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1、【案例回顾】患者，男，30岁，60kg。因高压电击伤头部致头皮严重损伤急症手术。麻醉诱导用芬太尼0.2mg，硫喷妥钠250mg，琥珀胆碱100mg，面罩加压吸氧去氮，顺利插入气管导管，行机械通气。插管后突然显示室颤，随即触摸颈动脉搏动消失，血压测不到，判断为心跳骤停。立即行胸外心脏按压，并反复多次胸外心脏电除颤及药物处理，抢救分钟无效死亡,【案例回顾】患者，女，35岁。诊断为外伤性肝、脾破裂失血性休克，准备急症行剖腹探查术。入室后血压75/53mmhg，心率125次/分，呼吸33次/分。迅速开两条套管针快速输液，在抗休克同时静脉全麻诱导气管插管机械通气开始手术，静吸复合维持麻醉。手术行脾切除和
2、肝修补术，历时3.5小时，估计失血4500ml，共输晶体液3000ml，血定安1000ml，输库血3000ml。术中多次出现一过性房性早搏、室性早搏，静脉注射利多卡因50mg共3次后略有好转。术毕2小时血压维持在90/67.5mmhg，心率60次/分，呼吸7次/分，角膜反射、瞳孔对光反射消失。测鼻咽温31c，给病人包裹被单，大血管处置暖水袋，身下置电褥子取暖。经以上处理后，2术后小时鼻咽温渐回升至36.4c，血压115/75mmhg，心率90次/分钟，呼吸16次/分钟，病人完全清醒拔除气管导管送。术后10日，痊愈出院。,【案例回顾】例：男，35岁，58kg。诊断为外伤性肝破裂拟行剖腹探查术。边
3、输血边进入手术室。入室后血压90/75mmhg，心率110次/分。选用硬膜外麻醉，15分钟后穿刺置管完毕，改平卧位时发现病人呼吸心跳已经消失，紧急气管插管，胸外心脏按压，终因抢救无效死亡。,例：男，55岁，因急性化脓性梗阻性胆管炎急症手术。入手术室后病人烦躁，表情淡漠，体温，血压75/60mmhg，心率125次/分，以阿拉明、多巴胺持续静滴维持血压。血压升至100/75mmhg时，选择硬膜外麻醉，穿刺置管但未用药，局麻下打开腹膜后，因腹肌紧张不能探查，随即从硬膜外导管注入0.8%利多卡因4ml，5分钟后，病人血压降至55/15mmhg，呼吸微弱，紧急气管插管，加快升压药的滴速，但血压不升，随即
4、心搏停止，抢救30分钟无效死亡。,【案例回顾】患者，男，25岁，65kg，车祸致右下肢股骨中段骨折来院急症手术。入手术室神志清晰，血压95/65mmhg，心率105次/分，拟在硬膜外麻醉下行骨折复位固定及清创术。手术时间3小时，估计出血量为1200ml，手术全程输注复方乳酸钠液1500ml，血定安500ml，输库血200ml，尿量200ml。术毕血压不稳，波动在80/55mmhg，心率120次/分，尿少。急查血常规：血红蛋白75g/l，血细胞压积0.28，血气结果正常。继续输库血600，复方乳酸钠液1000ml，一小时后循环稳定，尿量增加，返回病房。,第二十一章 腹盆腔手术麻醉,【目的】1、掌
5、握腹盆腔手术的麻醉特点，要求及麻醉方法；2、掌握胃肠手术、肠道手术、急症手术麻醉处理原则。3、熟悉胃肠、胆道、肝脏、门脉高压（脾切除术）等腹部手术麻醉前准备及常用麻醉方法；4、了解胰腺手术、肾脏、输尿管手术及盆腔手术的麻醉。,【教学重点、难点】 1、腹盆腔手术的麻醉特点，腹盆腔手术的麻醉方法。2、常见腹盆腔手术的麻醉处理（胃肠、肝胆、门脉高压、脾切）。,【概述】 腹盆腔手术类别多，各具特点，要求不一。病人的情况差异悬特，互不相同。多种麻醉方法可供腹盆腔手术选用。,第一节 腹盆腔手术的麻醉特点,腹盆腔的脏器主要包括消化、泌尿、生殖三大系统，其主要功能是消化吸收，物质代谢，清除和处理体内的有害物质
6、和致病微生物，参与机体的免疫功能以及内分泌多种激素调节全身的生理功能等。这些脏器发生病变必然致相应的生理功能改变及内环境紊乱。因此，良好的术前准备，尽可能纠正并发的病理生理变化，可以提高麻醉和手术的安全性。,【特点】1、消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。除表现呕血、便血外，胃肠道可潴留大量血液，失血量难以估计，甚至手术前已发生失血性休克。麻醉前应根据血红蛋白、红细胞比积、尿量、尿比重、血压、脉率、脉压、中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，尽量纠正休克，并做好继续大量输血的准备。 2、手术部位血循环丰富和止血困难，渗血多易发生严重低血压。,3、大手术操作复杂，创伤大，手术时间
7、长，导致大量液体丢失或进入创伤组织成为“隔离液体”（Sequesterd fluid）。4、头低位或膀胱截石位手术时，会影响病人的呼吸，循环功能，肥胖和原有肺功能不全病人影响更大。头低位和截石位可使回心血量增加，心脏负荷增加。5、膈下放置手术拉钩或纱布敷料也会影响膈肌运动（呼吸功能受影响）和压迫心脏大血管。,6、肥胖、严重腹胀、大量腹水、巨大腹内肿瘤等病人，当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。因此，麻醉医师应依据病情做好思想准备和制定防治方案，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和腹肌
8、抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。7、腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔、腹膜炎、急性胆囊炎、化脓性阻塞性肝胆管炎、胆汁性腹膜炎及肝、脾、肠破裂等，病情危重，需急诊手术。麻醉前往往无充裕时间进行综合性的评估和治疗。急腹症手术麻醉的危险性、意外，以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因此，麻醉医师应尽可能在麻醉手术前短时间内对病情做出全面估计和准备，选择合适的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行。这是急腹症麻醉的关键所在。,8、呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都
9、有被误吸的可能。一旦发生，由于上述消化液的化学及物理特性，可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张等严重后果，抢救极为困难，且预后不良。所以，应该引起麻醉医师的高度重视，积极采取有效的预防措施 9、内脏牵拉反应，出现腹腔迷走神经反射或盆腔反射，导致血压下降，心动过缓或心搏骤停。胆道疾病多伴有感染、阻塞性黄疸和肝损害。麻醉前应制订肝肾功能的维护方案，以及出凝血异常及自主神经功能紊乱的防治。胆道系统的手术可通过“胆心反射”引起心动过缓或心脏骤停。麻醉医师应针对这个问题做好相应的心理和物质准备。,10、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。可通过不同传导途径，
10、引起一系列的神经功能改变。 交感神经的低级中枢位于脊髓节段的灰质侧角C8L3，内脏大神经起自脊髓T4T10节段，终止于腹腔动脉根部的腹腔节，内脏小神经起自脊髓T10T12节段，有节前纤维穿过路角终止于主动脉肾节。内脏最小神经起自T12节段，与交感神经干一并进入腹腔，终止于主动脉肾节。由腹腔神经节、主动脉肾节等发出的节后纤维分布至肝、胆、胰、脾、肾等实质器官和结肠左曲以上的肠管。在结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏神经交感神经支时，阻滞平面应达T4L1，但迷走神经支不可能被阻滞。而结肠左曲以下肠管和盆腔脏器的手术，阻滞平面达T8S4时，交感神经和副交感神经可同时被
11、阻滞。,第二节 腹盆腔手术的麻醉选择,腹部手术病人具有年龄范围广、病情轻重不一及并存疾病不同等特点，故对麻醉前用药、麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况、重要脏器损害程度、手术部位和时间长短、麻醉设备条件及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑。,术前用药 腹部手术的麻醉前用药应根据手术的范围、大小、麻醉方式、病人的焦虑程度和全身状况进行合理用药。急腹症手术最好在推进手术室后根据具体情况由麻醉医师给予麻醉前用药。对诊断未明确的急腹症，在接受手术还有一段时间时，应慎用阿片类镇痛药，以免掩盖病情，延误进一步诊断；但对诊断明确的急腹症手术，应果断适当给予镇痛药物，防止可能发生的创伤性及感染性休克。
12、吗啡可增加胆道括约肌的张力，胆道手术前应避免使用。对全身体质差，伴有长期禁食，严重水、电解质及酸碱失衡的病人，镇静药物应减量或进手术室后再用，以免发生呼吸和循环的抑制。抗胆碱药物原则上应常规使用，减少胃肠道的运动，但休克、伴有心脏疾患、心率较快的老年病人应减量或代以东莨菪碱。,一、局部麻醉 局部麻醉用于腹盆腔手术，缺点是肌肉不松驰，牵拉内脏反射剧烈，一般不选用。可以作为其他麻醉的补充。二、椎管内麻醉1、蛛网膜下腔阻滞：适用于下腹、肛门，会阴手术，阻滞效果好。2、硬膜外阻滞：是目前我国腹盆腔手术最常用的麻醉方法之一。镇痛、肌松及对呼吸，循环功能的影响都可控制在满意程度，且不受时间限制，术后尚可镇
13、痛。但对上腹部手术，衰弱、休克、危重广泛探查的病人，不属首选。,3、硬腰联合麻醉：硬腰联合麻醉为现行腹部手术常用的麻醉方法之一。该法痛觉阻滞完善；腹肌松弛满意；对呼吸、循环、肝、肾功能影响小；因交感神经被部分阻滞，肠管收缩，手术野显露较好；麻醉作用不受手术时间限制，并可用于术后止痛，故是较理想的麻醉方法。但本方法由于阻滞平面的限制，如某些恶性肿瘤的根治手术，在腹腔内牵扯的脏器较多，内脏牵拉反应较重，此为其不足。,三、全身麻醉 全身麻醉在腹部手术的选用日益增加，特别是某些上腹部手术，如全胃切除、腹腔镜手术、右半肝切除术、胸腹联合切口手术及休克病人手术，均适于选用全身麻醉。由于病人情况不同，重要器
14、官损害程度及代偿能力的差异，麻醉药物选择与组合应因人而异。目前常用方法有静吸复合全麻、神经安定镇痛复合麻醉、硬膜外阻滞与全麻复合麻醉等。优点是麻醉可控性强，给O2充分，能发挥麻醉对肌体生理功能的调节和控制作用、临床常用静吸复合麻醉。麻醉诱导方式需根据病人有无饱胃及气管插管难易程度而定。急症饱胃者（如进食、上消化道出血、肠梗阻等），为防止胃内容误吸，可选用清醒表麻插管。有肝损害者，或个月内曾用过氟烷麻醉者，应禁用氟烷。胆道疾病患者，术前应慎用吗啡类镇痛药。,第三节 腹盆腔手术的麻醉处理,一、胃肠手术的麻醉1、胃肠疾病以溃疡和肿瘤多见，不少病人合并有贫血和营养不良，呕吐腹泻或肠腔内消化液潴留，术前
15、肠道准备，容易出现水电解质及酸碱平衡紊乱，为此术前应予以纠正。对严重贫血及低蛋白血症，需少量分次输血或补充白蛋白，使血红蛋白达100g/L，血浆蛋白60g/L以上。,2、为避免呕吐，误吸和利于术后胃肠功能早恢复，宜常规置入鼻胃管，在麻醉前充分吸引减压。3、胃肠道手术多选用硬外麻醉辅用镇痛镇静剂。4、老年和有严重并发症的病人，宜选用气管插管全身麻醉。5、消化道溃疡和肿瘤出血者多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/l以上，血浆总蛋白60g/l到以上，必要时应给予小量多次输血或补充清蛋白。但因严重出血而必须立即进行手术止血的病人，则不能受其限制。胃肠道手术一般失血不多。如术前无贫血，术
16、中出血量200-300ml可用3倍平衡液补充即可维持有效血容量。,6、消化道疾病病人发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。麻醉前应对水、电解质及酸碱失衡情况作出评估，协同内科医师进行合理的纠正和补充，尤其是血钾的失衡更应引起麻醉医师的重视。长期呕吐伴有手足抽搐者，麻醉手术前应适当补充钙和镁。7、结肠手术前常需多次清洁洗肠，故应注意血容量和血钾的变化。严重低钾血症可导致心律失常，麻醉前数小时应复查血钾。对血钾低于3.0患者应引起注意，原则上应加以补充后进行
17、手术。,二、胆道手术的麻醉1、胆道系统疾病的病情和体质差异很大。重点应检查心、肺、肝、肾功能。对并存疾病特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应进行全面的系统器官功能的评估，并根据评估的情况给予全面的内科治疗。单纯胆囊结石病人多与正常人无异，但胆总管结石，反复炎症，有梗阻性黄疸者，常伴不同程度的肝功能损害和血内胆素，胆酸增多。2、阻塞性黄疸可导致维生素K吸收障碍，因而使由维生素K参与合成的凝血因子减少，易有出血倾向。麻醉前应给予维生素K治疗，使凝血酶原时间恢复正常。,3、阻塞性黄疸常伴植物神经功能紊乱。胆囊，胆酸均为迷走神经兴奋物质，这类病人多半呈现迷走神经张力增高。4、血清胆
18、红素40mmol/L以上的严重梗阻性黄疸病人，术后肝一肾综合征的发生率较高。术前宜利胆治疗，争取降至25mmol/L再施手术。,5、胆囊、胆道手术，可选择全身麻醉、硬膜外阻滞或全麻加硬膜外阻滞下进行。胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，可发生胆一心反射和迷走一迷走反射，病人不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。应有充分的思想准备，积极采取预防措施，如建议手术医师局部神经封闭，应用哌替啶及阿托品或氟芬合剂等。有报道阿托品有部分的预防作用。吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，而促使胆道内压上升，且不能被阿托品解除，故麻醉前应禁用。阿托品可使胆囊、
19、胆总管括约肌松弛，麻醉前可使用。,6、胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床易误诊。（少数病人可因为牵拉痛诱发心绞痛、心肌缺血、心梗）8、胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，导致异常出血，应及时检查纤维蛋白原，血小板，必要时给予抗纤溶药物和6-氨基乙酸或对羧基苄胺。,（三）脾脏手术 脾脏是人体血液储存和调节器官，有清除和调节血细胞、产生自身免疫抗体的功能。原发性或继发性脾功能亢进需行手术者，多有脾肿大，红细胞、白细胞、血小板减少和骨髓造血细胞增生。其麻醉前评估的重点应集中在脾功能亢进对造血系统的影响。麻醉医师应在麻醉前全面了解病史及各种检查结果，估计可能出现的问题，并做好相应准备。严重贫血，尤其是溶
20、血性贫血者，应输新鲜血。有肝损害、低蛋白血症者，应给予保肝及多种氨基酸治疗。有血小板减少、出凝血时间及凝血酶原时间延长者，应小量多次输新鲜血或浓缩血小板，并辅以维生素治疗。待贫血基本纠正、肝功能改善、出血时间及凝血酶原时间恢复正常后再行手术。,原发性脾功能亢进者除有严重出血倾向外，大多已长期服用肾上腺皮质激素和麻醉前规范进行替代治疗，继续应用到术前，尚需检查肾上腺皮质功能代偿情况，并适当调整肾上腺皮质激素的用量。 有粒细胞缺乏症者常有反复感染史，特别是年龄较大的病人，麻醉手术前应积极防治，避免围术期感染可能带来的不良后果。,外伤性脾破裂者应积极治疗出血性休克，对出血量的多少和持续性出血的速度，
21、根据血压的变化和创伤的时间进行估计。同时，还应注意外伤性脾破裂病人有无合并肋骨骨折、胸部挫伤、左肾破裂及颅脑损伤等，以防因漏诊而发生意外。无明显出血倾向及出凝血时间、凝血酶原时间已恢复正常者，可选用连续硬膜外阻滞。,三、肝脏手术的麻醉 肝脏手术主要包括肝Ca，肝血管瘤，良性瘤，肝包囊虫病和肝外伤等，由于肝脏深藏于肋弓下和膈肌穹窿内，血供丰富，组织脆弱，手术难度大，出血多，对机体代谢和解毒功能影响大。麻醉处理应重视以下几点：1、充分估计和保护肝功能，肝功能受损者，应积极保肝治疗，纠正贫血和低蛋白血症。若需阻断门V和肝A时，常温下阻断时间不宜超过20min。,2、选择合适的麻醉方法和用药，肝局限手
22、术或肝左叶切除可考虑硬膜外麻醉，但切除范围大或肝右叶切除，应选择气管内全身麻醉，避免应用对肝功能有损害的药物如氟烷等。3、对术中失血和输血应有充分的估计和准备。4、肝包囊虫病手术时，包囊破裂造成腹腔污染，即刻发生过敏性休克，为此，有人建议先抽吸囊液，然后注入3%双氧水，杀死致病孢芽，防止变态反应。,四、门脉高压症和脾切除术的麻醉1、门脉高压症：门V压力超过2.45kpa，多数肝硬化和明显肝功损害者，血浆蛋白减少，出血倾向，凝血机制障碍，水钠潴留和腹水。持续门脉高压导致脾郁血肿大，脾功能亢进，全血细胞减少，贫血和出血倾向加重。重症门脉高压常并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。长期门V高压必有侧技
23、循环形成，出现食道下段V曲张，破裂出血，体克。,2、门脉高压症的治标手术有脾切除，脾肾V分流，胃底横断或胃底V结扎术。手术的适应症和危险性主要取决于肝功能状况。按照肝功能分级（表V-20-1），肝功能级死亡率极高，不宜手术。肝功-级需要保肝治疗。 门脉高压症麻醉危险性增加的界限：血清胆红素20.52umol/L（1.2mg/dL）、血浆总蛋白100单位。,3、麻醉方法的选择和用药，凝血机制正常，全身好的病人，可选择硬膜外麻醉进行脾切或分流术。但多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。鉴于门脉高压症病人肝功能低下和分解代谢延迟的病理生理基础，损害肝功能的药物如氟烷免用，安氟醚和异氟醚对肝能影响轻
24、微，氧化亚氮对肝功能无直接影响，可选用。镇痛、镇静药多半在肝内代谢，应减量。阿曲库铵能在血中降解，为较好的肌松药。,五、肾、输尿管手术的麻醉1、一般取侧卧位，多在腹膜后操作。2、一般可以选择硬膜外麻醉，但是因手术失血比较多，应该注意液体的补足。3、肾上腺手术的病人、或是并发有全身其他疾病的病人（肾、输尿管手术的病人，一般年龄较大常合并有其他的疾病），注意基础疾病的处理，术前准备应该配合内科治疗。麻醉的选择应该以全麻为主。,六、盆腔手术的麻醉1、外科手术一般以肿瘤多见。女性病人比较常见。2、病人情况多样，要注意病人的贫血情况，以及恶性肿瘤所引起的机体代偿消耗的情况。3、一般手术的部位比较深，对于
25、肌松的要求比较高。 4、常选用硬膜外麻醉（联合麻醉有特殊的优势）。但是注意硬膜外的用药量，避免发生局麻药中毒的情况。5、注意牵拉反射；,七、急腹症病人的手术1、病人的特点 常存在休克状态。术前准备不充分，常有饱胃的情况。麻醉的潜在危险性大，并发症多。2、麻醉前的准备,尽可能的多做准备。A、多了解病史，以及现有的检查。与外科医生沟通，对于手术的情况有大概的认识。B、已经存在休克的病人，在积极的纠正休克的前提下，尽快的实施麻醉，切忌耽误手术时机。危重病人，可性有创监测。中兴静脉的建立具有特殊的意义。3、麻醉的选择以及处理椎管内麻醉以及全身麻醉都可以选择；但是如果存在有休克状态、或是手术范围大的情况
26、全麻是比较安全的选择。,【注意】A、局部阻滞麻醉的情况下，避免平面过广，尽量维持循环的稳定。B、注意饱胃的情况；C、纠正休克的同时，注意改善全身的情况；D、加强生命体征的监测。,麻醉决策： 胃、十二指肠溃疡穿孔：除应激性溃疡穿孔外，多有长期溃疡病史及营养不良等变化。腹膜炎病人常伴剧烈腹痛和脱水，部分病人可继发中毒性休克。在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。对严重营养不良、低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补血或血浆。,上消化道大出血：食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡及出血性胃炎，经内科治疗48小时仍难以控制出血者，常需紧急手术。麻醉前多有程度不同的出血性休克、严重贫血、低蛋白血症、肝功能不全及代谢性酸中毒等。术前均需抗休克综合治疗，待休克初步纠正后可选用全身麻醉或连续硬膜外阻滞。对出血性休克或持续严重出血的病人，宜选用气管内插管浅全麻。为预防误吸，应施行表面麻醉清醒气管内插管。,急性肠梗阻或肠坏死：无继发中毒性休克的病人，可选用连续硬膜外阻滞。有严重脱水、电解质、酸碱失衡、腹胀、呼吸急促、血压下降、心率增快的休克病人，以选择气管内插管全麻为安全。麻醉诱导及维持过程中应强调预防呕吐物返流误吸。急性坏死性胰腺炎：循环呼吸功能稳定者，可选用连续硬膜外阻滞，已发生休克经综合治疗无效者，应选用对心血管系统和肝肾功能无损害的全身麻醉。,
