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1、1,Preface,社会发展，寿命提高，人口老龄化WHO：中年：4959岁；较老年：6074岁；老年：7589岁；长寿老年：90岁。普遍：老年：65岁20102020年：60岁者将达到32%；65岁者，25%50%一次以上手术治疗经过。,2,Preface,我国1999年，10%2009年，1.69亿70岁以上，生理变化显著，麻醉影响较大。,3,第一节 老年生理及药理特点,4,一、生理特点,器官功能储备低下机体活力降低易损性增加循环、呼吸和CNS,5,1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹
2、性减退，顺应性下降，容量 相对不足 。,（一）循环系统,6,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退。5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退,循环系统,7,1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3、肺活量（VC）减小，残余气量增加,（二）呼吸系统,8,呼吸系统,4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、
3、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,9,1、脑萎缩：脑平均重量和神经原减少，神 经原减少15%50%；2、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑 氧代谢下降，对抑制性药物更敏感；4、周围神经纤维退化萎缩，神经递质和受 体减少。,（三）神经系统,10,1、身体成分和解剖改变： 肌肉、脂肪、水、骨质松，韧带钙化。2、消化系统和肝脏： 胃肠排空延长；肝功能减退，合成降解慢。3、肾脏：功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾 小球滤过率下降，肾功能减退。维持水、电解 质、酸碱平衡的能力差，肾排泄慢。,（四）其 他,11,其 他,4、内分泌系统： 糖耐量低、肾上腺皮质功能差5、基础代谢和体温调节： 甲状腺功
4、能减退、交感活性下降，体温 调节机制减退，易致高热和低温。,12,二、药 理 特 点,1. 脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物 作用时间延长；2. 血浆蛋白含量减少，药物在血浆内与蛋白结合减少，使血浆内游离型药物浓度增加；3. 肝功能减退，肝药酶水平降低，肝血流减少，药物代谢消除慢，作用时间延长，半衰期明显延长 ；4. 肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。,13,老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,14,药 理 特 点,吸入
5、麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低静脉麻醉药与阿片类药物： 代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗,15,第二节 老年病人的麻醉特点,高龄不是手术和麻醉的禁忌症风险高、并发症、死亡率高,16,一、麻醉前准备及评估,（一）老年人麻醉手术的风险因素年龄相关性疾病：主要因素 心脏病；肾功能不全；糖尿病；痴呆年龄引起的功能减退手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术,17,风险因素,（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危（心源性死亡5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。2、失代
6、偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。,18,中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,19,低危（心源性死亡1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,20,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h） 腹腔手术 电休克治疗大量失液和失
7、血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,21,二、麻醉前病情评估和准备,目的：全面了解身体状况、病情及治疗情况，积极准备，减少风险，提高安全性。关键：正确判断器官系统的功能储备和并存的疾病情况。重点：心血管、呼吸、内分泌系统,22,系 统 评 估,1. 心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓2. 呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能3. 中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病4. 糖尿病：控制血糖5. 骨关节病：肢体活动受限，激素的应用,23,二、Preanesthetic Medication,避免应用麻醉性镇痛药镇静药剂量减少阿托品、东莨菪碱可不用注意合并药物的应用,24,三、麻醉处理及选择,原则：
8、根据病人情况及手术方式，选择对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的麻醉方法。目标：维持麻醉和手术中的生理状态，包括氧供/需平衡；水、电平衡及血流动力学稳定。,25,麻醉选择,（一）局部麻醉短小手术防止局麻药中毒（二）椎管内麻醉严格适应证：高血压、冠心病韧带钙化，穿刺困难特点：起效快、扩散广、作用时间长，可联合腰麻，主要适于下腹部，会阴及下肢手术,26,麻醉选择,（三）全身麻醉适应证：重大手术、合并重大疾病1. 全麻诱导与气道管理诱导给药少、慢、严密观察避免口内、颈椎等的损伤控制插管反应注意体位的安放,27,（三）全身麻醉,2. 麻醉维持不宜太深，充分镇痛，防止术中知晓维持生命体征的生理状态，维护重
9、要器官功能，满足手术需要，预防有害反射加强呼吸、循环及代谢管理，严密监测注意适当输液、输血，防止负荷过度,28,（三）全身麻醉,3. 苏醒期易发生意外：通气不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳骤停苏醒延迟：药物代谢消除慢完全清醒拔管，慎用拮抗药充分镇痛,29,麻醉选择,（四）全麻复合硬膜外阻滞减少心脏负荷、改善冠脉血流、减少全麻药用量PCEA: patient control epidural analgesia,30,四、麻醉处理原则,1. 做好术前评估，正确判断器官功能；2. 积极术前准备，改善疾病造成的影响；3. 保障安全与手术需要，选择最佳麻醉；4. 选择最适麻醉药物，少给药、慢给药；5.
10、 诱导期维持循环稳定，避免缺氧；6. 维持期维持呼吸循环稳定，控制输液量；7. 苏醒期防止呼吸功能不全的发生。,31,第三节 Complications,严防术后并发症控制呼吸道感染及心肌缺血的发生,32,一、呼吸功能障碍,常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误吸、感染、呼吸衰竭拔管时机：肌力完全恢复，SPO294%，清醒，反射恢复充分镇痛，充分排痰，防止肺内感染,33,二、循环功能障碍,常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常1. 高血压：术中加强监测与管理2. 低血压：血容量不足、心输出量低、外周血管扩张3. 心律失常：阿托品、艾司洛尔等4.心功能不全：控制输液、洋地黄、降压、利尿、通气,3
11、4,三、中枢神经功能障碍,重在查找原因：脑血管意外、苏醒延迟、缺氧、代谢异常对因治疗为主，对症处理为辅POCD：术后认知功能障碍 原因：不明，与麻醉药有关，过度通气、 低血压、缺氧、代谢异常 表现：认知功能障碍、意识水平波动、精神活动改变、记忆力下降、注意力不集中、行为性格改变、兴奋、谵妄等。,35,四、Pain,术后良好的镇痛利于防止其他并发症所选药物：吗啡、芬太尼镇痛方式：PCA：patient control analgesia用量小，加强监测,36,Summary,1、实际年龄不是手术的反指征； 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素； 3、麻醉方式不是重要的危险因素； 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素； 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理。,
