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1、常见眩晕疾病的诊治,通州区人民医院神经内科,1,眩晕（vertigo）主要是以发作性的，客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动幻觉）；头晕（dizziness）主要是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉；头昏（giddiness）主要是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉。,2,眩晕的受损靶器官是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。当人为因素（如自动转体或半规管功能试验等）或病变导致功能过强、下降或两侧失对称，并超出了大脑调控能力时，将引起眩晕发作。头晕的受损靶器官分别（或
2、同时）是本体感觉、视觉、耳石觉（主管静态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统，由于这些单一或多系统外周感觉神经的信息传入失真或（和）不一致，并超过了大脑的调控能力时，所引起的一种自身摇晃不稳感。头晕仅在运动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止，静坐、静卧或闭眼后，症状可自动减轻或消失。头昏的受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质，由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能（兴奋性、抑制性以及二者相互转换和诱导的灵活性等）的整体弱化，所引起的一种持续性头脑昏昏沉沉和不清晰的感觉。,3,眩晕是临床最常见的症状之一,Brown报道占门诊常见症状的第2位Smith报道
3、占门诊常见症状的第3位Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，眩晕占老年门诊的81-91%,4,脑血管供血不足、椎基底动脉供血不足、颈性眩晕诊断泛滥！,眩晕诊治专家共识中华神经科杂志，2010；43(5) : 369-374,过分依赖药物治疗，未重视手法复位和前庭康复训练。,5,诊断眩晕病史最重要The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.History is king.,6,问诊内容六问,性质：眩晕？头晕？头昏？持续时间：秒？分钟？小时？天？诱发因素：体位
4、改变？压力变化？发作次数：首次？反复发作？伴随症状：耳鸣、耳聋？共济失调、饮食呛咳、偏瘫麻木？既往史：中耳炎？高血压、糖尿病？偏头痛？感染史？服药史？,7,持续时间最重要,数秒：良性发作性位置性眩晕(BPPV)、外淋巴瘘、上半规管骨裂(SSCD) 数分钟：后循环TIA 数十分钟-数小时：梅尼埃病(MD) 数天-数周：前庭神经炎(VN)、迷路炎、后循环梗死、突聋伴眩晕、多发性硬化(MS) 持续性：头昏（非眩晕）前庭性偏头痛（可变：数秒-数天）,前庭阵发症（VP）,8,其次为诱发因素,无明显诱因：前庭神经炎、后循环缺血、梅尼埃病 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变（重力方向）：良性
5、发作性位置性眩晕 转头：前庭阵发症 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、上半规管骨裂 特定场合、应激：精神源性 激素改变：前庭性偏头痛,9,发作次数的意义,反复发作：良性发作性位置性眩晕、前庭阵发症、梅尼埃病、前庭性偏头痛 首次发作（呈持续性）：前庭神经炎、后循环缺血,10,前庭神经传入和传出通路：,前庭周围,前庭中枢,前庭眼反射,前庭脊髓内外侧束,前庭网状束,自主神经,眼球运动,眼震,倾斜斜颈,恶心呕吐,前庭小脑,四肢躯干颈肌张力,病因,临床表现,11,眩晕病人的体格检查,前庭眼反射（ VOR）和眼球运动 甩头试验 VOR抑制试验 自发性眼震 诱发性眼震（Dix-Hallpike/Roll te
6、st、凝视诱发性眼震、摇头试验） 平滑追踪 扫视,12,异常的右向甩头试验,异常的VOR抑制,眩晕病人的体格检查,13,平滑追踪的检查,异常的平滑追踪,眩晕病人的体格检查,14,扫视的检查,小脑疾病所致扫视过度,眩晕病人的体格检查,15,前庭脊髓反射 直线行走 Romberg、Tandem Romberg 星迹步态试验、原地踏步试验(Fukuda试验),眩晕病人的体格检查,16,诊断眩晕辅助检查最次要,前庭功能检查：变温试验、电测听、 前庭诱发肌源性电位(VEMP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)等）影像学检查：头颅MRI、颞骨CT等,17,上海长征医院眩晕专病门诊一年1783例疾病分类统计,1
7、8,常见反复发作的眩晕疾病良性发作性位置性眩晕（BPPV）前庭性偏头痛（MV）梅尼埃病（MD）前庭阵发症（VP）,19,良性发作性位置性眩晕（BPPV）特征：体位改变后、短暂眩晕发作,潜伏期：1-5秒向地扭转向上性眼震短暂性：8-40秒疲劳性：多次可减轻互换性：躺下、坐起均有最常见的体位置变化：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身Dix-Hallpike试验、平卧侧头试验（Roll Test）,20,BPPV治疗手法复位,后半规管BPPVEpleySemont,水平半规管BPPVBarbecueGufoni,21,左向悬头位的Dix-Hallpike试验,Epley手法治疗左后半规管BPPV,22
8、,前庭阵发症（VP）特征：安静时、短暂眩晕反复发作,短暂（数秒-数分钟）反复（发作频率因人而异）刻板（每次发作类似）,请排除惊恐发作！,23,VP治疗抗癫痫药,卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁药物治疗无效可微血管解压手术,24,梅尼埃病（MD）特征：听力波动性下降,临床主要表现反复发作的四联征：眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀电测听：感音性听力下降,25,MD治疗无特效治疗+阶梯治疗,发作期脱水剂+对症治疗间歇期低盐饮食（2g/日）大剂量倍他司汀脱水剂（速尿、双克等）化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素手术治疗,26,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不
9、伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断,肯定的MV,很可能的MV,前庭性偏头痛（MV）特征：偏头痛症状/体征（最无特异性）,27,MV治疗尚无RCT（借鉴偏头痛）,急性期非那根安定曲坦类及其他止痛药缓解期丙戊酸普萘洛尔氟桂利嗪阿米替林,28,眩晕首次
10、发作且呈持续性前庭神经炎（VN）后循环缺血（PCI）,29,前庭神经炎（VN）特征：急性、单侧前庭功能减弱,单向水平略带扭转的眼震，快向指向健侧,甩头试验阳性,30,左侧前庭神经炎,异常的左向甩头试验,31,VN治疗激素强的松（1mg/kg/d 5d后减量）Oto Neuroto 2008; 29: 368-374不主张加用抗病毒治疗呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练,32,后循环缺血特征：伴其他脑干/小脑症状体征,前循环卒中即使累及前庭通路，常不影响两侧前庭张力，不会出现明显眩晕症状,小脑小结、绒球、前庭神经核及其REZ部位的损害可导致两侧前庭神经核处张力失衡，可产生眩晕症状,Dizziness （眩晕）Dysphagia（吞咽困难）Dysarthria（构音障碍）Dystaxia（共济失调）Drop attack（跌倒发作）Diplopia （复视）,6D越多PCI,33,根据体格检查区分周围、中枢性眩晕,34,眩晕诊断步骤,1、问诊：六问,2、查体：VOR,3、检查：佐证,反复发作：BPPV、MV、MD、VP首次持续：PCI、VN,常见眩晕疾病,35,
