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1、,小儿肠套叠护理查房,目 录,定 义,肠套叠（ Intussusception ）： 是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。,分 类,急性肠套叠： 急性肠套叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占60%65%，以410个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病率逐年减少，5岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为2.3：1。且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与上呼吸道感染及淋巴病毒感染有
2、关，夏冬次之，秋季较少见。慢性肠套叠： 一般多发于年长儿及成人，且慢性肠套叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，因为发生率占小儿肠套叠的0.8%。,病因：,1,2,3,4,肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）;,病理因素:如息肉、肿瘤、美克尔憩室等;,与肠功能失调蠕动异常有关:如食物性质的改变、环境气温变化、肠道炎症致腹泻、便秘;,其他：服用药物、上呼吸道感染、肠胃过敏与结肠蠕动力增加遗传因素都可能与之有关,90%的肠套叠找不到明显的发病原因(医学上的“特发性”)，一般认为肠套叠发生原因:,病 理,肠套叠的方向： 一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，极少数可逆行。,分 型,临
3、床表现,婴儿肠套叠（多为原发性）,阵发性腹痛,呕 吐,腹部包块,果浆样血便,肛门指检,全身状况,临床表现,儿童肠套叠,与前上相比症状不典型，多表现为不全肠梗阻，起病缓慢。,阵发性腹痛,阵发性哭闹不安，每次发作约分钟，以后安静入睡，或玩耍如常，约数十分钟后又突然发作，其症状如前,呕 吐,起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是肠梗阻严重的表现。,果浆样血便,多于病后小时出现，是本病特征之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可作直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血
4、循环障碍，致使粘膜渗血与肠粘液混合在一起的结果,腹部包块,是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物,诊断治疗,X线,B超,肠梗阻征象空肠与回肠气体充盈后，其X线的图像各有特点：空肠黏膜皱襞对系膜缘呈鱼骨状平行排列，其间隙规则犹如弹簧状；回肠黏膜皱襞消失，肠管的轮廓光滑；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。,显示肠套叠包块肠套叠可见同心圆肠腔声像，圆心强回声，纵面可见
5、多层管壁结构。利用B型超声诊断肠梗阻待进一步研究提高。,诊断治疗,1. 非手术治疗 发病24小时之内，全身情况良好，无腹胀，腹壁柔软者最佳适应证；发病24-48小时，全身情况良好，腹胀较轻，无高热、中毒症状者相对适应证。 禁忌证：病程48小时以上，伴高热、脱水等中毒症状者；腹胀明显，有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者；套叠部位已达结肠远端或直肠者；空气灌肠加压，套叠阴影不变，不移动，套叠肿块不缩小者。,非手术治疗-水压灌肠,肠套叠灌肠未复位的表现：,如患儿仍然烦躁不安,阵发性哭闹,腹部包块存在,应怀疑肠套叠是否还未复位或又重新发生套叠,立即通知医师作进一步处理。,如果灌肠后出现呼吸困难、心跳加速、面
6、色苍白、腹胀明显、腹肌紧张等，可能为肠穿孔，应迅速通知医生，配合医生行紧急手术。,手术治疗 非手术治疗失败者，以及已出现腹膜炎、肠坏死的晚期病例。 手术方法：单纯手法复位、肠切除吻合术、腹腔引流术等。,病例分享,水压灌肠-主要的护理诊断,疼痛：与肠系膜牵拉和肠管强烈收缩有关潜在并发症:肠穿孔、腹膜炎、再次肠套有体液不足的危险：与呕吐、拒食、体液丧失有关有受伤的危险 （误吸 、坠床、窒息）知识缺乏：与患儿家长缺乏有关疾病护理的相关知识有关 与患儿家长进行沟通，耐心介绍疾病有关知识就手术前后配合知识，让家长能以稳定的情绪接受治疗护理过程。有照顾者角色紧张的危险,疼痛,护理中应密切观察疼痛的性质部位
7、，及时报告医生，进行处理，予以舒适安静的环境以利于休息，指导患者家属分散患儿注意力，缓解其疼痛；遵医嘱予口服碳末，密切观察大便情况。6-8h未排碳末或小儿哭闹不安应及时报告医生，遵医嘱进行处理，谨防再次套叠 。指导、协助家属做好各项清洁工作，及时更换尿布，衣物在操作过程中注意“四轻”原则必要时遵医嘱给予解痉镇痛药,潜在并发症,有效的胃肠减压可降低腹腔压力，减轻腹胀，防止吻合口漏，以减少毒素吸收，减轻中毒症状，观察患者胃管引流液的颜色、性状、量，若引流液出现鲜红色，应及时报告医生，准医嘱用药认真聆听家属的主诉，观察腹部有无出现腹胀、腹痛、呕吐、切口情况患儿有无哭闹不安、发热肠穿孔少见但致命，空气
8、充盈到腹腔和肠间隙立位有膈下游离气体，患儿表现为精神状态不佳，面色苍白发绀呼吸困难，应立即报告医生，必要时行腹腔穿刺排气,体液不足的危险,患儿术前应给予补液治疗，补充血容量，防止梗阻引起的肠管扩张，肠壁缺血，肠粘膜渗透性增强，大量水分和电解质渗入肠腔，造成血液浓缩，水分丢失，电解质紊乱复位成功6小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。,常用液体：ORS,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),NaCl 2.6 gKCl 1.5 g枸橼酸钠 2.9 g葡萄糖 1
9、3.5 g加水至 1000 ml,WHO推荐改良ORS(低渗透压）,有受伤的危险,患儿完全清醒后送回病房，应去枕平卧6h，头偏向一侧；主动向手术医师、麻醉医师了解术中病情变化，如采用气管插管麻醉，床边须备吸痰器，防止呕吐物误吸引起窒息。拉好床栏，给患儿穿合适的衣服加强护理巡视,手术治疗-主要的护理诊断,疼痛： 与手术切口，胃管牵拉有关。发热：与炎症吸收有关潜在并发症：感染，出血，吻合口瘘。营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、水，胃肠减压有关。有引流失效的危险：与引流管扭曲，受压，堵塞有关。恐惧 ：有受伤的危险 （误吸 、坠床、窒息）知识缺乏：与患儿家属缺乏有关术后康复及疾病防治知识有关。,疼
10、痛,心电监护仪动态监测生命体征变化。术后常规吸氧，氧流量为12L/min，保持输氧管道通畅。护理中应密切观察疼痛的性质部位，及时报告医生，进行处理，予以舒适安静的环境以利于休息，指导患者家属分散患儿注意力，缓解其疼痛；指导、协助家属做好各项清洁工作，及时更换尿布，衣物在操作过程中注意“四轻”原则加强管道固定，防牵拉引起不适。必要时遵医嘱给予解痉镇痛药术后定时扩肛或作肛管排气，缓解腹痛、腹胀症状,发热,密切观察患儿生命体征，颜面部情况，有无出现畏冷、寒战、出汗等表现，密切监测体温。护理中应保持适当温度湿度，减少探视; ，在可进食下，协助患者家属勤喂水，必要时予以补液治疗；常规应用抗生素治疗3-5
11、天，必要时准医嘱给予糖皮质激素类的药物，体温高于 38.5 时可行物理降温，超过39.0 ，准医嘱给予布洛芬等药物降温；注意手卫生，避免交叉感染若高热持续不退，应复查血常规，并且注意其腹痛情况做好基础护理，如口腔护理:由于胃肠减压管对咽部长期摩擦和刺激会导致咽喉部的炎症和溃疡，患儿又不能进食水，容易感到口干、渴，应做好口腔护理。每日用生理盐水进行口腔护理2次。,潜在并发症,遵医嘱使用抗生素类药物保持伤口清洁干燥，有污染时及时更换敷料，减轻缝线张力并用腹带加压包扎。当发现腹胀及伤口有浅红色液体渗出时，提示有伤口裂开的可能或患儿出现哭闹不安、腹肌紧张、切口有胃肠液溢出，应警惕吻合口瘘，应立即通知医
12、生处理。雾化吸入，沐舒坦30mg+10NS静推，鼓励患儿多翻身，有痰液尽量咳出善宁静推，抑制肠液分泌，缓解腹痛症状,营养失调：,治疗期间，患儿禁食时间比较长，其营养和水分的摄入非常重要。主要由静脉输液来补充水、电解质和营养成分，因此应准确记录出入量，以便准确计算每日输液量，纠正水电及酸碱平衡。1岁以后的儿童生长速度趋于平稳，每日需460kJ(110)/kg,蛋白质每日40g左右，其中以以优质蛋白（动物蛋白质和豆类蛋白质）应占总蛋白的1/2.膳食安排需合理，食物种类多样，注意色、香、味、行，同种食物烹饪时要富于变化，以刺激食欲。指导家属合理喂养。避免频繁进食，夜间进食，过多饮水均会影响儿童的食欲
13、。,有引流失效的危险,正确安装胃管引流装置，予妥善固定，并做好健康宣教密切观察引流管的量、颜色、性状，出现异常及时报告医生，遵医嘱进行处理定时抽吸挤压引流管，保持引流管通畅加强巡视，避免管道脱出告知家属引流事项，获得家属理解及配合,小知识胃管选择：新生儿6-8号婴儿（1岁以前）10-12号幼儿（1-3岁）12-14号儿童（3岁-青春期）14-16号 5岁以下的婴幼儿也可用小儿导尿管代替胃管,小儿胃管插入的长度为眉间至剑突与脐中点的距离,固定鼻胃管： 胶布固定鼻翼两侧。安全别针固定于患儿外衣上。封闭胃管末端。,保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液,定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手
14、术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用35ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。,密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录,观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若 颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给 予相应处
15、理。准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起水电解质紊乱。,胃管的护理,每日用棉棒沾水清洁鼻腔。 更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同 一皮肤部位。 鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。 每日清洁口腔，以棉签清洁口腔；意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。,出院指导,未明确病因之前，不可轻易用止痛药，以免误诊。指导家长合理喂养，注意饮食卫生，进食要定时定
16、量，勿过食生冷、寒凉之品。注意保暖，保护腹部勿受寒冻。 让家长了解疾病的通俗机制，并强调有复发的可能性，如有类似症状，应及时就诊。平时，可以经常按摩宝宝腹部：让宝宝仰卧，家长将手心搓热，置于宝宝腹部，顺时针方向揉摩25分钟，然后掌心对准脐部作腹部振颤按摩1分钟。经常按摩可促进消化，强健宝宝的肠胃功能。门诊随访，不适随诊.出院后2-3天切口换药，术后7-10天后切口拆线，定期复查腹部彩超。,：,饮食,以香油作调味料，每天饮蜜蜂水，还有水果以香蕉代替，再者常做一些饺子，肉馅以香菇或韭菜切碎相拌，加入香油，这样营养丰富，又富含纤维素，应该对排便有所帮助。牛奶里加入鸡蛋搅拌均匀，这样可增加蛋白质的摄入
17、又没有增加总量的摄入。多食含纤维素多的植物性食物，少食动物性食物。食物加工或烹饪要精细些，以利咀嚼。动物类食品更应熟烂后食用，以便于消化吸收。一些不易嚼烂、易形成团块的食物，如糯米、葡萄、香菇、竹笋、黄豆芽，动物筋膜、肌腱等，要尽量少食。要吃易消化的半流质或软食，如稀饭面条等，逐渐康复后给以高热量高蛋白高维生素易消化的少渣饮食，避免高脂肪油腻的食物，以及避免食用产气食物如甜食，豆制品等会引起腹胀。,小知识,小知识,肠造瘘的护理 (1)局部处理：保持肠壁瘘口清洁，防止皮肤炎、腹壁感染等并发症。用氧化锌油保护肠瘘周围皮肤或瘘口周围加凡士林纱条包围卷，以免漏出液流散。也可接一人造肛门袋套在瘘口上，以
18、便接大便。(2)饮食及营养摄入：肠造瘘的患儿应进食营养丰富、易消化和少渣饮食，必要时加服维生素B、C等。又因从瘘口处丢失较多的消化液和食糜，发生体液失衡和营养不足，必要时静脉高价营养。(3)保持瘘口通畅，观察排出液情况：应该常用腊棒扩张远端肠管，防止肠管缩窄。若近端肠管发生脱出须及时还纳，以免水肿嵌顿。,谢谢大家 !,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并
19、提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步
20、骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查
21、房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血
22、压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价
23、,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指
24、导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次
25、查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效
26、等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
