寰枢椎脱位的诊断及治疗课件.ppt

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1、寰枢椎脱位的诊断及治疗,1,定义,分型,临床表现,影像学检查,外科治疗及疗效评价,总结,目录,Contents,2,定义,寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症、内分泌疾病和手术等因素造成寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和（或）颈脊髓压迫的病理改变。寰枢椎解剖位置特殊，脱位后稳定性差，常进行性加重，引起高位颈脊髓压迫，造成延髓-颈髓损害，进而导致四肢瘫痪甚至危及生命。寰枢椎部位手术难度大、风险高，及时准确的诊断及合理的分型对于治疗方案的选择、治疗效果及安全性具有重要意义。,3,分型,枢椎脱位的分类分型方法较多，概括起来主要有以下分型：按病因分型按脱位方式分型按脱

2、位时间分型其他分型,4,按病因分型,外伤性寰枢椎脱位：最为常见，主要原因包括齿状突骨折及寰椎横韧带断裂、寰枢椎其他部位骨折等；先天畸形性寰枢椎脱位：枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等枕颈交界区先天性畸形引起；病理性寰枢椎脱位：寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常结构所引起。,5,按病因分型,外伤性寰枢椎脱位：最为常见，主要原因包括齿状突骨折及寰椎横韧带断裂、寰枢椎其他部位骨折等；,寰椎骨折,6,按病因分型,外伤性寰枢椎脱位：最为常见，主要原因包括齿状突骨折及寰椎横韧带断裂、寰枢椎其他部位骨折等；,枢椎骨折,7,按病

3、因分型,外伤性寰枢椎脱位：最为常见，主要原因包括齿状突骨折及寰椎横韧带断裂、寰枢椎其他部位骨折等；,寰枢椎骨折伴脱位,8,按病因分型,先天畸形性寰枢椎脱位：枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等枕颈交界区先天性畸形引起；,齿状突发育畸形可分为齿突发育不良、齿状突分离（齿突骨）和齿状突缺如三种，其中齿状突缺如较少见。有时易将齿骨与齿突骨折不连混淆。区别在于齿突骨发育较小而光滑，位于寰枢关节间隙的上方；齿突骨折不连有骨折线，发育正常，多数在寰枢关节水平。在近年研究中发现另一种类型的发育障碍，即齿状突短而粗，形如一个完整的齿状突，较正常则明显短小，基底较宽，可称之为“短齿型畸形”。,9

4、,按病因分型,先天畸形性寰枢椎脱位：枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等枕颈交界区先天性畸形引起；,颅底凹陷是指先天性骨质发育不良所致枕骨大孔周围的颅底骨向上方凹陷进颅腔，并使之下方的寰枢椎，特别是齿状突升高甚至进入颅底。这种畸形极少单独存在，常合并枕骨大孔区其他畸形，如寰椎枕骨化、枕骨颈椎化、枕骨大孔狭窄及齿状突发育畸形等。,10,按病因分型,先天畸形性寰枢椎脱位：枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等枕颈交界区先天性畸形引起；,11,按病因分型,病理性寰枢椎脱位：寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常

5、结构所引起。,12,按病因分型,病理性寰枢椎脱位：寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常结构所引起。,13,按病因分型,病理性寰枢椎脱位：寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常结构所引起。,14,按病因分型,病理性寰枢椎脱位：寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常结构所引起。,15,按脱位方式分型,前脱位：最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起；后脱位：相对少见，往往合并齿状突骨折；旋转脱位（即Fielding分型）：型，

6、寰椎一侧侧块向前部分移位，另一侧为轴的侧块无移位，寰齿关系不变，寰齿前间隙（Atlas-dens Interval，ADI）3 mm；型，寰椎一侧侧块向前移位，另一侧为轴的侧块无移位，3 mm ADI5 mm； 型 ，寰椎两侧侧块向前移位， ADI5 mm；型，寰椎向后移位。垂直脱位成角移位,16,按脱位方式分型,前脱位：最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起；表现为寰齿间隙（ADI）增大，相当于四肢长骨的侧方移位。,17,按脱位方式分型,后脱位：相对少见，往往合并齿状突骨折；,18,按脱位方式分型,旋转脱位（即Fielding分型）：型，寰椎一侧侧块向前部分移位，另一侧为轴的侧块无移位，寰齿关系不

7、变，寰齿前间隙（Atlas-dens Interval，ADI）3 mm；型，寰椎一侧侧块向前移位，另一侧为轴的侧块无移位，3 mm ADI5 mm； 型 ，寰椎两侧侧块向前移位， ADI5 mm；型，寰椎向后移位。,19,按脱位方式分型,垂直脱位：在颅底凹陷表现为齿突上移，相当与四肢长骨的短缩移位。在可复性寰枢椎脱位(Reducible AtlantoAxial Dislocation, AAD）可以全麻下大重量颅骨牵引复位。在难复性寰枢椎脱位（ Irreducible AtlantoAxial Dislocation, IAAD）全麻下大重量颅骨牵引不能复位或无明显复位，其原因是前纵韧带、

8、前侧的椎旁肌和寰椎侧块关节囊挛缩，需要松解这些内容。,20,按脱位方式分型,成角移位，在颅底凹陷表现为寰枢椎小关节倾斜、斜坡枢椎角减小、延髓脊髓角减小、鹅颈畸形，相当于四肢长骨的成角移位。鹅颈畸形的复位相当于四肢长骨牵引后的折顶屈曲复位，它是在纠正了齿突上移的基础上才能复位。由于寰枢椎小关节倾斜，成功复位后的小关节表现为前方张开，后方闭合。从这个角度上说，如果有寰枢椎小关节倾斜的情况下，寰枢椎小关节安放cage不能纠正斜坡枢椎角，除非有非常充分的截骨，但目前的技术还很难做到这种完美情况的截骨。在垂直脱位复位后，通过后方钉棒或钉板弯曲到合适曲度，就可以复位这种成角移位。,21,按脱位时间分型,新

9、鲜脱位：一般是指3 周以内获得确诊的脱位；陈旧性脱位：位时间超过3周。,22,其他分型,(1)可复性、不可复性或固定性脱位1 分型相对简单，使用广泛，但对临床治疗指导意义稍差。 1 Greenberg AD. Atlanto-axial dislocations J. Brain, 1968, 91 (4): 655-684.,23,其他分型,(2)可复型、难复型和不可复型寰枢椎脱位1、2 其中可复型寰枢椎脱位是指经过牵引即可复位的寰枢椎脱位，其又可细分为颈椎后伸位可复易复型和牵引后可复型两种类型；难复型是指双向颅骨牵引无法复位、经口前路寰枢椎松解手术后再做牵引可复位的寰枢椎脱位类型；不可复型

10、是指脱位的寰枢椎关节之间有大量骨痂形成，即使进行前路松解，也无法最终通过牵引实现复位的寰枢椎脱位类型。1 尹庆水, 夏虹, 马向阳, 等. 寰枢椎脱位规范化诊治的临床研究J . 中国骨科临床与基础研究杂志, 2012, 4 (3): 165-172.2 尹庆水, 刘景发, 夏虹, 等. 寰枢椎脱位的临床分型、外科治疗和疗效评定J . 中国脊柱脊髓杂志, 2003, 13(1): 38-41.,24,其他分型,(2)可复型-颈椎后伸位可复易复型寰枢椎脱位,A,B,C,D,1A:术前侧位片示寰枢椎旋转脱位1B/C:术前过屈过伸侧位片示过伸位寰枢椎脱位可复位1D:术后侧位片,25,其他分型,(2)可

11、复型-牵引后可复型寰枢椎脱位,2A/2B:术前X 线示寰枢椎旋转脱位2C:牵引后可基本复位；2D2F:术前CT 及实物模型示寰枢椎旋转脱位2G2J:术后X 线片及CT 扫描,26,其他分型,(2)难复型,3A :术前X 线侧位片 3B/C :术前矢状位CT 及三维重建3D:术前MRI 矢状位 3E 术前重建模型 3F:术后X 线侧位片3G:术后矢状位CT3H:术后MRI 矢状位 3I/J:术后X 线过伸过屈侧位片,27,其他分型,(2)不可复型寰枢椎脱位,4A/B :术前过屈过伸位X 线侧位片4C/D:术前 CT 矢状位示寰枢椎脱位及寰枢椎骨融合 4E/F:术后X 线侧位片及CT 矢状位,28

12、,其他分型,(3)TOI 分型1牵引复位型（traction reduction type，T 型）手术复位型（operation reduction，O 型 ）不可复位型（irreducible type，I 型）。1谭明生, 张光铂, 王文军, 等. 寰枢椎脱位的外科分型及其处理对策J . 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(2): 111-115.,29,其他分型,(4)王超等的分型1、2型 寰枢椎脱位在颈椎过伸过屈侧位片上可复位型 颈椎过伸过屈位侧位片不能完全复位，CT 扫描寰枢椎间无骨性融合，全麻后经颅骨牵引可复位型 CT 扫描寰枢椎间无骨性融合，全麻后经颅骨牵引不可复位型 CT

13、扫描寰枢椎间存在骨性融合1Wang S, Wang C, Yan M, et al. Novel surgical classification and treatment strategy for atlantoaxial dislocations J. Spine, 2013, 38(21): E1348-E1356.2Yang SY, Boniello AJ, Poorman CE, et al. A review of the diagnosis and treatment of atlantoaxial dislocations J. Global Spine J, 2014, 4(

14、3): 197-210.,30,诊断,根据影像学检查结果对寰枢椎脱位进行诊断并不困难，目前常用量化指标包括ADI、寰枢椎管储备间隙（space available for the cord，SAC）、寰枢椎不稳定指数（instability index，II）等。但在临床工作中还需对寰枢椎脱位常见的临床表现及影像学检查方法进行深入了解，以免出现漏诊和误诊。,31,临床表现,1.外伤性寰枢椎脱位1、2一般有明确的外伤史，临床症状主要表现包括：枕颈部疼痛；头颈部歪斜及颈部运动受限，特别是头部旋转功能障碍，常需双手托住下颌；出现四肢无力、手持物不稳，行走困难、容易跌倒，大小便无力，四肢肌肉萎缩等颈脊

15、髓损害表现；严重者可出现呼吸功能障碍、高位截瘫甚至危及生命；病程长者可出现进行性四肢肌萎缩。1蔡钦林. 寰枢椎不稳或脱位的诊断与治疗J . 中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11(1): 60-62.2Yang SY, Boniello AJ, Poorman CE, et al. A review of the diagnosis and treatment of atlantoaxial dislocations J. Global Spine J, 2014, 4(3): 197-210.,32,临床表现,2.先天畸形性寰枢椎脱位1-3 无明显诱因或轻微创伤引发缓慢加重四肢无力、行走不稳、

16、四肢麻木等症状，肢体麻木无力可出现在单个肢体或多肢体；长时间反复枕颈部疼痛；缓慢进行性肢体运动感觉障碍和椎体束征，多有下肢肌张力增高、腱反射亢进和病理反射；常合并短颈畸形、后发际低、头颈部活动受限、斜颈等体征，若合并arnold-chiari 畸形，则可出现共济失调等小脑损害症状。1蔡钦林. 寰枢椎不稳或脱位的诊断与治疗J . 中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11(1): 60-62.2Yang SY, Boniello AJ, Poorman CE, et al. A review of the diagnosis and treatment of atlantoaxial dislocat

17、ions J. Global Spine J, 2014, 4(3): 197-210.3Behari S, Bhargava V, Nayak S, et al. Congenital reducible atlantoaxial dislocation: classification and surgical con- siderations J. Acta Neurochir, 2002, 144(11): 1165-1177.,33,临床表现,3.病理性寰枢椎脱位1 寰枢椎结核破坏寰椎侧块后常引起寰枢椎失稳和脱位。当一侧寰椎侧块因结核杆菌破坏而塌陷时，寰枢椎可发生旋转脱位，主要表现为颈

18、椎疼痛、斜颈等。大部分因寰枢椎肿瘤导致的寰枢椎失稳或脱位患者常出现枕部神经痛、颈神经根痛、枕颈部神经痛等，颈部活动时疼痛加剧，常表现为夜间痛和持续性、进行性疼痛，可伴有斜颈及强迫体位；脊柱不稳和脊髓受压时还可引起受累节段的神经支配区疼痛；当椎体塌陷时，还会因脊柱肌肉组织麻痹导致脊柱畸形和疼痛加剧。由于颅颈交界区脊柱椎管缓冲空间大，绝大多数患者不会出现中枢神经功能障碍， 仅个别髓外肿瘤患者会因脊髓和延髓压迫而出现麻痹、屈伸障碍、膝反射亢进等。当肿瘤扩展至枕骨大孔时可累及齿状突，出现上、下运动神经元联合损伤症状，包括因斜方肌肌力减弱而出现的斜颈、听力丧失、眩晕、吞咽困难、构音障碍等。1杨建东, 倪

19、斌, 范静平. 齿突基底部结核致齿突病理性骨折及寰枢椎脱位J . 中国矫形外科杂志, 2003, 11(9): 637-639.,34,临床表现,4.自发性寰枢椎脱位1 多见于小儿，常继发于咽喉部感染，表现为持续性颈部疼痛、头部歪斜及活动受限，早期经牵引可复位，但易反复。1段光明, 周定标. 自发性寰枢椎脱位病因和发生机制的研究现状J . 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12(6): 282-284.,35,检查方法,X 线片检查1 颈椎张口位X线片颈椎侧位X线片颈椎过伸过屈侧位X线片1Yang JC, Ma XY, Xia H, et al. Clinical application

20、of computer-aided design-rapid prototyping in C1-C2 operation techniques for complex atlantoaxial instability J. J Spinal Disord Tech, 2014, 27(4): E143-E150.,36,检查方法-X 线片检查,1.颈椎张口位：观察齿状突的形态及其与寰椎侧块的关系，以及是否存在寰枢椎骨折、侧方移位及旋转移位。2.颈椎侧位：主要观察寰枢椎是否存在骨折、是否有前后脱位以及寰枢椎的前后位置关系。主要测量指标包括：ADI，即寰椎前结节后缘与齿状突前的间隙，正常成人 A

21、DI3 mm，过屈过伸时无变化；小儿4 mm，过屈过伸时差值1 mm，若 ADI 超过 5 mm 则考虑为寰枢椎脱位。 SAC，即枢椎齿状突后缘与寰枢椎后弓前缘之间的距离，18 mm 以上者不产生脊髓受压症状，14 17 mm 者有脊髓受压的可能，13 mm 以下可出现脊髓受压症状。3.颈椎过伸过屈侧位：观察颈椎过伸过屈运动过程中寰枢椎位置变化情况，明确是否存在寰枢椎脱位，以及脱位是否可复位，为手术方式的选择提供依据；测量寰枢椎 II，II =（A B）/A 100%，其中颈椎过伸侧位测量枢椎椎体后缘至寰椎后弓前缘的距离为最大径A，过屈侧位测量上述距离为最小径B，II30%有脊髓压迫症状， 4

22、0%时有手术指征。,37,检查方法-X 线片检查,1.颈椎张口位：观察齿状突的形态及其与寰椎侧块的关系，以及是否存在寰枢椎骨折、侧方移位及旋转移位。,38,检查方法-X 线片检查,2.颈椎侧位：主要观察寰枢椎是否存在骨折、是否有前后脱位以及寰枢椎的前后位置关系。主要测量指标包括：ADI，即寰椎前结节后缘与齿状突前的间隙，正常成人 ADI3 mm，过屈过伸时无变化；小儿4 mm，过屈过伸时差值1 mm，若 ADI 超过 5 mm 则考虑为寰枢椎脱位。 SAC，即枢椎齿状突后缘与寰枢椎后弓前缘之间的距离，18 mm 以上者不产生脊髓受压症状，14 17 mm 者有脊髓受压的可能，13 mm 以下可

23、出现脊髓受压症状。,39,检查方法-X 线片检查,3.颈椎过伸过屈侧位：观察颈椎过伸过屈运动过程中寰枢椎位置变化情况，明确是否存在寰枢椎脱位，以及脱位是否可复位，为手术方式的选择提供依据；测量寰枢椎 II，II =（A B）/A 100%，其中颈椎过伸侧位测量枢椎椎体后缘至寰椎后弓前缘的距离为最大径A，过屈侧位测量上述距离为最小径B，II30%有脊髓压迫症状， 40%时有手术指征。,40,检查方法,CT扫描及三维重建1、2观察寰枢椎结构位置关系，评估是否存在病理性病变、骨折、先天性骨组织解剖结构异常，了解寰枢椎脱位方式和程度及脊髓受压情况等，还可结合现代快速成型技术进行体外模拟手术。1Yang

24、 JC, Ma XY, Xia H, et al. Clinical application of computer-aided design-rapid prototyping in C1-C2 operation techniques for complex atlantoaxial instability J. J Spinal Disord Tech, 2014, 27(4): E143-E150.2王建华, 尹庆水, 夏虹, 等. 数字骨科技术在寰枢椎个体化置钉手术中的应用J . 脊柱外科杂志, 2011, 9(3): 165-168.,41,检查方法,MRI 扫描1-3 清晰观察寰

25、枢椎区域是否存在病理性变化，明确颈脊髓受压形态、位置、程度、范围及脊髓信号异常与否；测量脊髓受压指数以判断脊髓受压情况；判断术后脊髓压迫解除的情况。其中脊髓受压指数 =（拟正常颈髓矢径最窄段颈髓矢径）拟正常颈髓矢径，而拟正常颈髓矢径 =（受压上端正常矢径 + 受压下端正常矢径）/2。1Yang JC, Ma XY, Xia H, et al. Clinical application of computer-aided design-rapid prototyping in C1-C2 operation techniques for complex atlantoaxial instabil

26、ity J. J Spinal Disord Tech, 2014, 27(4): E143-E150.2王建华, 尹庆水, 夏虹, 等. 数字骨科技术在寰枢椎个体化置钉手术中的应用J . 脊柱外科杂志, 2011, 9(3): 165-168.3尹庆水, 麦小红, 夏虹, 等. 上段颈髓减压效果MR 评估标准的探讨J . 中华创伤骨科杂志, 2006, 8(9): 833-837.,42,寰枢椎脱位的治疗,寰枢椎脱位的现代治疗观点是尽量解剖复位、坚强内固定和植骨融合，手术方法包括：前路复位固定融合后路复位固定融合前路松解后路固定融合,43,寰枢椎脱位的治疗,前路手术经口咽前路减压技术前路经寰

27、枢关节突螺钉固定术经口咽前路复位钢板固定技术.后路手术后路钢丝固定技术寰枢椎经关节螺钉固定术后路椎弓根（侧块）钉棒/板内固定术.前后路联合手术,44,寰枢椎脱位的治疗-前路手术,1. 经口咽前路减压技术传统经口齿状突磨除术，即“前减压”手术的目的在于解除局部骨质结构及变性韧带、纤维结构对延髓和高颈段脊髓的压迫。手术可对压迫脊髓甚至延髓的齿状突直接切除减压，但此类手术是在一个污染的环境下完成的；术中鼻窦、内耳道的分泌物会迁移至术区， 手术风险较大；术后可能出现构音障碍，严重者需气管切开。同时，由于寰椎前弓或寰椎与枢椎间的固定轴被磨除，关节稳定性变差；对于脱位严重的患者而言，椎管内空间相当狭小，若

28、前路手术切除较大的致压物，尤其是在游离齿状突时，内侧韧带与硬膜相连可能造成脑脊液漏，甚至有脊髓损伤的风险。,45,寰枢椎脱位的治疗-前路手术,2. 前路经寰枢关节突螺钉固定术前路经寰枢关节螺钉内固定术中可直接观察寰枢椎的旋转与移位，螺钉由内向外的走行避免了穿入椎管、损伤脊髓的风险；前路减压与重建一次性完成，可减少手术次数，避免术中翻身造成脊髓损伤的可能1；但需准确掌握螺钉进针点和进针角度，同时要求置钉前复位良好，如复位不佳则置钉困难。1Grosse A, Bohly J, Taglang G, et al. Screw fixation of fractures of the odontoid

29、 process J. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1991, 77(6): 425-431.,46,寰枢椎脱位的治疗-前路手术,3. 经口咽前路复位钢板固定技术由于寰枢椎脱位常伴有寰枢椎间瘢痕或骨痂增生，即使予以足够松解，复位也仍有一定困难。尹庆水等1 发明经口寰枢椎复位内固定钢板（TARP）系统，该系统由中央设有开槽的蝶形钢板、固定在枢椎椎体上的临时复位螺钉以及特制的复位钳构成，三者配合使用即可实现寰椎的向上、向后复位。目前该钢板已发展到第三代产品，其螺钉孔配有万向锁定设计，枢椎螺钉可采用逆向椎弓根螺钉技术，从而获得与寰枢椎后路椎弓根钉棒系

30、统大致相同的力学性能2。与传统后路手术相比，TARP 技术具有 “一个切口、一个体位、一次性完成手术”的治疗优势，对于难复型寰枢椎脱位疗效显著）。1Yin QS, Ai F, Zhang K, et al. Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxial reduction plate fixation and fusion: report of 5 cases and review of the literature J. Spine, 2005,

31、 30(13): E375-E381.2Fielding JW, Hawkins RJ, Hensinger RN, et al. Atlantoaxial rotary deformities J. Orthop Clin North Am, 1978, 9(4): 955-967.,47,寰枢椎脱位的治疗-后路手术,1. 后路钢丝固定技术主要包括Gallie 固定融合术和Brooks 固定术1-3。Gallie 固定融合术可提供良好的屈伸稳定性，但旋转稳定性非常有限，且术中要求钢丝通过椎板下，操作过程中有损伤硬膜囊或脊髓的可能，寰枢椎后部结构骨折、需行寰枢椎后路减压以及存在明显骨质疏松的患

32、者不能使用该方法。1李旱雨, 王春. 寰枢椎不稳后路手术治疗进展J . 医学综述, 2010, 16(6): 899-901.2尹庆水, 刘景发, 夏虹, 等. Magerl 和 Brooks 联合内固定术治疗寰枢椎不稳J . 中华创伤杂志, 2003, 19(7): 407-409.3Brooks AL, Jenkins EB. Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method J. J Bone Joint Surg Am, 1978, 60(3): 279-284.,48,寰枢椎脱位的治疗-后路手术,1. 后路钢丝固定技术

33、主要包括Gallie 固定融合术和Brooks 固定术1-3。Brooks 固定术是将两块独立的自体髂骨植骨块置于寰枢椎之间，较之Gallie 固定术能提供更好的旋转稳定性，屈伸稳定性相当，其不足之处在于钢缆需要从两侧通过寰枢椎椎板下，增加了损伤硬膜囊或脊髓的可能性。目前上述两种钢丝固定术已很少单独使用，通常是与其他方法联合运用。1李旱雨, 王春. 寰枢椎不稳后路手术治疗进展J . 医学综述, 2010, 16(6): 899-901.2尹庆水, 刘景发, 夏虹, 等. Magerl 和 Brooks 联合内固定术治疗寰枢椎不稳J . 中华创伤杂志, 2003, 19(7): 407-409.

34、3Brooks AL, Jenkins EB. Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method J. J Bone Joint Surg Am, 1978, 60(3): 279-284.,49,寰枢椎脱位的治疗-后路手术,1. 后路钢丝固定技术-Brooks 固定术,50,寰枢椎脱位的治疗-后路手术,1. 后路钢丝固定技术-MagerlBrooks 固定术,51,寰枢椎脱位的治疗-后路手术,2. 寰枢椎经关节螺钉固定术1Magerl 和Seeman描述经关节螺钉固定治疗齿状突骨折的方法。后来各国学者不仅用该技术治疗创伤性寰枢

35、椎脱位，而且还用来处理包括炎症、感染、肿瘤、先天畸形及手术造成的寰枢椎脱位。该技术的缺点是学习曲线陡峭，且存在置钉错误导致椎动脉损伤等严重并发症的风险。,1Magerl F, Seeman PS. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation / Kehr P, Weidner A. Cervical Spine M. New York: Spinger Verlag, 1985: 322- 327.,52,寰枢椎脱位的治疗-后路手术,3. 后路椎弓根（侧块）钉棒/板内固定术1994

36、 年，Goel 和Laheri1首次提出后路寰椎侧块螺钉技术，寰椎侧块螺钉经寰椎后弓下缘与寰椎侧块后缘的移行处直接沿寰椎侧块矢状轴置入，主要优势是内固定之前不要求寰枢椎复合体解剖对位，可用于椎动脉解剖变异病例，较经寰枢椎关节突螺钉固定也更加稳定2。近年来，寰枢椎椎弓根钉棒系统在临床获得广泛应用，其具有进钉角度小、可直视下进行、操作易于Magerl 螺钉技术等优点。由于进钉点位于后弓后缘表面，可采用枢椎侧块作为定位标志，因此无须显露寰椎后弓下方、枢椎峡部上方及寰枢侧块关节后方静脉丛，因而使寰枢椎侧块关节后方神经血管丛得以保留，避免了对枢椎神经根和静脉丛的分离和损伤；其钉道长度也较后路寰椎侧块螺钉

37、技术的钉道长，螺钉与骨接触界面较后者大，具有可靠的三维稳定性，固定更加牢靠。1Goel A, Laheri V. Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation J. Acta Neurochir, 1994, 129(1-2): 4753.2Goel A, Desai KI, Muzumdar DP. Atlantoaxial fixation usingplate and screw method: a report of 160 treated patients J. Neurosurgery, 2002, 51(6): 13

38、511357.,53,治疗效果的评价,Symon和Lavender临床标准；JOA17分法脊髓功能评定标准；脊髓受压和减压情况影像学评定标准。,54,治疗效果的评价,Symon和Lavender临床标准；轻型：仅有轻度异常，尚能从事正常学习和工作；中型：功能障碍较明显，仅能参加部分工作；重型：不能工作，尚可在室内走动；特重型：不能自行起床，站立或行走。,55,治疗效果的评价,JOA17分法脊髓功能评定标准；按肢体运动分，感觉分，膀胱功能分进行术前后评分，并计算出术后脊髓功能改善率。,56,治疗效果的评价,脊髓受压和减压情况影像学评定标准：测量术前后受压段脊髓MR矢状径，计算出脊髓受压指数和脊髓

39、减压改善率。,57,小结,1.病因分类与判断预后弄清脱位的病因和脱位机制，再参考病史长短，估计其复位可能性和预后效果。先天性畸形难复位，脊髓功能恢复较差；外伤性较先天畸形易复位，脊髓功能恢复较好；陈旧性时间愈长越难复位，越难恢复；自发性早期易复位，陈旧性则难复位。,58,小结,2.临床分型与治疗方法选择建立临床动态分型的意义在于在治疗过程中逐渐弄清脱位的病理机制和病变程度，根据其复位的可能性和难易程度分别采取不同的策略和方法，使治疗方法与临床诊断相适应，达理想的治疗效果。,59,小结,3.治疗的关键是减压和稳定根据MR酌定前方、后方或前后方减压：前方减压：经口咽入路直接切除寰椎前弓，枢椎齿突和

40、枢椎椎体后上部；后方减压：后路切除寰椎后弓，枕大孔扩大，疤痕松解。根据寰枢椎复位情况酌定固定方式：能复位者行寰枢椎固定融合；不能复位者行枕颈固定融合。,60,小结,4.治疗方法选择的一般原则总原则仍然是减压复位和稳定。对易复型和缓复型寰枢椎脱位，不须先行前路松解术；对难复性寰枢椎脱位，须先行前路松解术，然后再酌情采取后路减压内固定方式；对不可复性寰枢椎脱位，则宜先后路减压枕颈内固定，再行前路减压术；对极不稳的寰枢椎脱位须前后减压者，宜先行固定，再行减压。,61,小结,5.临床疗效影像学评定标准的意义在Symon和Lavender临床标准和JOA17分法脊髓功能评定标准的基础上，拟定影像学评价标

41、准来客观评价脊髓受压情况和术后减压改善情况，在MR上测量计算出受压指数和减压改善率，做到量化观察，客观反映，是上述两种临床评定标准的补充。脊髓受压指数旨在客观判断脊髓受压程度，为选择治疗方法提供依据；脊髓减压改善率旨在客观评定手术后脊髓减压效果。,62,小结,6.实际测量时要注意几个问题术前术后尽量采用同一家医院做的MR扫描影像。术前术后宜采用同一比例尺进行扫描成像。术前术后宜测量同一部位和同一切面。尽量采用轴位相和T2相测量，以排除窗宽、窗位对信号显示测量的影响。尽量选用与MR相容的内固定器材，例如钛合金。,63,总结,1.寰枢椎脱位手术治疗效果显著；2.寰枢椎前后路手术有一定难度和风险，但只要精心操作和积极预防并发症是有效和安全的。,64,谢谢聆听,65,