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1、小儿急性喉炎,小儿急性喉炎（acute laryngitis in children）,学习目标,掌握急性喉炎的临床表现、诊断、辅助检查及治疗原则。熟悉急性喉炎的发病机制，喉梗阻的分度。了解小儿候腔的解剖特点。,概述,定义：喉部黏膜的急性弥漫炎症,冬春季发病 常继发于上呼吸道感染,好发生6个月3岁婴幼儿,易发生喉阻塞，引起呼吸困难,病因,副流感病毒、流感病毒、和腺病毒,金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌,麻疹、百日咳、和流感,由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血而出现喉梗阻,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design
2、, 10 years experience,1、小儿喉腔较小，喉粘膜松弛,易致声门阻塞2、喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松3、喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富4、咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出5、抵抗力及免疫力低6、神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛7、喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更加狭小,临床表现,起病急，白天症状轻，夜间加剧可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶吸气性喉鸣、三凹征吸气性呼吸困难严重时出现发绀、烦躁不安，面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带不同程度上的充血、水肿。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。,检查,间接喉镜检查可见喉粘膜弥漫性充血，尤其是声带充血，声带
3、由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下充血，声带因肿胀而变厚，但两侧声带运动正常。,喉梗阻分度,度喉梗阻,患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊呼吸音清晰，心率正常，三凹征可不明显。,度喉梗阻,安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，听不清罗音，心音无改变，心率较快，可达120140次/分；,喉梗阻分度,度喉梗阻,度喉梗阻,经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，由烦躁不安转为半昏迷或昏迷，由于无力呼吸，表现呼吸浅快，暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱，心
4、律不齐或快或慢。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。贻误诊断可致死亡。,除度喉梗阻症状外，患儿因缺氧还出现阵发性烦躁不安，口周和手指发绀或苍白、双眼圆睁、惊恐万分、头面出汗。听诊两肺呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率达140-160次/分，三凹征明显，血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。,鉴别诊断,气管支气管异物： （1）多有异物吸入史（2）有剧烈呛咳、呼吸困难等症状。（3）肺部听诊、X线检查及支气管镜检查。,喉白喉： （1）有急性喉炎临床表现（2）咽部或喉部检查见灰白色伪膜（3）伪膜涂片和培养找白喉杆菌。,喉痉挛 （1）无声嘶和“空、空”样咳嗽（2）喉痉挛发作时间短，一旦喉痉挛解除，病儿即恢
5、复正常,鉴别诊断,鉴别诊断,治 疗原则,保持呼吸道通畅,控制感染,糖皮质激素,对症治疗 、气管切开,治疗,1一般治疗 防止缺氧加重，缺氧者给予吸氧。 2控制感染 病毒感染者可给予利巴韦林等抗病毒。如考虑为细菌感染，及时给予抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等。 3糖皮质激素 有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿、缓解喉梗阻。病情轻者可口服泼尼松， 度以上喉梗阻患儿应给予静脉滴注地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙。吸入性糖皮质激素，如布地奈德悬液雾化吸入可促进黏膜水肿消退。 4对症治疗 烦躁不安 者要及时镇静；痰多者可选祛痰剂；不宜使用氯丙嗪和吗啡。 5气管切开 经上述处理仍
6、有严重缺氧征象或有度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。,维持正常体温，促进舒适,2,3,1,补充足够的 水分和营养，喂饭喝水时避免患儿呛咳,密切观察体温变化，体温超过38.5时给予物理降温,保持患儿安静，尽可能将所需要的检查及治疗集中进行，以不打扰患儿的休息。一般情况下不用镇静药，若患儿过于烦躁不安，遵医嘱给予镇静药，以达到镇静和减轻喉头水肿的 作用。避免使用氯丙嗪，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。,严密观察病情,小儿喉腔狭小、声门下区黏膜下组织松弛、黏膜淋巴管丰富、喉软骨弱、咳嗽功能差,不易排出分泌物,发炎后易导致喉痉挛和喉阻塞,若不及时发现与诊治可危及生命;首先应进行初步了解评估,同时记录
7、生命体征。备好氧气、吸痰器、气管插管物品、气管切开包及多参数心电监护仪、雾化吸入器等;由于小儿的气管软而细,易受挤压而加重呼吸困难。观察患儿有无鼻翼扇动,呼吸困难,发绀及吸气性喉鸣。密切观察患儿的面色、唇色、肤色、意识状态、呼吸频率与节律。当患儿出现缺氧加重、鼻翼煽动、口鼻周围发绀或苍白、指趾端发绀、血氧饱和度下降、出汗、心动过速、 烦躁不安、甚至抽搐时, 迅速实施气管切开及其他解 除喉梗阻的紧急措施。,健康教育,1、平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力。,2、注意气候变化，及时增减衣服，避免风寒受热。,4、生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着凉。在睡眠时，避免吹对
8、流风。,6、适当多吃梨、生萝卜、话梅等水果、干果，以增强咽喉的保养作用。,3、在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。,5、保持口腔卫生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱口的习惯。,健康教育,7、禁用吗啡及阿托品类药物，以免抑制呼吸和使呼吸道粘膜干燥。 8、对于儿童患者，家长应注意小儿的防寒保暖，让小儿多到户外活动，以增强体制，提高抗病能力。体质弱的儿童，可服些营养滋补品，以补正气，增强抵抗力。还要教育孩子养成早睡早起的良好卫生习惯，避免与流感患者接触。住处要经常开通窗门，保持室内空气新鲜。发现孩子有流感等上呼吸道炎症要及时诊治，对出现有急性喉炎症状的患儿，更应及时就诊治疗，随时观察病情变化，以防不
9、测。,毛细支气管炎,肺部解剖,毛细支气管炎,毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为26月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿哕音为主要临床表现；感染累及直径75300m的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染。6月龄和高危婴儿有较高的病死率。,概念,毛细支气管炎,【病原学】,毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒
10、引起，其中呼吸合胞病毒（RSV)仍是公认的最常见的病原体占50以上。RSV也是最易引起重症的病原体，并可引起暴发流行，危害极大。RSV是RNA病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。每隔数年还会出现1次由RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生物学可将RSV分为A、B两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒(parainfluenza virus type，PIV，以PIV3最常见)、腺病毒(Adenovirus，Ad)、流感病毒(influenzavirus，甲型和乙型)。随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒(enterovirus)、鼻
11、病毒(rhinovirus)、人偏肺病毒(human metapneumovirus，hMPV)、2005年新发现的博卡病毒(human Boca virus，HBoV)等感染也与毛细支气管炎有关。除病毒外，肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae，MP)、肺炎衣原体(chlamydiapneumonia，CP)感染也可引起毛细支气管炎。,毛细支气管炎,【临床表现】一、症状毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(39高热不常见)，12 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，34 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，57 d时达到疾病高峰。其
12、他常见症 状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降， 3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。,毛细支气管炎,二、体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿哕音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现。,毛细支气管炎,病情严重程度分级见表,毛细支气管炎,【发生严重毛细支气管炎的危险因素】 发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中-重度毛细支气管炎)的危险因素包括：早产(孕周 37周)、低出生体重、年龄小于12周龄、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神 经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合 征等患儿。,【辅助
13、检查】,一、经皮血氧饱和度监测 建议在疾病早期(最初72 h内)或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。二、鼻咽抽吸物病原学检测 毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测 (免疫荧光法、ELISA和金标法)、PCR、RT-PCR等方法。RSV、流感病毒A和B、 腺病毒等病原谱的检测有助于预防隔 离，并避免不必要的进一步检查。（1.PCR 聚合酶链式反应 2. RT-PCR 反转录.聚合酶链式反应3.RSV 劳氏肉瘤病毒 4.ELISA 酶联免疫吸附试验）,【辅助检查】,三、胸部X线检查 毛细支气管炎x线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。四、患儿如果出
14、现下列情况，需要做进一步检查 1有脱水征象时需要检测血清电解质； 2当体温385，或有感染中毒 症状时需做血培养； 3重症、尤其是具有机械通气指征时 需及时进行动脉血气分析。,治疗,毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。1细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。2保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88，或清醒时血氧饱和度持续低于90者有或清醒时血氧饱和度持续低于90者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位
15、，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要 更积极用氧。3保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于60次min，且呼吸道分 泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管 营养摄入，必要时予以静脉营养。,治疗,4药物治疗： (I)支气管舒张剂：B2受体激动 剂：可以试验性雾化吸入B2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。 (2)糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素治疗。 (3)3高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的
16、研究并未完全明确3高渗盐水雾化吸人治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用3高渗盐水雾化吸人时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。 (4)抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。 (5)利巴韦林：不推荐常规使用。 (6)胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。,预防,1加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养。2RSV F蛋白单克隆抗体帕利珠单克隆抗体 (palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从RSV感染高发季节1 1月开始，每公斤体重15mg肌注，连续5个月，能降低RSV感染住院率3978。,预后,绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症。住院患儿中37需要机械通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于6月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有3450毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。,
