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1、妊娠期高血压疾病的护理,1,定义,【妊娠期高血压疾病】 是妊娠期特有的疾病,表现为妊娠期间一过性高血压、蛋白尿等症状,分娩结束后即随之消失的疾病。本病严重威胁母婴健康,是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。 发病率 全国约9.4%,2,高危因素与病因,1. 高危因素 (1) 初产妇、孕妇年龄40岁 (2) 多胎妊娠 (3) 妊娠期高血压病史及家族史 (4) 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 (5) 抗磷脂综合征 (6) 血管紧张素基因T235阳性 (7) 营养不良 (8) 低社会经济状况 确切病因不清，可能与免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传、营养缺乏、胰岛素抵抗等有关。,3,分类,
2、妊娠期高血压 子痫前期 (轻度、重度)子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,4,临床表现,1.妊娠期高压,BP140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。,分类,临床表现,5,2.子痫前期 轻度 重度,孕20周后出现, BP140/90mmHg;尿蛋白300mg/24h或( +)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿,24小时尿500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍(血清转氨酶AST、ALT升高)胎儿生长受限或羊水过少症状
3、提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛),6,抽搐发展迅速,前驱症状短暂,表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张,持续约11.5分钟,期间患者无呼吸动作;此后抽搐停止,呼吸恢复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但困惑、易激惹、烦躁,3.子痫,7,特征为高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，若出现蛋白尿0.3g/24h；或高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100 x109/L。,4.慢性高血压并发子痫前期,5.妊娠合并慢性高血压,特征为血压140/90mmHg；妊娠前、妊娠20周前或妊
4、娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,8,子 痫(eclampsia)产前子痫 产时子痫 产后子痫,9,主要临床表现(1)高血压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次以上,间隔6h。 (2)蛋白尿:尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度0.1g/L(+),尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g/24h。 (3)水肿:体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水肿,+ - +。体重异常增加是许多患者的首发症状。 (4)自觉症状:头晕,头痛,眼花,恶心,胃区痛,右上腹痛。 (5)抽搐与昏迷:产前子痫,产时子痫,产后子痫,10,辅助检查
5、1)血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。了解有无凝血功能障碍。尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。尿素氮和肌酐:了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相平行。,11,肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠正2)尿液检查: 尿蛋白,各种管型,尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋白,定量5.0g/24
6、h+,表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型,如有则表明肾脏损害严重。,12,3)眼底检查: 有否动脉痉挛(A/V2:3),视网膜是否水肿,有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。眼底检查是反映本病严重程度的一项重要标志，对治疗有重要的指导意义。4)其它检查:酌情可做心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成熟度检查等。,13,对母儿的影响,1.对孕产妇的影响: 胎盘早剥, 肺水肿, 凝血功能障碍, 脑溢血, 急性肾功能衰竭, 心衰 HELLP综合征 (溶血,肝酶升高,血小板减少), 产后出血及产后
7、血循环衰竭等并发症。2.对胎儿的影响: 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足,胎盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡,14,治疗,治疗目的和原则争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活,采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,15,妊娠期高血压,妊娠期高血压 (1) 休息:取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。 (2)镇静:一般不需用药。必要时可给予安定2.55mg, 每日3次或5mg睡前
8、口服。 (3)密切监护母儿状态:每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 (4)间断吸氧:改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 (5)饮食:应包括充足的蛋白质、热量,补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,16,子痫前期,应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 :同妊娠期高血压 镇静 :安定 解痉 :硫酸镁 降压 :心痛定,复方降压片,硝酸甘油 合理扩容 :低右,白蛋白,血浆 必要时利尿 :速尿,甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 :引产,剖宫产,17,子痫前期,1.休息:同妊娠期高血压2.镇静地西泮(安定):具有较强的镇静
9、、抗惊厥、肌肉松弛作用。通常口服用药，一般剂量为2.55mg，每日3次。也可10mg肌注或静脉缓慢推入（2分钟）。必要时可间隔15分钟后重复给药，抽搐时不能用药，以免发生心跳骤停。冬眠药物:可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生体位性低血压等,对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。其他镇静药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,18,3.解痉: 首选硫酸镁1)作用机制：抑制运动神径末稍,释放乙酰胆碱,阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。 镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张,痉挛解除,血压下降。Mg+使平
10、滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;Mg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。,19,2)用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐。3)用药方案 硫酸镁可采用肌肉注射或静脉给药。通常静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加10%葡萄糖液20ml静脉缓慢推注（510分钟），继而25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，注意控制滴速，以每小时12g为宜，最快不得超过2g。肌内注射，25%硫酸镁20ml加2%利多卡因液2ml，臀肌深部注射，每日12次；每日硫酸镁用药总量为2530g。,20,
11、4)毒性反应 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒浓度 3mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。,21,5)硫酸镁注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次,尿量每小时不少于25ml,600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射肾脏是镁离子的唯一排泄途径，肾功不全时应减量或停用;有条件时监测血镁浓度;产后24小时停药。,22,4.降压:目的:延长孕周或改变围生期结局。适用于血压
12、160/110 mmHg,或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则:对胎儿无毒副作用,不影响心每搏输出量、肾血浆流量,子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低为宜。 常用的药物有：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、硝普钠等。,23,5.扩容 (一般不主张使用) 仅用于严重的低蛋白血症、贫血病人 用药:人血白蛋白、血浆或全血等。6.利尿剂 仅用于全身水肿,急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿的孕妇，以防血液更浓缩、电解质紊乱。 用药:速尿,甘露醇等,24,子痫的处理,子痫的处理原则:控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控
13、制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,25,终止妊娠的指征,子痫前期孕妇经积极治疗24-48h无明显好转者子痫前期孕妇孕周超过34周子痫前期孕妇孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者子痫前期孕妇孕龄不足34周,但胎盘功能减退,胎儿未成熟者,用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时的孕妇,26,终止妊娠的方式,引产 适用于病情控制后,宫颈条件成熟者、即宫颈柔软且宫颈管已消失时，行人工破膜后催产素引产，或单用缩宫素静脉滴注引产。产程中应加强监测,一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。剖宫产 适用于有产科指征者;宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者;引产失败者;胎盘功能减退或有胎儿宫内窘迫
14、征象者,27,护理诊断及合作性问题,组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关。体液过多 水肿：与各种因素引起水钠潴留有关有受伤的危险（母亲）：与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少至胎儿宫内缺氧有关焦虑：与担心疾病对母儿的影响有关潜在并发症: 胎盘早期剥离,28,护理目标,1.孕妇住院期间，病情得到有效地控制无并发症发生。2.孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。3.母婴顺利度过妊娠期，分娩期、产褥期。,29,护理措施,1.妊娠期高血压疾病的预防 加强孕妇早期健康教育，坚持定期产前检查，指导孕妇合理饮食。孕妇应采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，保持心情愉快。2.
15、轻度子痫前期孕妇的护理 (1)保证休息 轻度子痫前期孕妇可在家休息，注意减轻工作，保证充足的睡眠和休息（大于10小时/日）。在休息和睡眠时以左侧卧位为宜，左侧卧位可以减轻妊娠子宫对腹主动脉，下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供，保持愉快的心情。,30,(2)调整饮食 保证蛋白质、蔬菜摄入，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，全身浮肿应适当限制食盐的摄入。 (3)加强产前保健 增加轻度子痫前期孕妇产前检查次数，加强母儿监测措施，注意病情变化，并督促孕妇每天数胎动，提高孕妇的自我保健意识。3.重度子痫前期孕妇的护理 (1)一般护理 a.卧床休息，保持病室安静，光线暗淡，避免各种刺
16、激。 b.每4小时测一次血压，注意有无头晕、头痛、目眩等自觉症状出现，做好抢救准备，备好抢救物品和药物（开口器、舌钳、压舌板、床档、约束带、地西泮注射液等，吸氧设施、吸痰器）。 c.注意胎动、胎心以及子宫敏感性（肌张力）有无改变，必要时行胎心监护。 d.重度子痫前期孕妇应根据病情需要，适当限制食盐入量，每天记录液体出入量，测尿蛋白。,31,3.子痫患者的护理 (1)严格遵医嘱使用解痉、镇静、降压药。 (2)专人护理，防止受伤；保持呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器及舌钳固定舌头，以防咬伤唇舌或发生舌后坠，病人取去枕平卧位，头偏向一侧，有假牙者须取下。 (3)减少刺激，以免诱发抽搐：单人暗室，保持
17、绝对安静，以避免声、光刺激；一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中。 (4)严密监护：注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记出入量、及早发现胎盘早期剥离、bellp综合症、急性肾衰竭、肺水肿、脑血管意外、脑疝等并发症的发生。 (5)必要时放置床档，或使用约束带约束患者，避免发生坠床。 (6)抽搐时避免强力按压，以防发生骨折。 (7)为终止妊娠做好准备：经药物控制后612小时，考虑终止妊娠并做好母子抢救准备。,32,4.分娩期护理分娩过程中，应注意保持环境安静，密切观察产程，尽量缩短第二产程，监测胎儿胎心、胎动情况，第三产程注意检查胎盘、胎膜是否及时、完整娩出。5.产褥期护理分娩后2
18、448小时仍应注意防止发生产后子痫，尽可能安排安静的休息环境，每4小时监测血压，取得孕妇、家属的理解和合作，限制探视和陪护人员。注意观察子宫收缩的阴道流血量，加强会阴护理，防止感染发生。,33,6.心理护理首先，妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血压疾病的发展。告知孕妇治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗，其次护理人员应为病人及家属提供有关疾病资料，告知病情虽重，只要加强孕期保健，配合治疗、护理，大多数可以安全渡过围生期，最后，护理人员应多关心孕妇，解除孕妇对分娩的恐惧，防止因情绪紧张引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，加重病情。,34,病情观察观察血压变化，尤其是舒
19、张压的变化，以判断病情的变化。定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。每日或隔日测体重。定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。重视自觉症状，随时观察孕妇有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，一旦出现，表示病情进展已进入子痫前期阶段，要及时处理。,35,加强胎儿宫内监护 数胎动，听胎心，可用胎儿监护仪。必要时间断吸氧，给予10%葡萄糖液+维生素C静脉滴注，增强胎儿宫内对缺氧的耐受能力。,36,做好抢救应急准备子痫孕妇应安排单间：暗室布置，避免声光的刺激。护士的治疗等操作尽可能集中进行，以减少对孕妇的刺激。床边备好抢救物品：开口器、拉舌钳、压舌板、氧气、电动吸痰器及急救车。家用床档，以防坠床。
20、有假牙者需取出，防止脱落、吞入。保持病室内空气新鲜，必要时给予吸氧。,37,专人特护，密切观察病情，每两小时测量血压、脉搏和呼吸并记录。留置尿管，记录24小时出入量遵医嘱配合检查，及时、正确地送检血、尿常规及各项特殊检查，及早发现与处理胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。同时观察用药的效果。保持病室内空气新鲜，必要时给予吸氧。,38,抽搐发作时，首选硫酸镁静脉注射或滴注，必要时加用镇静剂，持续给氧，平卧位，头偏向一侧，以防分泌物误吸。两臼齿间放置开口器，拉舌钳夹住舌头并向外牵拉，防止舌后坠堵塞呼吸道。必要时，予气管插管。注意临产的先兆。,39,健康教育加强孕期监护，
21、定期产前检查密切配合治疗。建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工作;加强健康教育,使孕妇掌握孕期卫生的基础知识,自觉产检;指导孕妇合理饮食与休息:进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果,减少动物脂肪及过量盐的摄入,但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情,坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,40,健康出院指导自我监测：每日自测胎动3次，每次1小时，积极配合治疗，观察下肢有无水肿加重，有无自觉头晕、头痛、视物模糊、呕吐等症状，及时和医护人员联系。配合记录24小时出入量，准确留取24小时尿蛋白定量。按时产前检查，按预约时间复查，出现出现不适时及时就诊。出院后仍需坚持自测胎动，注意胎动变化出现，出现腹痛、阴道流血、头痛、头晕等症状时及时就诊。轻度妊高症可在家休息或适当的减轻工作量，每日保证有2小时午休，中度以上者需及时入院治疗。,41,谢谢,42,
