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1、男性不育诊疗指南,1,定义,男性不育症(WHO)： 夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者非独立疾病，一种或多种疾病和（或）因素,2,流行病学,WHO，不育率15%男女双方原因各50%精液质量白种人精子浓度每年下降2.6% 正常精子比例和活动力每年下降0.7%、0.3%我国精液质量每年下降1%,3,男性不育症影响因素,不育持续时间正常受孕率，单月20%25%半年75%，1年90%原发还是继发精液分析：总数、活力、形态女方年龄和生育能力25岁为基准35岁50%，38岁25%，40岁5%,4,男性不育症病因,多种疾病和（或）因素影响不同环节：睾丸前睾丸睾丸后特发性男性不
2、育60%75%,5,睾丸前因素,内分泌失调，激素失衡，继发不育,6,睾丸前因素,丘脑疾病促性腺激素缺乏（卡尔曼综合征）GnRH分泌障碍，促性腺激素分泌减少性腺功能减退，伴嗅觉障碍或减退选择性黄体生成素缺乏症（生殖性无睾症）LH缺乏，生精上皮成熟，间质细胞少见选择性卵泡刺激素缺乏症FSH缺乏，LH正常，发育正常，无精症、少精症先天性低促性腺激素综合征（性腺功能低下）,7,睾丸前因素,垂体疾病垂体功能不足：睾酮低、促性腺激素低或正常高泌乳素血症：垂体腺瘤，FSH、LH、睾酮低内源性或外源性激素异常雌激素和（或）雄激素过多：口服激素、肾上腺增生或肿瘤、睾丸间质细胞肿瘤过度肥胖、肝功能不全致雌激素增多
3、糖皮质激素过多：抑制LH，精子发生、成熟障碍甲状腺功能亢进或减退：垂体、睾丸,8,睾丸性因素,先天性异常染色体或基因异常6%克氏综合征（klinefelters syndrome）先天性睾丸发育不全症核型90%47，XXY，10%47，XXY/46，XY嵌合型睾丸小、无精子，促性腺激素增高XX男性综合征（性倒错综合征），无精症XYY综合征Noonan综合征（男性Turner综合征）Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc,9,睾丸性因素,先天性异常隐睾极常见，早产儿30%、新生儿3.4%5.8%1岁0.66%、成人0.3%雄激素功能障碍雄激素不敏感或外周雄激素抵抗其他较少的综合征肌强直性营
4、养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合征,10,睾丸性因素,生殖腺毒素射线、药物、食物、生活、工作环境因素全身性疾病肾衰竭、肝硬化、肝功能不全、镰形细胞病感染（睾丸炎）流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，睾丸萎缩睾丸创伤和手术睾丸萎缩、免役异常、血管、输精管异常,11,睾丸性因素,血管性因素精索静脉曲张，发病率40%睾丸扭转缺血性损伤，对侧睾丸组织学变化免疫性因素抗精子抗体阳性,12,睾丸后因素,输精管道梗阻 7%10%先天性梗阻囊性纤维化常染色体隐性遗传病，先天性双侧输精管缺如杨氏综合征三联征：慢性鼻窦炎、支气管扩张、梗阻性无精子症特发性附睾梗阻1/3存在囊性纤维变性基因突变成人多囊肾疾病常染色体显性遗
5、传病，多脏器多发性囊肿,13,睾丸后因素,输精管道梗阻获得性梗阻生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染致射精管口梗阻、腹股沟疝修补术功能性梗阻神经损伤、某些药物,14,睾丸后因素,精子功能或运动障碍纤毛不动综合征精子运动器或轴突异常成熟障碍输精管结扎再通术后常见免疫性不育 2%10%抗精子抗体：睾丸外伤、扭转、活检感染、输精管梗阻、吻合手术等,15,睾丸后因素,精子功能或运动障碍感染 8%10%男性生殖道感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症、精浆异常性交或射精功能异常性欲减退、勃起功能障碍、射精功能障碍尿道下裂糖尿病、膀胱尿道炎、膀胱颈部肌肉异常、手术
6、或外伤损伤神经导致不射精或逆行射精不良的性习惯：性交过频、润滑剂等,16,特发性因素,找不到明确病因影响环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节遗传或环境因素等相关60%75%,17,男性不育症诊断,诊断方法：病史：同居时间、婚育史、性生活史、配偶病史等体格检查：全身、生殖系统、神经反射等辅助检查常规项目：精液分析、超声推荐项目：抗精子抗体AsAb10%30%、性激素、染色体、支原体/衣原体检测、睾丸/附睾活检等,18,男性不育症诊断,性交和/或射精功能障碍精子和精浆检测异常与否表明原因不育单纯精浆异常男性免疫性不育病因明确医源性因素全身性因素先天性异常获得性睾丸损伤,精索静脉去张附属
7、性腺感染性不育内分泌原因其他原因特发性少精子症特发性弱精子症特发性畸形精子症梗阻性无精子症特发性无精子症,诊断分类，4大类16小类,19,男性不育症诊断程序,20,男性不育症治疗,一般治疗夫妇双方共同治疗宣传教育预防性病隐睾，2岁前处理环境安全,21,男性不育症治疗,内科治疗前提：女方做详细生育力评估预防性治疗感染性不育的预防避免婚外性行为感染者查衣原体、支原体感染共同治疗，用安全套化疗药物致生精功能障碍的预防睾丸肿瘤、霍奇金淋巴瘤等化疗前取精冷冻，今后人工授精,22,男性不育症治疗,内科治疗药物治疗非特异性治疗：特发性不育抗雌激素类药物：克罗米芬、他莫昔芬雄性激素治疗：大剂量反跳、小剂量持续
8、抗氧化治疗：维E、维C、辅酶Q10胰激肽释放酶：刺激精子生成、提高活力己酮可可碱：改善睾丸微循环、促进精子代谢重组人生长激素：增强睾丸间质细胞功能左旋肉碱：左卡尼汀，增加能量，抗氧化其他：氨基酸、锌、硒、维A,23,男性不育症治疗,内科治疗药物治疗半特异性治疗：原因明确，机制不明男性附属性腺感染的治疗淋病、支原体/衣原体感染、慢性前列腺炎、慢性附睾炎AsAb的治疗：不同机制，不同抗体梗阻性，外科治疗感染性：抗生素无梗阻无感染：小剂量免疫抑制剂（激素）,24,男性不育症治疗,内科治疗药物治疗特异性治疗：原因明确，疗效满意促性腺激素低下的性腺功能减退症hCG2000IU 23次/周 3月、hMG，
9、需排除高泌乳素血症FSH37.575IU 3次/周、LH、GnRH脉冲治疗 1年高泌乳素血症溴隐亭：2.57.5mg 2-4次/日，3月卡麦角林甲状腺功能减退症糖皮质激素，减少ACTH,25,男性不育症治疗,内科治疗合并性功能障碍的综合治疗措施勃起功能障碍 ED（参考ED指南）严重早泄（参考早泄指南）不射精症（参考早泄指南）逆行射精（参考早泄指南）,26,男性不育症治疗,外科治疗精索静脉曲张（参考精索静脉曲张指南）梗阻性无精子症输精管吻合术、附睾输精管吻合术外科复通率60%87%，怀孕率10%40%睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细针精子抽吸术附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸术、显微外
10、科附睾精子抽吸术近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合术远端输精管梗阻：输精管吻合术射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术,27,男性不育症治疗,外科治疗生殖器畸形或发育异常隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重阴茎硬结症等，参考泌尿外科相关指南手术器质性性功能障碍阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉瘘）或神经性疾病引起的ED、一些器质性疾病引起的逆行射精，参考ED指南、早泄指南,28,男性不育症治疗,传统医学治疗中医辨证理论补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、清利等针灸、推拿特发性不育，可尝试补肾疗法参考中医相关指南,29,男性不育症治疗,男性不育症患者配偶评
11、价一般情况排卵评估：LH峰值测定、连续超声卵巢储备功能评估基础FSH水平年龄超声检查其他盆腔输卵管因素，14%，输卵管造影、腹腔镜子宫因素：宫腔镜,30,男性不育症治疗,辅助生殖技术ART运用各种医疗措施，使不孕不育的夫妇受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植人类精子库、精子超低温保存，10年工人授精体外受精-胚胎移植 IVP-ETIVF-ET衍生的辅助生殖技术辅助生殖注意事项：ART非首选，注重病因研究辅助生殖策略选择：降级原则,31,小结,男性不育的病因睾丸前、睾丸性、睾丸后特发性男性不育的诊断4大类16小类男性不育的治疗一般、内科、外科、传统治疗配偶评估辅助生殖技术,32,谢谢,33,卡尔曼综合征,Kallmann Syndrome性腺功能减退，嗅觉缺失或减退遗传性疾病男孩的发病率为1/8000，女孩的发病率约为男孩的1/5宦官体形，外生殖器幼稚状态，阴茎短小，睾丸小或隐睾，青春期第二性征发育缺如（无胡须、腋毛、阴毛生长，无变声）,34,精液分析（WH0第五版）,35,超声检查,阴囊超声：睾丸（体积：上下径*左右径*前后径*0.7）附睾、精索静脉、近端输精管经直肠超声：前列腺、精囊、输精管、射精管,36,
