿防滑拖鞋，禁止外出，加强巡视。I5：告知孕妇及家属糖尿病饮食及控制血糖的重要性，避免出现低血糖及一旦出现低血糖症状的处理方法。 O：顺利分娩，新生儿apgar:10分。,1.
13、25 12:00,1.27 22:25,24,产后护理诊断,1.28 03：00 P5：潜在并发症产后出血1.28 08：00 P6：舒适的改变与会阴侧切口疼痛及红肿明显有关1.28 08：00 P7：焦虑与担心新生儿在儿科情况和缺乏产后护理相关的知识有关 1.28 08：00 P8：有感染的危险与糖尿病疾病及产后清宫有关1.28 08：00 P9：有奶涨的风险与母婴分离有关,25,P5：潜在并发症产后出血：与疾病及胎儿较大有关,I1：遵医嘱应用促进子宫收缩药物。I2：加强按摩子宫次数，注意观察子宫质地及阴道出血情况。I3：教会产妇子宫按摩宫底方法，可以自己适当按摩子宫。I4：指导产妇挤奶，刺
14、激泌乳素分泌，促进子宫收缩。I5：鼓励患者适当下床活动，促进恶露排出。I6：监测生命体征，询问产妇有无不适主诉。 O：产后24小时出血约：80ml未发生产后出血。,1.27 22:25,1.28 22:25,26,P6：舒适的改变与会阴侧切口疼痛及红肿明显有关,I1：遵医嘱予以硫酸镁5g湿敷BID，康妇消炎栓1g纳肛BID，清洁会阴BID。I2：嘱其保持会阴部清洁，大小便之后温水清洗。I3：勤换内衣裤，穿宽松棉质内衣裤。I4：密切观察切口红肿及渗出情况。I5：指导病人转移疼痛的方法，如看育儿书籍，听音乐，适当看电视等 O：产妇会阴红肿明显消退，渗出物减少，疼痛 感明显减轻。,1.28 08:0
15、0,1.30 16:00,27,P7焦虑与担心新生儿在儿科情况和缺乏产后护理相关的知识有关,I1：予心理护理，鼓励家属陪伴，安慰产妇。I2：介绍新生儿病房的环境及探视制度，鼓励挤出母乳送到新生儿科，减少产妇焦虑。I3：讲解产褥期护理相关知识。I4：介绍一些产后护理的先书籍。I2：指导产褥期血糖监测并及时内分泌科就诊复查。 O：产妇情绪稳定，无明显焦虑。,1.28 08:00,1.29 12:00,28,P8有感染的危险与糖尿病疾病及产后清宫有关,I1：遵医嘱应用抗生素，定期复查血常规。I2：监测生命体征，注意体温变化。I3：保持病房整洁，及时更换床单被套。I4：指导产妇注意个人卫生，勤换衣裤，
16、不可穿盖太多，大量出汗。I5：房间早晚定时通风，每次半小时对流空气。I6：予以饮食指导，监测血糖，保持血糖在较稳定水平。 O:产妇生命体征平稳，血常规示：WBC：7.06 109 /L。,1.28 08:00,1.31 09:00,29,P9：有奶涨的风险与母婴分离有关,I1：指导产妇Q3挤奶，保持泌乳通常。I2：教会产妇挤奶手法，并告知挤奶重要性，建立产妇母乳喂养的信息。I3：予以饮食指导，在乳腺管未通之前避免进食催乳汤。I4：予以心理护理，保持好心情，有利于泌乳。 O：产妇泌乳通常，期间未发生奶涨。,1.28 08:00,1.30 08:00,返回,30,健康教育,1、空腹血糖正常的妊娠期糖尿病患者，产后6-12周做OGTT检查，若异常，则可能是产前漏诊的糖尿病。GDM患者一半以上会在将来的20年内成为2型糖尿病患者，告知患者定期（一搬3年1次）进行尿糖和血糖测定。2、教会患者自我监测血糖的方法以及结果的意义，如遇血糖变化随时复诊。3、予以产褥期饮食指导，主食应少量多餐，每日分5 6餐，多摄入富含纤维素食物，注意补充维生素、铁、钙。3、产后注意会阴部清洗，预防感染。观察阴道恶露，有恶露增多、恶露流不尽时及时就诊。提供新生儿护理、母乳喂养知识的指导。,返回,31,
