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1、影像诊断报告书写规范,规范化医学影像学诊断报告的格式 X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一时期的病理变化与(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据,对临床诊断治疗起到特别重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化,符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项:,一般资料。检查名称、检查方法或技术。医学影像学表现。医学影像学诊断。书写报告医师签名。,规范化医学影像学诊断报告的内容 规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下:(一)一般资料 医学影像学的诊断报告书写一般为表格式
2、,各医院可依照各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号能够统一编号或分成几项,如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。,(二)检查名称、检查方法或技术 关于常规检查要注明检查名称,特别检查要注明检查方法或技术。(三)影像学表现 描述临床对医学诊断所要求的内容,即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有,则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述,并对该疾病应该或估计出现而未出现的征象说明“未见”。,描述临床所疑疾病以
3、外的阳性发现:意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾病的征象,如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤;正常变异的表现;成像伪影;难以定性的或可疑的征象。 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。,报告正文的书写描写该次检查的影像学表现,对发现的异常逐项描述,切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系 描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称,回答临床医生提出的问题 描述时必须遵循一定顺序,1、病变部位2、病变的数目3、病变的分布4、病变的大小5、病变的形状6、病变的边缘7、病变的密度8、邻近组织结构的改变9、器官功能的改变,1、病变部位:定位,明确起源,有助于定性。如下例:,平片
4、“纵隔向两侧局限性不对称隆起,CT示前纵隔不规则肿块、” (恶性淋巴瘤),“左下肺野见一片状密度均匀增高影,边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁,边缘清楚,呈反D字形,、” (左后胸壁包裹性胸腔积液),“左股骨颈部见斑片状密度减低区,外侧骨皮质呈筛孔样破坏,股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生,”(左股骨上段急性化脓性骨髓炎),2、病变的数目:单发、多发、可数、不可数3、病变的分布:注意多发病灶的分布特征,大小与均匀性4、病变的大小:能够尺测量,也能够实物比喻;对多发病灶尽估计逐个测量;多至不可数者应测其中最大与最小的病灶;对大小相似者测报多数灶的平均大小,单 发,多发(可数),多发(不可数),“
5、双侧肺野遍布13mm大小的粟粒状结节影,密度均匀,分布均匀、” (粟粒性肺结核),“双侧肺野见有大量直径为1mm大小的细沙粒样密影,下方较上肺多而聚集、” (肺泡微石症),病变分布、大小、数目、形状的描述,5、病变的形状: 依照具体形状描述或以类似物体比喻 斑点状 mm级,多指钙化、沙砾大小的高密度异物等, 斑片状,mmcm大小范围,多指小范围肺实变或骨质破坏等, 粟粒状 (13mm,类圆形小结节), 片 状(常指边缘模糊、形态不规则病变,cm) 云絮状(常指多数片状病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影,形如乌云) 团片状(一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像,多用于描述大块干酪坏
6、死灶或慢性炎症),片状,团片状及云絮状, 磨玻璃状 指肺野内范围较大,境界不清的密度轻度增高区,其中肺纹理仍朦胧可见; 也指某些骨肿瘤中,自身成骨,生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状, 索条状 多指纤维化灶, 结节状 指直径为 410mm左右的类圆形密影,肺癌, 分叶状 用于对病灶形状的描述, 网状、蜂窝状、囊状( 多用于肺间质病变的描述), 描述空洞或空腔时,重点描写其壁厚情况,内外缘是否光整,厚薄是否一致,洞内及洞周情况,慢性支气管炎, 其它 如肺纹理增多、扭曲、紊乱等,管状、羽毛状肺纹理,6、 病变的边缘:清楚、模糊、毛糙、光滑、锐利等,7、病变的密度:均匀、不均匀(高、低、混杂),8、邻近组织结
7、构的改变:移位、聚拢、分散等9、器官功能的改变:,“左下肺大片密度均匀增高影,边缘模糊,左侧膈面消失,胃泡位置升高。侧位片同样显示左下肺密度均匀增高,肺叶体积缩小,斜裂下部及上部向心性移位,左肺门增大,密度增高呈分叶肿块状。” (左侧中央型肺癌并左下叶肺不张),(四)影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现,同一疾病又可有不同表现,而且随时间改变,病变估计发生变化。因此,医学影像学诊断要紧密结合临床资料,必要时要亲自检查患者,以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论,不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须依照医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊
8、断结论一般分为四种情况:,1、未见异常。2、病变肯定,性质肯定。3、病变肯定,性质不肯定。这种结论又可分为两种情况:以某一疾病为主但不典型;病变征象无特征性。可有多种估计性,依次说明估计的疾病。,可疑病变,所见表现不能肯定为病变,估计为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查,可在诊断结论后提出建议,如建议补加增强扫描或加做MRI其他序列检查等。,(五)医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师,则应由上级医师审核后签名。关于正常工作时间外(如夜间)或二级以下医院,可依照实际情况,由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。,诊断报告描写要如实反映影像学改变,重点突出,条理清楚,术语准确,字迹清楚。若重要字句修改后,报告则应重抄。若近期检查同一部位,则应与老片对比。诊断报告留底存档。,感谢您的聆听！,
