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1、胃癌根治手术护理查房,此PPT下载后可自行编辑修改,医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,主要内容,概 述,胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位。在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为21。目前，手术治疗仍是胃癌治疗的主要手段。,手术应用解剖-胃的形态,胃底,胃体,胃大弯,贲门,胃小弯,胃窦,幽门,胃位于食管和十二指肠之间。胃上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。幽门部环状
2、肌肉增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是手术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。,手术应用解剖-胃的血供,1.胃的动脉,手术应用解剖-胃的血供,2.胃的静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,全胃切除术适应症与禁忌症,1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘 距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、 局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分 附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部 分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切 除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜 做此手
3、术,胃癌的临床表现,初期：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。中期：疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期：晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。,全胃切除手术方式食管空肠吻合Roux-en-y法,该术式由瑞士外科医师Gesar Roux再1893年报道，“Y”指空肠吻合术后两肠襻所成形态。 1.在距十二指肠悬韧带约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结肠后将远端空肠(c)上提与食管(a) 做端端吻合。 2.距食管空肠吻合口
4、（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。,食管空肠吻合Roux-en-y术的特点,(1)空肠拌能迅速将其内容物排空(2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一 单向瓣,防止返流(3)空肠有完整的血管弓,因而可以作远距离转 移(4)空肠可以有足够的长度。,麻醉与体位,气管内插管麻醉平卧位,患者病情资料,姓名:乔祥元职业:工人性别:男 身高：167cm年龄:64岁 体重：50kg婚姻:已婚 供史者:患者本人出生地:江苏镇江入院日期:2016-02-16 14:58:51民族:汉族 记录日期:2016-02-16 15:09,【主诉】,上腹
5、部胀痛不适两天,【现病史】,患者自诉两天前突发上腹部胀痛不适，疼痛为间断性，无阵发性加重，进食有梗噎感，饮水畅，偶有反酸嗳气，无声嘶，无恶心呕吐，无呕血黑便，伴腹泻数次稀大便，无肛门停止排气、排便，初未引起重视，后症状渐加重，遂至我院就诊查胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。为进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊拟“胃癌”收住入院，拟手术治疗。病程中，患者神清，精神尚可，食纳欠佳，睡眠一般，大便如上述，小便可，近期无明显消瘦。,【既往史】,自诉既往有“慢性
6、胃炎、十二指肠溃疡”病史，未予正规诊治。否认“糖尿病、心脏病、高血压”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病接触史。预防接种史不详。否认手术外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。,【个人史】,生于原藉，否认疫水疫区接触史，有吸烟史40年，吸烟指数800年支，有酗酒史40年，每日100g。适龄婚配，子女及配偶体健。【家族史】否认家族性相关遗传疾病史。,【实 验 室 及 器械 检 查】,胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。D-二聚体 2.93
7、mg/L 血浆凝血酶原时间 14.7秒 白细胞、中性粒细胞计数普遍升高,巡回护士配合要点,术前-访视术前一日访视病人。在病房护士站查阅手术病人病历，详细了解病史、相关检查和手术方式，明确有无手术禁忌证，为第二天手术做好充分准备。 自我介绍，核对病人信息，并简要地介绍手术室环境，使患者及家属了解来访目的。 访视内容： 对患者进行心理护理：采用疏导、暗示、激励等方法，消除患者的焦虑、悲伤、恐惧、失望、痛苦甚至绝望的负性心理，增加患者对手术的信心。,评估：患者自述紧张害怕、担心预后,评估：患者D-二聚体及血浆凝血酶原时间指数升高发生DVT风险增高（DVT评分16分）,评估：患者有40年吸烟史，肺功能
8、较差。,术前用物准备,敷料：剖腹单、中单、衣服。器械：大包、胃肠包、32mm荷包钳、框架拉钩。特殊设备：电刀、超声刀耗材：管型吻合器、闭合器或切闭器、止血棉、切口保护套、荷包针、可吸收缝线、9*24圆针、三角针、6*14圆针等。,评估：患者为老年男性，皮肤易破损形成压疮,Braden压疮评分表,压疮评分分级 1.轻度危险：（1516分） 2.中度危险：（1314分） 3. 高度危险 （12分）,BMI指数（英文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。,器械护士术中配合及手术过程,一、整理器械
9、台1.提前20分钟外科洗手，按照规范布台要求整理手术台面和巡回老师共同清点纱布、器械、缝针等所有手术用物。2.协助手术医生消毒，铺单。3.递灯柄保护套，艾利斯钳固定吸引器、电刀。,1.递20号刀+两块压肠纱布，沿腹正中线切开皮肤及 皮下组织。2.收拭血纱布，递电刀、中弯钳、盐水纱布打开腹膜。3.递盐水盆术者洗手，S拉钩暴露术野，探查腹腔。,手术切口,取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。,进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定能否行全胃切除。,二、探查腹腔,三、分离大网膜、游离十二指肠,腹腔
10、探查毕 递切口保护套保护切口，上框架拉钩。2.分离大网膜 递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号或1号丝线结扎。,3.切断左、右胃网膜血管 递中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎） 4.分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织 递中弯钳分离钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎,5.分离全部小网膜。电刀或超声刀分离，中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎6.游离十二指肠。递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎,7.分离胃左动、静脉。 递深部血管钳分离钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎） 靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。,四、全胃切
11、除,1.断胃十二指肠 递大弯钳钳夹胃体， 递60闭合器、20号刀断胃， 中弯钳夹碘伏棉球消毒。 递7号线结扎胃断段，递盐水纱垫包裹。,断胃十二指肠,60闭合器断胃,7号线结扎胃段端,2.缝合加固十二指肠段端,递6*14圆针1号丝线或4-0可吸收缝线加固十二指肠段端,四、全胃切除,3.断胃贲门端 递荷包钳、荷包线，大弯钳夹住贲门，递20号刀片切断，递吸引器套吸引胃内容物，中弯钳夹碘伏棉球消毒，并消毒吸引器和更换污染器械，取下的标本及刀一并置于弯盘内。上吻合器底座。,递荷包钳钳夹，上荷包线后，20号刀断开胃与食管，上吻合器底座,断胃贲门端,a,五、消化道重建-食管空肠吻合Roux-en-y法,1.
12、食管空肠端端吻合(1)在距十二指肠悬韧带约15cm处,递肠钳分别钳夹两端，再递60闭合器闭合、20号刀切断空肠及其系膜，中弯钳夹碘伏棉球消毒。 (2)递3把艾利斯、在空肠断端c处放入23吻合器,与食管a处底座相接，进行食管空肠端端吻合，递6*14 圆针1号丝线或4-0可吸收缝线加固吻合口。,2.空肠近断端与远侧端做端侧吻合,距食管空肠吻合口下方约40cm （d）处，用6*14圆针4号线做荷包放入25吻合器底座。从B处与D做端侧吻合，闭合切缘,六、关腹,1.关腹前 递温生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管2根， 924三角针固定引流管。清点纱布、器械、缝针、辅料等数目。2.缝合腹膜 递PDS-缝合腹
13、膜， 924 圆针7号线间断缝合，缝合完毕清点物品。3.冲洗切口 递生理盐水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布拭干切口。4.缝合皮下组织 递碘伏棉球消毒皮肤， 924圆针1号线间断缝合5.皮肤钉钉合皮缘。,术后,1.留置针,离开手术间时将留置针U型固定，保持液体通畅,3.引流管（胃管、尿管、腹腔引流管）,保持引流管通畅，防止脱出,4.皮肤,观察有无压疮的发生,术后交接,评估：有感染的危险,注意事项-电刀、无瘤、无菌、准确配合,一、电刀：1、合理选用负极板，应放置在肌肉血管丰富、平坦且易于观察的部位，如臀部、大腿、小腿，勿放置在毛发、脂肪多及瘢痕、骨突出处，避开受压，远离心电监护的电极。2、负极板保
14、持平整，禁止切割和折叠，避免重复使用，以防交叉感染和灼伤。3、体重在25以下者尽量不使用电刀。4、手术台上应管理好电刀笔，固定于安全位置，勿放置于妨碍医生操作及患者暴露的体表。5、保持手术切口布巾的干燥，及时清除刀头上的焦痂，以免影响使用效果。,二、无瘤技术原则,1、术中探查应从远端开始，最后探查肿瘤部位，探查动作要轻，避免挤压肿瘤，以防瘤细胞脱落，造成扩散转移。 2、 术中切除肿瘤前，应用纱布垫包裹肿块，以隔离肿瘤与其他脏器组织的接触。 3、接触肿瘤的器械应放在弯盘内，不可再用。4、 接触肿瘤的纱布、纱垫等应丢弃，被流出液或冲洗液污染的敷料及时更换。 5、 探查肿瘤后应及时更换手套。 6、
15、肿瘤手术关闭体腔或皮肤前，应用4042无菌蒸馏水（或加以抗癌剂）冲洗体腔或创口，浸泡1015分钟，吸净后再用无菌生理盐水冲洗23次。,三、无菌技术原则,1、手术中穿好手术衣，戴好手套后，不可任意走动或离开手术间。 2、手术人员脐以下，肩以上部位为有菌区，手术车平面以下为有菌 区，故手术器械、敷料、针线等不可低于该平面，如违反上述原则必须重新灭菌。 3、手术护士不得从身后或头顶传递器械，必要时可在术者臂下传递，但不得低于手术台边缘，手术者不可随意伸臂横过手术区取器械 4、手术开始后，手术车上任何器械和物品，均不能给其他手术使用严防交叉感染，但可在两台手术开始前预留，并及时记录在本，以免器械物品清
16、点不清。 5、已取出物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。 7、皮肤切口前及缝合前、缝合后要用碘伏棉球消毒切口周围皮肤。,8、切开污染脏器前，用纱垫保护周围组织，以防污染手术野。 9、术中被污染的器械，如接触消化道、呼吸道、生殖道等粘膜得刀、剪、镊、持针器等要放入弯盘内，不可再用，若非用不可者，必须用碘伏棉球进行擦拭消毒三遍。 10、手术人员如手套破损，手术衣浸湿应立即更换。 11、手术车、器械盘浸湿后，立即加铺两层以上无菌巾，以防污染， 取用无菌液体时防止液体外溅。无菌液打开后，应一次用完不保留，以防瓶盖污染瓶内口再次倾倒时污染无菌液。 12、手术人员交换位置时，应先退后一步，两手抱在胸前
17、，转身背靠背进行。,超声刀使用注意事项,1、测试和使用过程中不要触摸刀头，不要碰到金属、骨骼。停止使用时，由于有一定的冷却时间所以要避免接触到病人或者医务人员以免造成烫伤。2、超声刀使用每隔10min15min时，把刀头浸在水中并开启将刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞；3、超声刀不要在血液中使用，否则对刀头损伤很大。4、超声刀可以夹闭5mm以内的血管，过粗的血管不可以夹闭。5、使用过程中严禁将电缆扭曲。6、每次使用后，应检查器械是否有裂缝、划痕、松动，然后进行清 洗、灭菌。,其他注意事项,胃癌患者大多体弱，手术时间长、创伤大，要注 意做好保暖及皮肤压伤。 清扫淋巴时，及时与巡回老师和术者沟通，保管 好标本。注意湿式保存。 用吻合器时，在使用前检查吻合器钉是否完好。 用吻合器时，需涂抹石蜡油，保证表面润滑。 过手术床时，护理好胃管，以防脱落。,感谢观看,
