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1、生长激素型垂体瘤的麻醉,1,.,术前访视,一般情况病史呼吸系统心血管系统内分泌系统,2,.,概论,因腺脑垂体嗜酸性细胞腺瘤嫌色细胞瘤或增生而分泌生长激素(GH)过多导致的一系列临床表现。分为：巨人症和肢端肥大症垂体肿瘤的第三位。总的发病率50%的病例死于50岁以前，89%的患者60岁以前死亡。死亡原因：脑血管，呼吸道并发症，垂体功能衰竭。,3,.,定义,巨人症:儿童时期与青春期患病时GH分泌增多，可导致骨骺闭合延迟，长骨生长加速而发生 (gigantism)。肢端肥大症: 成年期GH分泌增多，骨骺板已愈合，只能促进骨的宽度增加，临床上表现为肢端肥大，多伴有骨刺，外生性骨疣，椎体变形增大增厚，骨
2、质疏松，钙磷变异，软组织和内脏增生肥厚，以及糖代谢与内分泌代谢紊乱等变化。,4,.,病理,巨人症大多数是生长激素细胞增生，少数为腺瘤。肢端肥大多数是由生长激素腺瘤，少数由增生或腺癌所致。一般在2cm左右或更小。垂体外恶性肿瘤能分泌生长激素或生长激素释放素，引起症状。巨人症仅仅是一般性增大，肢端肥大则有颅骨的增厚，颧骨，枕骨隆突的增大加厚，下颌骨明显向前伸长。脊椎软骨增生，骨膜钙化，骨质疏松。,5,.,临床表现,形成期 巨人症肢端肥大衰退期 精神萎靡，疲乏，健忘，性功能减退，皮肤肌肉衰变，心力衰竭，糖尿病并发症，继发感染。,6,.,7,.,8,.,9,.,内分泌系统,甲状腺肿大，可以出现甲亢和甲
3、减。糖尿病，长期大量的生长激素有拮抗胰岛素的作用。伴有泌乳素的升高,10,.,内分泌系统,术前的治疗，术中进行针对性的处理，预防。激素的补充。血糖的监控与调整。电解质紊乱的处理。,11,.,心血管系统,高血压病发生率3346%。随着年龄的增长，舒张压升高的高血压发生率逐渐增加The relative risk to develop mild (odds ratio (OR)Z1.67 (1.052.66) severe hypertension (ORZ1.58 (1.042.32), arrhythmias (ORZ4.93 (1.7415.9）,12,.,心血管系统,心脏肥大（85.5%)
4、，淋巴单核细胞心肌炎（59%），心室纤维组织增生，心脏扩大。心脏结构的改变,以心肌肥厚、心肌质量增加和心腔扩大为主。心脏功能的改变以舒张功能损害为主,而心脏收缩功能则可在较长时间内维持正常。患者舒张功能的最重要预测因素是年龄。,13,.,心血管系统,对于病程较长的患者，完善检查。术前控制症状。病程是左室肥大和收缩功能的最重要预测指标。患者舒张功能的最重要预测因素是年龄。.病程大于10年的患者出现心脏并发症的发生几率是病程 大于5年的3倍。有肢端肥大的患者较非肢端肥大患者心脏疾病发生率高3.314.2 倍。,Colao A, Pivonello R, Grasso L F, et al. Det
5、erminants of cardiac disease in newly diagnosed patients with acromegaly: results of a 10 year survey study.J. European Journal of Endocrinology, 2011, 165(5):713-21.,14,.,心血管系统,按照心脏病病人非心脏手术处理监测麻醉药物液体量血管活性药物,形成期衰退期,15,.,呼吸系统,上呼吸道26%，下呼吸道36%；下颌骨增生(24.1%), 下颌骨前突(22.1%)，舌体肥大 (57.9%), 间隔牙(42.8) 。会厌肥大，声门
6、周围组织的增生。睡眠呼吸暂停发生率大约为 69%;,Kreitschmann-Andermahr I, Kohlmann J, Starz D, et al. Oral and dental pathologies in patients with acromegalyJ. Endocrine, 2014.,16,.,回顾性分析20022013年全国住院患者17,777名。确诊OSA的患者与非OSA队列进行比较。; 5.0（N = 5 889）诊断为OSA。 OSA组合并症有更多，包括糖尿病，充血性心力衰竭，慢性肺病，凝血障碍，高血压，甲状腺功能减退症，肝脏疾病，肥胖症，外周血管疾病，肾衰竭，
7、肢端肥大症和库欣综合征。,Chung S Y, Sylvester M J, Ba V R P, et al. Impact of obstructive sleep apnea in transsphenoidal pituitary surgery: An analysis of inpatient dataJ. Laryngoscope, 2017(pt B).,OSA对术后经蝶手术（TSS）并发症的影响,17,.,OSA对术后经蝶手术（TSS）并发症的影响,术后，OSA是气管切开风险增加（P = 0.015）和低氧血症风险（P 0.001）独立危险因素; OSA患者的脑脊液鼻漏，尿崩症
8、，再插管，吸入性肺炎，感染性肺炎，血栓栓塞并发症或尿/肾并发症无明显增加。,18,.,OSA对术后经蝶手术（TSS）并发症的影响,在经蝶窦垂体手术的患者中，OSA有较高的肺部和气道并发症发生率。尽管平均年龄较高且合并症发生率较高， OSA的非肺/气道并发症不增高，与住院患者死亡率无关。,19,.,气管管理,阿片药物和苯二氮卓类药物面罩通气通常不会有问题，但可能需要使用口咽通气道。特大面罩，可视喉镜和气道辅助器具（例如探条），视可尼，纤支镜。,20,.,气管管理,困难气道的判定多种插管器械可视喉镜视可尼纤支镜探条,21,.,气管管理,清醒或保留呼吸气管插管静脉辅助用药 镇痛药和干燥剂充分的解释和
9、安抚口腔舌根部及咽部的表面麻醉环甲膜穿刺,22,.,气管管理,患者使用各种方法经口气管插管均失败，但是经鼻气管插管很顺利。.如果患者清醒经口气管插管失败或者预期可能失败。建议先经鼻气管插管。之后使用七氟醚麻醉，保留自主呼吸。使用纤支镜经口到达声门口，气管插管套囊放气，在可视下退出气管导管至声门上，纤支镜进入声门，更换气管导管。,Salins S R, Pothapragada K C, Korula G. Difficult oral intubation in acromegalic patients-a way outJ. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 2011, 23(1):52.,23,.,气管管理,术毕拔管：经鼻蝶手术后恶心呕吐往往是由于血液及分泌物滴入咽部引起的，应该是常规的预防性给于止吐药清理分泌物。患者意识清醒。自主呼吸好。,24,.,气管管理,呼吸并发症上呼吸道梗阻。复张性肺水肿低氧血症。迟发性的呼吸并发症,意识呼吸,25,.,谢谢,26,.,资料可以编辑修改使用学习愉快！,课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,
