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1、1个思考病例,男 34岁 右上腹及右肩痛3个月入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。体检发现黄疸和肝大辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。,思考问题,1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病2 为什么有严重的右肩痛？3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？,腹痛的神经传导通路,腹痛的传导通路脊神经元中的A 、B纤维有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的C纤维无髓鞘、分布于平滑肌，与
2、交感神经传出纤维同路、但逆行,腹痛的类型及特点 一.内脏性腹痛 C神经纤维传导; 始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9； 始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动-T 11-12； 始于左半结肠-L 1, S 1-3 始于肾、输尿管-T 11-L2 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗,二.躯体性疼痛 分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 A、B神经纤维传导 定位清楚 体征明确 多为急腹症，需手术治疗,三.牵扯性疼痛来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛四.内脏-内脏反射 各脏器的C纤维经一个共同的脊髓
3、丘脑束进入中枢-如阑尾炎的胃痛,腹痛的病因来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病,腹痛鉴别的一般程序一.病史： 1.腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、 结石、破裂） 部位：反映病变部位/转移性痛 性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）,程度：多与病变程度平行， 但老人及生育前后妇女属例外 放射：胆囊-右肩胛下， 胰腺-腰背，十二指肠-T11-12 肾-下腹部，附件-会阴部 缓解方式：高
4、酸性疾病-抗酸药 痉挛性-解痉剂，感染性-抗感染,2.伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、 伴全身不适-感染、中毒排便：无排便、排气-肠梗阻； 多日无排便-便秘； 里急后重 、脓血便-结肠炎症； 血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意- 盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足,二.体格检查（1）,一般情况：年龄、性别、表情、体位、 肤色及T、P、R等腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、 孕妇，用镇痛剂后），压痛、 反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音,体格检查（2）,直
5、肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛,三.辅助检查（1）,常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫,辅助检查（有针对性检查）,生化试验： 有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察,辅助检查（有针对性检查）,放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结,诊 断 过 程,1.确定腹痛的来
6、源-腹腔/腹外2.确定病变来自哪个器官3.确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、 手术）5.确定进一步检查的内容6.确定诊断/观察、随访,各分区腹痛的常见疾病右上腹,邻近脏器疾病和全身性疾病：右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等,腹部脏器疾病： 胆道、 肝脏、 胰腺、 肠道,急性腹痛诊断流程,腹 痛 生命体征 全身状况病史/体征腹腔疾病 腹腔外疾病参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）皮肤表现 神经系统,慢性腹痛诊断流程,腹 痛 绞痛 持续性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔
7、 肠易激综合征 结石,中上腹痛,腹部脏器疾病： 胃、 十二指肠、 胰腺、 胆道、 阑尾炎,邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病,左上腹痛,腹部脏器疾病： 胰腺、 脾脏、 结肠疾病,邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病,右下腹痛,腹部脏器疾病： 阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤,腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝全身性疾病： 铅中毒、风湿病、Behcet病等,耻骨上区腹痛,女性：宫外孕破裂、 子宫内膜炎、
8、子宫肿瘤、 子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔 炎/结核等,男性： 膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎,左下腹痛,直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、科罗恩病血吸虫病肠易激综合征直、乙结肠癌放射性直肠炎盆腔炎极少数球部溃疡病,脐周疼痛,小肠结核科罗恩病肠道寄生虫缺血性小肠炎铅/铊中毒,全腹或不定部位腹痛,全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔不定部位腹痛多见于全身性疾病，如： 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等,小 结,腹痛的双重意义：消极/积极腹痛的三种类型及神经传导通路：内脏性 / 躯体性 / 牵涉性腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针对性辅助检查腹痛鉴别的一般性思路局部脏器邻近脏器远隔/全身性疾病,讨 论 题,为什么说腹痛有双重意义？从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床特点？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？,谢谢！,李世荣,
