生殖道感染规范化诊治课件.ppt

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1、生殖道感染的规范化诊治,1,内容提要阴道分泌物采样阴道炎症子宫颈炎症盆腔炎性疾病,2,生殖道感染的诊治现状,我国女性生殖道感染的诊治特点：大量患者近期复发率高，如细菌性阴道病复发率高达50%。混合性阴道炎难以诊断，复发率甚至更高用药不当导致炎症反复发作规范了诊治方案使复发率和激发感染率降低可减少大量患病人数大量降低了医疗费,3,生殖道感染的诊治现状,规范阴道感染的诊治 大力开展继续教育，推广相关疾病的诊治 ，规范阴道感染诊治理念。 推广适合我国国情的先进的临床诊断技术，提高我国阴道炎诊断的水平。,4,如何进行分泌物采样？,阴道分泌物阴道（侧壁）上1/3处棉签或刮板采取分泌物，涂片或送检。宫颈分

2、泌物擦去宫口白带，将棉签深入宫颈管（12cm）中，顺时针转动30秒，取出作培养或涂片送检。（加入生理盐水 10%KOH 溶解其他细胞）,5,宫颈细胞学取材,取材,制片,6,阴道清洁度检查,在载玻片上加1滴或者2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查。将阴道分泌物加生理盐水作图片，用高倍镜检查，主要依靠上皮细胞、杆菌与球菌比例、白细胞的数量划分清洁度在低倍镜（10 10 ）下检查，寻找典型晃动运动的毛滴虫。在高倍镜下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫以及线索细胞。线索细胞为阴道上皮细胞，表面吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒外观，细胞边缘模糊不清呈锯

3、齿状。注：将标本溶于一滴生理盐水，并加入一点10%KOH溶液，更容易识别假丝酵母菌病，因为KOH能将其他细胞溶解。,7,阴道清洁度检查,8,TCT,取材,制片,9,临床取材注意,取材部位：宫颈管下段和宫颈转化区刮板或宫颈刷紧贴宫颈表面旋转35周玻片：将刮取的细胞薄而均匀的涂于玻片上，将玻片放置于95%酒精内固定15分钟液基：将取样刷放入保存液瓶内，或将刷子上下涮动6次以上，将细胞洗脱,10,临床取材问题,细胞过少炎细胞对结果的影响涂片过厚或血液过多影响判读（玻片）标本保存问题（玻片）：固定时间不够；固定液过少；未按要求固定；污染等,急性炎症期及月经期不宜取材,11,阴道炎,重点掌握滴虫性阴道炎

4、外阴阴道假丝酵母病细菌性阴道病,12,滴 虫 性 阴 道 炎,13,滴虫性阴道炎,常见的妇科阴道炎之一，由阴道毛滴虫感染引起的。主要侵犯泌尿生殖系统适宜阴道毛滴虫生长的温度是2540PH5.2 6.6PH5以下或7.5以上不生长,14,传染方式,传染源：滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染者。传播途径 直接传播：90%主要通过性交传播 间接传播：主要通过公共浴池、浴具、公共游泳池、坐式便器、衣物等感染,15,诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等。显微镜检：找到滴虫（悬滴法），阳性率达8090%。悬滴法阴性的可疑患者可送培养。,16,滴虫阴道炎的治疗,需全身用药 因同时有

5、尿道、尿道旁腺滴虫感染，不推荐局部用药。推荐方案 甲硝唑, 2 g,单次口服 或 替硝唑, 2 g,单次口服。 替代方案： 甲硝唑, 400mg,口服, 2次/天,共7 天。,17,妊娠合并滴虫性阴道炎,可导致胎膜早破、早产、低出生体重儿。治疗可减轻症状，减少传播，防止新生儿呼吸道和生殖道感染。甲硝唑，2g顿服，或甲硝唑400mg，每日2次，连服7天。治疗能否改善滴虫性阴道炎的并发症尚无定论，因此，最好取得患者及其家属的知情同意再使用。,18,注意事项治疗期间及停药24小时内禁饮酒对于不能耐受口服药物或者不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。性伴侣治疗，并告知治愈前应避免无

6、保护性交。随访：无症状无需随访,19,特殊处理,妊娠期： 治疗方案：可选择甲硝唑，400mg，口服，2次/天，共7天。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。,20,外阴阴道假丝酵母菌病,21,外阴阴道假丝酵母菌病,多由白假丝酵母菌引起的假丝酵母菌条件致病菌阴道：假丝酵母菌寄生而无症状10% 的非妊娠妇女30% 的妊娠妇女,22,发病率,75%女性一生之中至少患一次VVC。2004年夏日研究，妇科门诊就诊人群，3590人，3.5%-26.6%，术前5.1%。2005年北京地区，健康人群，900人，5.1%。,23,VVC好发因素,孕

7、妇应用雌激素者糖尿病患者大量长期使用抗生素长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,24,VVC-诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、豆渣样白带等显微镜检：菌丝/孢子盐水、10%KOH、Gram染色,25,26,分类,单纯性VVC复杂性VVC 重度VVC 复发性VVC 妊娠期VVC 异常宿主 非白色假丝酵母菌VVC,27,严重VVC-症状体征评分,28,单纯性VVC-治疗原则,去除诱因 应用抗真菌药物 性伴侣：无需常规治疗；约15%男性与女性接触后患龟头炎，有症状应进行检查及治疗,29,单纯性VVC的治疗,给予短疗程的抗真菌药物咪康唑栓 1.2g 单次阴道用咪康唑栓200-400,每晚1次阴道用,共3

8、克霉唑栓150,每晚1次，连用7天或150mg，每日2次，共3d或1粒500mg单次用药制霉菌素泡腾片10万,每晚1次阴道用,共14氟康唑 150mg 单剂口服,30,单纯性VVC的治疗,规范化应用抗真菌药 很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的自我诊断并不一定正确，所以推荐到医院检查后用药，这样可以仔细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。规范化随访 停药的7-14天评价短期疗效停药 的30-60天评价远期疗效,31,重度VVC治疗,症状体征评分7分症状严重者短疗程治疗效果往往欠佳可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解症状,32,严重VVC治疗,首选口服用药氟康唑 15

9、0mg 单剂口服，第1、4天各一次阴道用药延长疗程延长至7-14天伊曲康唑5-7天疗程联合用药？,33,复发性VVC,定义：妇女患后,经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,且真菌学检查阳性,1年内发作4次或以上者。,34,RVVC,在生育年龄的美国健康妇女中，VVC的发生率为75%，5%的妇女则患有RVVC。RVVC虽远较VVC少见，但因其反复发作，久治不愈，对妇女身心健康有很大影响，且该病病因复杂，现已成为临床医学的难点和研究热点。,35,RVVC,病原菌多数为白色念珠菌10-20%为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等真菌培养和药敏,36,RVVC治疗原则,强化

10、治疗和巩固治疗根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗6个月。,37,RVVC强化治疗,口服用药氟康唑 150mg ,3天后重复一次阴道用药咪康唑栓 400mg ，每晚1次，共6天咪康唑栓 200mg ，每晚1次，共7-14天克霉唑 500mg，3天后重复，共2次克霉唑栓100mg ,每晚1次，共7-14天,38,RVVC维持治疗,目前国内，没有成熟的方案30%-50%的患者有可能维持治疗无效真菌培养及药敏有助于选择药物建议对每月规律性发作者，可在每次发作前预防用药一次，连续6个月。对无规律发作者，可采用每周用药一次预防发作，连续6个月。,39,妊娠期VV

11、C,孕妇VVC的发病率是非孕妇的2倍带菌孕妇60%-90%发生有症状VVC孕妇VVC比非孕妇难用药要求对母婴无伤害,40,妊娠期VVC,早孕期权衡利弊慎用药物以阴道用药为宜，不选用口服抗真菌药可选择对胎儿无害的唑类药物 克霉唑 制霉菌素 咪康唑,41,异常宿主,糖尿病患者或长期应用皮质激素患者此类患者对常规的短效疗程疗效反应不好因此需延长疗程目前没有成熟方案,42,非白色假丝酵母菌VVC,选用非氟康唑类药物疗程需延长：7-14天真菌培养+药敏实验有助于选择药物,43,VVC再发,由于以前得过VVC,再次确诊发生，由于1年内发作次数达不到4次，不能诊断为复发性VVC，成为VVC再发。对于这类VV

12、C，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯性VVC或重度VVC治疗上，建议根据此次发作程度，按照单纯性VVC或重度VVC治疗可以适当在月经后巩固1-2个疗程要重视对这类患者的好发因素的寻找及去除,44,混合感染,VVC易合并其他病原体感染常见的混合感染有VVC合并滴虫性阴道炎，细菌性阴道病等应选择针对各种病原体感染治疗,45,细 菌 性 阴 道 病,46,是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群约有10%-40%的患者无任何症状。有症状者多诉白带增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感,47,BV-体征,均匀一致的量较多的稀薄白带阴道粘膜无红肿或充血等炎症表现无滴虫、

13、念珠菌或淋菌感染清洁度多为I度,48,BV-诊断标准,以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳性必备阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带阴道pH4.5（要有精密的PH试纸）氨臭味试验阳性线索细胞阳性（20%）,49,BV的诊断,PH测定 使用PH范围在3.8-5.4的精密PH试纸。用拭子取出阴道分泌物后，直接与PH试纸接触读PH，也可在窥器从取出后，将PH试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读PH。胺试验取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴10%的KOH，闻到氨味或鱼腥味即为胺试验阳性。,50,BV的治疗,适应症 有症状患者 妇科手术前 无症状孕妇：本病与不良妊娠结局相关,51,BV的治疗,具体方

14、案首选方案: 甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑阴道片（栓） 200mg，每日1次，共5-7 d。或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d 。替换方案:氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d 。无须常规治疗性伴治疗后若症状消失，无需随访。,52,妊娠期细菌性阴道病的治疗,目的：减少BV相关感染的并发症和其他感染对高危早产孕妇（有早产史）的无症状的BV进行筛查和治疗能否改善早产并发症尚无定论任何有症状的细菌性阴道病均需筛查及治疗用药方案：甲硝唑 400mg，口服，每日2次，连用7日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，连用7日需随访治疗效果。复发者治疗可选择与前

15、次不同的药物，也可使用阴道乳杆菌制剂,53,子 宫 颈 炎 症,54,致病微生物,性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒支原体 需氧菌及厌氧菌一些宫颈炎的致病微生物不清楚,55,临床表现,大部分患者无症状。有症状者主要表现为：阴道分泌物增多，呈粘液脓性可出现经间期出血、性交后出血等症状妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血,56,宫颈炎症的初步诊断,两个特征性体征，具备一个或两个同时具备可诊断急性宫颈炎症：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。,57,宫颈炎症的初步诊断,白

16、细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野。,58,宫颈炎症的初步诊断,诊断宫颈炎后，应做病原学检测淋病奈瑟菌沙眼衣原体细菌性阴道病滴虫细菌有条件可查：病毒支原体,59,致病原检测,淋病奈瑟菌的检测分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌淋病奈瑟菌培养金标准核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，核酸扩增方法的敏感性及特异性高,60,致病原检测,沙眼衣原体衣原体培养，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，又以

17、后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法采用非培养方法应在治疗后至少三周进行复查,61,致病原检测,支原体培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊核酸检测：目前较少用于临床支原体（尤其是解脲支原体）在健康人群也有较高携带率，故需谨慎判断临床意义子宫颈管分泌物的细菌培养，包括需痒菌及厌氧菌,62,宫颈炎的治疗治疗策略,主要为抗生素药物治疗 对于获、得病原体者，针对病原体选择抗生素 经验性治疗包括针对各种可能的病原微生物的治疗 优先针对淋病奈瑟菌和衣原体 尽可能覆盖需痒菌，厌氧菌、衣原体、支原体等妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素,63,宫颈炎的治疗治疗策略,有性传播疾病高危因素的患者，尤

18、其是年龄小于25岁，有新性伴或多性伴、未使用安全套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素对低年龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素,64,宫颈炎的治疗,单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药常用药物为第三代头孢菌素头孢曲松钠250mg，单次肌注头孢克肟400mg，单次口服大观霉素4g，单次肌内注射。,65,宫颈炎的治疗,沙眼衣原体性宫颈炎四环素类多西环素100mg，每日2次，连服7日；红霉素类阿奇霉素1g单次顿服红霉素500mg，每日4次，连服7日；喹诺酮类氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日；莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。,66,

19、注意事项,淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染 若为淋病奈瑟菌性子宫颈炎，治疗时除选用淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物合并细菌性阴道病者 同时治疗细菌性阴道病，否则将导致子宫颈炎持续存在,67,随访,对于持续性子宫颈炎症需了解有无再次感染性传播疾病性伙伴是否已进行治疗阴道菌群失调是否持续存在,68,慢性宫颈炎的新观念,宫颈糜烂宫颈柱状上皮外移（生理性）宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉增生性疾病宫颈管黏膜炎炎症,69,慢性宫颈炎的新观念,“ 宫颈糜烂” “ 宫颈柱状上皮异位”不是病理改变, 应该属于宫颈生理变化阴道镜下所谓的“ 糜烂面” , 实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其

20、下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、 溃疡的真性糜烂。是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮,70,盆腔炎性疾病Pelvic inflammation disease,71,PID的诊断,最低诊断标准宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛,72,PID的诊断,若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加。根据患者的STD危险因素决定治疗方案如果仅仅根据最低诊断标准进行盆腔炎的诊断，患者应该属于性活跃的年轻人群。,73,PID的诊断,附加标准(Additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水

21、涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,74,PID的诊断,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因如有条件应积极寻找致病微生物,75,PID的诊断,特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象,76,PID的高危因素,性活动和性伴侣的数量 多性伴侣患病率是没有这种关系者的5倍年龄

22、 年轻者发病率高，性活动旺盛/性伴不稳定宫内节育器 使用宫内节育器者比不使用者患病危险高2-4倍由宫内节育器引起的感染常常是非淋病奈瑟菌病原体含有孕酮的IUD较铜质的或惰性的IUD更能降低PID的风险阴道冲洗既往盆腔炎,77,PID的并发症,复发性盆腔炎 由于输卵管在上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加，有25%的急性盆腔炎重复发作，年轻患者的重复感染是一般年龄组的2倍。不孕 急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的 30%40%。,78,PID的并发症,异位妊娠 PID异位妊娠的发生率明显上升，可达50%，比未发生过PID者高810倍。慢性盆腔痛 盆腔炎性疾病后遗留慢性腹痛（

23、超过6个月），可达18%。疼痛常在劳累、性交后及月经前后加剧，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。,79,PID的并发症,输卵管 -卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA） TOA是急性PID很普通的、却是有潜在危及生命的严重并发症。它引起病人的死亡是由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎或败血症。通过急性PID的历史，后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。,80,PID的并发症,肝周围炎（ Fitz-Hugh-Curtis综合征） 肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因

24、之发生，但肝表面不一定能发现淋球菌或沙眼衣原体。,81,PID主要致病原,几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行3 组致病原:性传播疾病病原体：淋菌、衣原体、支原体等需氧菌：大肠杆菌、葡萄球菌 厌氧菌50%以上PID 为混合感染,82,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,83,经验用药,根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素,84,选择抗生素时（注意）,了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能情况根据病史、临床特点推测可能的病原体掌握抗生素的抗菌谱及副作

25、用注意盆腔炎混合感染的特点，经验性治疗方案应覆盖需痒菌、厌氧菌和非典型病原体。,85,静脉给药A方案,第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦2g, 静滴,1次/12h 或头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d，连用3天,86,静脉给药B方案,克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿,87,克林霉素900mg, 静滴,1次/8h加用 庆大霉素负荷剂量(2mg/

26、kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服,88,静脉给药替代方案（1）,喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 莫西沙星 400mg,静滴,1次/d 不用加甲硝唑,89,静脉给药替代方案(2),青霉素类药物 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。,90,非静脉药物治疗,症状轻，能耐受口服抗生素，并有随

27、访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。,91,非静脉药物治疗A方案,氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加甲硝唑,92,非静脉药物治疗B方案,头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物均需加用 多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,93,手术治疗指征,入院后经积极治疗，4872h后效果不明显或脓

28、肿增大；脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者；脓肿破裂；肠梗阻；包块存在，诊断不清。,94,可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑原则上以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件。,手术方式选择,95,妊娠期PID,由于妊娠期PID会增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗菌药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素及喹诺酮类药物。,96,性伴侣治疗,PID患者出现症状前60天内接触过的性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体、应进行检查及相应治疗。如PID患者检测出相关微生物，性伴侣要同时接受治疗。在女性PID患者治疗期间须避免无保护性交。,97,PID治疗的随访,对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻在此期间病情无好转的患者需进一步检查必要时手术治疗建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体,98,谢 谢,99,