肌钙蛋白课件.ppt

《肌钙蛋白课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌钙蛋白课件.ppt（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、肌钙蛋白课件,肌肌钙蛋白(cardiac troponin， cTn)是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物1，是诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)以及对心脏疾病进行危险分层的良好标志物2,3,4。高敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin， hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用。为了帮助临床医生全面、准确认识 hs-cTn，规范、合理应用 hs-cTn，科学、恰当解释 hs-cTn 检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组

2、织国内专家制订了高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识。,心脏标志物的临床应用可追溯到半个多世纪前。1954 年， AST(旧称谷草转氨酶)作为诊断 AMI 的第一个心脏标志物用于临床5，随后乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶在 AMI 患者中的增高引起重视6。 10 余年后，肌酸激酶同工酶(CK-MB)在 AMI 患者的异常变化受到广泛关注，一度被视为 AMI 临床诊断的金标准，与 AST、 LDH一并被称为心肌酶谱。 1979 年，世界卫生组织联合全球主要心血管学术团体提出了 AMI 诊断标准7， 心肌酶谱成为关键的诊断要素之一。然而临床实践却未尽如人意，以 CK-MB 为主的心肌酶谱

3、的敏感性和特异性尚无法满足临床实际需求。,20 世纪 80 年代末， cTn 逐渐进入人们的视野。伴随着临床应用研究的不断深入以及检测方法(试剂)的不断改进， cTn 检测对 AMI 患者的敏感性和特异性日益提升，逐步取代 CK-MB 等“心肌酶谱”，成为临床诊断 AMI 的主要心脏标志物。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会于2000 年联合提出重新定义 AMI8, cTn 变化成为诊断 AMI的一个重要条件，这一标准随即得到广大心脏病学学者的认同。全球心脏病学专家在 2007 年第 2 版和 2012 年第 3 版心肌梗死通用定义中推荐将 hs-cTn 作为首选心脏标志物1,2。 cTn 在诊断

4、心肌损伤(包括 AMI)中的重要作用得到广泛认同1,2,3,11,12。 cTn 的应用在一定程度上促进逐步形成急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)的分类。,一、高敏感方法检测 cTn 定义,近年来，新一代高敏感方法检测 cTn 的试剂相继问世。 hs-cTn 崭露头角就引起极大关注。 hs-cTn 有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤、更早期诊断 AMI、更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估。评估检测性能是合理选择 cTn 检测方法的重要步骤。为更明确评估 hs-cTn 检测方法，美国食品药品监督管理局(FDA)曾与美国的心脏病学

5、、急诊医学、检验医学等领域的专家以及主要的 hs-cTn 生产厂商共同讨论如何设立判断标准。 Apple提出的方案得到较广泛认可(表1)。,Apple建议的评估高敏肌钙蛋白检测性能方案,建议 1 hs-cTn 应该能够在 50%以上的表面健康人群中检测到 cTn，参考范围上限第 99 百分位值的检测不精密度(以 CV 表示)应10%。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,1表面健康人群中检测到 cTn 和生理变异：a cTn 是心肌细胞的一种结构蛋白。原来认为心肌细胞损伤破坏后 cTn 才会释放到外周血中被检测到，现在新一代高敏感方法已能在相当一部分表面健康人群中检测到 cTn，这可能和心肌

6、细胞的新陈代谢有关。少量的心肌细胞凋亡持续于整个生命周期，这种凋亡现象与年龄变化相关；凋亡的心肌细胞会释放出 cTn。 b 由于 hs-cTn 已可检测到表面健康人群外周血中的cTn，了解cTn 在人体的生理变异已成为可能，这方面的临床应用研究非常有意义。 1999 年，根据当时对 CK-MB生理变异(约 9.3%)的了解，提出对 cTn 的检测 CV 要求应与 CK-MB 相仿，即CV10%。最近有关 cTn 生理变异的短期(天内)或长期(天间)的研究为设立 cTn 临床判断值、合理判断和解释其检测结果提供了重要依据。 c 还有一些研究表明，有些生理现象也可引起 cTn 增高，如运动量较大的

7、体育活动(马拉松等)可使运动员外周血中的 cTn 增高。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,2 cTn I 与 cTn T： cTn 含有 cTn C、 cTn I 和 cTn T 3 个亚基。在健康人群或心血管病患者体内， cTn I 和 cTn T 二者的分子结构、生物学和释放动力学各有特点。 cTn I(包括 hs-cTn I)检测方法(试剂)有多家厂商生产，由于检测方法(检测抗体)不同，标准化和一致性存在一定困难，检测结果之间差异较大，难以相互比较；而 cTn T(包括 hs-cTn T)检测方法(试剂)只有一家厂商生产，标准化和一致性问题相对较小(表 2)。在 cTn I(包括

8、hs-cTn I)的临床应用和比较不同检测方法之间的结果时应充分注意这一点。但对长期预后预测的准确性， hs-cTn T 可能优于 hs-cTn I。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,建议 2 不同的 cTn I(包括 hs-cTn I)检测结果之间存在差异，难以相互比较，临床应用时应充分注意。建议 3 临床应用研究表明， cTn I 和cTn T 两者的临床应用价值基本相同。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,3 cTn 参考范围： 虽然美国临床实验室标准化研究所制定了关于建立参考范围的通用标准，但在建立 cTn 参考范围时如何设立表面健康人的

9、筛选标准目前并无一致意见。 cTn 在表面健康人群中存在年龄、性别以及人种间差异：男性 cTn 检测值高于女性；男性中高龄组 cTn 检测值高于低年龄组；国内实验室确立的参考范围与厂商说明书标准(主要源自美国和欧洲人群)存有明显差异。这些都表明建立适合于不同检测条件的参考范围十分必要，不宜简单地直接引用厂商提供的源于国外人群的数据。但是在临床实践中是否应按照年龄、性别和人种差异设立 cTn 参考范围上限值，尚未达成共识。目前研究认为，筛选条件越多，得到的参考范围上限值可能越低。 有关参考范围的研究近年来引起广泛重视。虽然根据选择条件、人群和性别差异获得的 cTn 参考范围及上限值可能不尽相同，

10、但是对同一人群是否有必要参照性别差异设定临界值现尚无定论。 Eggers 等报告了参与相同临床研究的各实验室来源的表面健康老年组第 70 百分位值、第 90 百分位值、第 97.5 百分位值、第 99 百分位值以及可能的临床价值，结果显示不同人群的第 99 百分位值有所差别；表面健康老年组中男性的第 99 百分位值相比女性高出 1.32.6 倍。男性组与女性组的均值也不同。研究者提出，采用固定临界值与各个性别组设定不同的临界值相比，预测 5 年发病风险未见明显差异。另有临床试验表明，适当下调判断值(低于第 99 百分位值)对于危险分层的价值更大，由此能够更为敏感地筛检出潜在危险人群，因而需重新

11、评估应用第 99 百分位值实行危险分层的临床地位,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,建议 4 应重视在表面健康人群中建立 hs-cTn 参考范围的工作。目前国内共识仍推荐第 99 百分位值作为参考范围上限，有条件的医疗机构和地区应设立相应参考范围。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,4 cTn 的临床判断值： 1999 年，美国临床生化科学院(NACB)提出cTn 的参考范围上限值(URL)可以采用表面健康人群第97.5 百分位值；而诊断 AMI 的临床判断值应更高，可以参考 ROC 曲线(依据 CK-MB 的诊断基础)判定。以上两个数值间存在的“灰区”，被定义为“微小心肌损伤”。20

12、00年、 2007 年和 2012 年相继发布的 3 版心肌梗死定义文件均指出， AMI 时的 cTn 临床判断值应该采用表面健康人群参考范围上限值的第 99 百分位值，而且要求这一点的检测 CV10%(主要为降低假阳性率)；超出该临床判断值同时具有相应临床症状和/或心电图特征性改变的患者，需考虑诊断 AMI。但是上述标准在临床应用伊始并未获得广泛认可，主要原因在于当时绝大多数 cTn 检测方法不能在表面健康人群中检测到 cTn，更达不到第 99 百分位值时检测 CV10%的要求。专家们因而认为检测到cTn 即表明可能存在心肌损伤、坏死，并建议将能够达到 CV10%的最小检测值作为临床判断值用

13、于 AMI 的诊断，这一界值通常高于第 99 百分位值。 hs-cTn 可在大部分(50%)表面健康人群体内检测到，且参考范围上限的第 99 百分位值的CV10%，满足了 2000 年、 2007 年和 2012 年心肌梗死定义文件要求。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,建议 5 hs-cTn 临床判断值取参考范围上限的第 99百分位值，这一点的检测 CV 应达10%。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,5 cTn 的结果报告：目前文献中的 hs-cTn 结果报告单位有多种，极易引起结果判读偏差，影响研究结果可比性。近年来专家建议应用符合国际单位制的 ng/L 作为 hs-cTn 的

14、结果报告单位。建议 6 hs-cTn 的检测结果应以 ng/L 作为报告单位。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,6 cTn 的检测时间：鉴于 cTn 在诊断急性心肌损伤，特别是 AMI 时格外重要， cTn 的检测时间必须满足临床实际需求。 1999 年NACB 就提出， cTn 从标本采集、检测到报告，临床医生的急诊检测周期应控制在 1 h 之内，这已形成心血管病和检验医学等相关专家学者的共识。医院检验工作人员应该充分重视及时、准确提供 cTn 检测结果的重要性，这有助于临床医生早期诊治 AMI 患者。医院检验科室应努力缩短检测周期，满足临床需求。 建议 7 cTn 的急诊检测周期应努

15、力达到1 h，满足临床需求。,二、高敏感方法检测 cTn 临床检测,7即时检验方式检测 cTn： 随着检测技术的发展和医学科学的进步，操作简单、可快速得到检测结果的即时检验(POCT)逐步受到欢迎。采用 POCT 的方式检测 cTn 有助于缩短检测周期。选用POCT 方式检测 cTn 的方法应该是定量的。与医院检验科室采用的大中型免疫分析仪相比， POCT 方式检测cTn的敏感性存在一定差异。必须指出，由于 POCT 对 cTn的检测敏感性不足，当部分 POCT 检测为“阴性”时，很难确定其是否为真阴性，临床应用时应特别注意。应尽可能选择分析敏感性高的检测 cTn 的 POCT 仪器；必要时对

16、 POCT 检测阴性的结果应采用更敏感的方法确认(例如可采用大中型免疫分析仪检测以明确检测结果)。生产厂商应努力提高 POCT 方式检测 cTn 的分析敏感性。 建议 8 POCT 检测 cTn 的分析敏感性可能欠佳，临床对检测的阴性结果应特别注意。,三、 hs-cTn 的临床应用,1早期诊断急性心肌损伤：临床上引起 cTn 检测结果增高的原因有多种。 cTn增高提示心肌损伤，心肌损伤的病因应结合临床情况分析。由于检测方法更敏感，应用 hs-cTn 可使心肌损伤(包括AMI)的诊断提早。以前，临床通常需等约 6 h，观察cTn 的有意义增高。如今采用高敏感的方法检测 cTn，只需 3 h 就可

17、检测到有助于临床诊断 AMI 的 cTn 增高。但仍存在困惑临床医生的问题，例如如何定义一些略高于第 99 百分位值的患者。若将表面健康人群第99 百分位值定为 URL，那么理论上就有 1%的表面健康人的 cTn 高于这一数值。 cTn 增高只表明可能存在心肌损伤的病理机制，还需根据具体临床情况判别心肌损伤的病因。,三、 hs-cTn 的临床应用,一般认为，连续观察到 cTn 增高或降低(变化)是提高ACS 诊断特异性的关键之一，不能仅仅依靠单一的第99 百分位值或 ROC 曲线的最佳点。动态观察两点间的变化 率 有 助 于 提 高 cTn 的 ACS 诊 断 价 值 ( 临 床 特 异性)。

18、临床对于胸痛、疑似 ACS 的患者，可同时记录心电图和检测 hs-cTn。若心电图已出现 ST 段抬高，甚至观察到病理性 Q 波，结合病史，可立即诊断 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)并立即采取适当的干预措施，不必等待 hs-cTn 结果。如暂时尚未观察到心电图的改变或心电图改变不足以诊断 AMI 而 hs-cTn 明显增高，结合病史可考虑非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)诊断。若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断 AMI， hs-cTn 仅略高于参考范围上限，可 23 h 后复查 hs-cTn，若相邻两个时间点检测值的变化20%，可基本排除 AMI 等急性心肌损伤；若变化20

19、%，可考虑 NSTEMI 的诊断。若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断 AMI， hs-cTn 也未增高，患者症状发作6 h，可出院接受负荷试验进一步明确诊断。如症状发作6 h， 3 h 后复查 hs-cTn，若相邻两个时间点检测值变化50%，且疼痛已缓解， GRACE评分140，鉴别诊断除外相关疾病后可出院；若相邻两个时间点检测值变化50%，可考虑 NSTEMI 的诊断。hs-cTn早期诊断或排除 AMI 流程见图 1。,三、 hs-cTn 的临床应用,国内研究观察到，AMI 患者中入院即刻 hs-cTn T 增高的占90.3%；而常规方法检测到 cTn T 增高的仅61.9%，即入院即

20、刻 hs-cTn T 在诊断 AMI 时的敏感性比常规方法提高 28.4%。国外研究认为，观察 hs-cTn 动态变化时采用绝对值变化来判断有更好的临床敏感性和特异性。但究竟是观察相对百分比变化还是绝对值变化更好，尚无一致意见。一般认为，观察绝对值的变化与采用的检测方法、临床实验所观察的人群等因素有关，因此推荐仍以观察相对百分比变化为宜。近年研究表明，应用 hs-cTn 检测在就诊后 13 h 就可对疑似 ACS 患者的做出诊断和鉴别诊断。另外， AMI 患者若入院即刻hs-cTn 未明显增高，间隔 24 h 后大多出现进一步增高，增高的变化率大多20%；而其他心脏病患者中 hs-cTn 虽也

21、有增高，但间隔 4 h 后大多变化5 倍 URL以上并有相应影像学改变，可诊断 PCI 术后心肌梗死；冠状动脉旁路移植(CABG)术后 48 h hs-cTn 检测值10 倍URL 以上并有相应影像学改变，可诊断为 CABG 术后心肌梗死。,三、 hs-cTn 的临床应用,建议 9 hs-cTn 可在心肌损伤后 13 h 就检测到有临床意义的增高。 建议 10 cTn 检测结果增高提示心肌损伤，但不一定都是心肌梗死。心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析。 建议 11 临床胸痛的疑似 ACS 患者，若心电图已出现 ST 段抬高，甚至有病理性 Q 波，结合病史可考虑AMI 诊断，不必等待 hs-c

22、Tn 检测结果。 建议 12 临床胸痛的疑似 ACS 患者，如暂时尚未观察到心电图改变，而 hs-cTn 明显增高，结合病史可考虑 NSTEMI 诊断。 建议 13 临床胸痛的疑似 ACS 患者，若心电图无明显异常，仅 hs-cTn 略高于参考范围上限，则可间隔 24 h 观察 hs-cTn 变化。 建议 14 临床胸痛疑似 ACS 的患者，若心电图无明显异常， hs-cTn 未高于参考范围上限，可间隔 24 h观察 hs-cTn 变化。 建议 15 连续检测 cTn 时，若相邻两时间点(例如间隔 24 h)的 hs-cTn 变化20%,三、 hs-cTn 的临床应用,2在其他心脏疾病患者中检

23、测到 cTn 的意义： 除 ACS 外，临床医生还需分析 cTn 升高的其他潜在病因。临床研究发现，采用高敏感方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到 cTn 增高。第 3 版心肌梗死通用定义中将心肌损伤所致 cTn 升高的临床情况分为 4 类： (1)心肌缺血直接所致心肌损伤； (2)供需失衡相关心肌缺血损伤； (3)与心肌缺血无关的心肌损害； (4)混杂或不明原因心肌损伤。,三、 hs-cTn 的临床应用,可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病心脏原因：急性冠脉综合症 外伤所致心脏损失 心脏手术 心脏复律 心内膜心肌活检 急性/慢性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病变 肥厚性心

24、肌病 快速心律失常 缓慢性心律失常、心脏传导阻滞 心尖球形综合症 经皮冠状动脉介入术后 横纹肌溶解伴心肌细胞坏死 心肌炎或心内膜炎/心包炎非心脏原因：肺栓塞 重度肺动脉高压 肾衰竭 卒中、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变病 心脏毒性药物 危重疾病 脓毒血症 大面积烧伤 过度劳累,三、 hs-cTn 的临床应用,在稳定性冠心病等器质性心脏病患者常可见 cTn 升高。伴斑块不稳定或易损斑块的稳定性心绞痛患者，hs-cTn T 超过参考范围上限第 99 百分位值者比例为37%。hs-cTn 升高与心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡相关，校正传统危险因素、肾功能以及 N 末端 B 型利钠肽原、高敏

25、 C 反应蛋白后仍存关联。非心源性胸痛患者hs-cTn T表面健康人群参考值上限第 99 百分位值，提示高全因死亡风险。连续监测 hs-cTn(间隔 24 h)可有助于区分患者究竟是急性心肌损伤(缺血)，或慢性损伤(心脏结构性病变或其他病变)，提示 cTn 不仅是 ACS 的生物标志物，而且也有可能成为筛查临床症状不明显的心脏疾病的标志物。 建议 16 连续检测 cTn，若相邻两时间点(例如间隔24 h)的 hs-cTn 变化20%，很可能是慢性、稳定性心脏疾病。,三、 hs-cTn 的临床应用,3 hs-cTn 用于 ACS 的危险分层： 准确应用 cTn 不仅有助于诊断，也有助于 ACS

26、预后的危险分层， hs-cTn 能更敏感用于 ACS 危险分层。对心血管病患者、门诊患者或社区人群的多项研究发现，hs-cTn 增高以及增高变化程度与之后的心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值；分析 cTn 的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或病死率：hs-cTn 检测值在老年人和男性中相对更高。 近期研究还提示，急诊胸痛患者如入院即刻 hs-cTnT5 ng/L 且无缺血性心电图征象，30 d 内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为 99.8%和 100%，患者心血管事件发生率显著降低。 建议 17 hs-cTn 用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到 hs-cTn 增高与此后的心血管事件明显相关。,