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1、1,POWERPOINT,癌症晚期伴低蛋白水肿患者的护理,2,病历介绍,4床 杜梅林 86岁 住院号 201500317 患者因“咳嗽、咳痰伴发热1周余”入院，入院体格检查：T 36.8 P85次/分 R 20次/分 BP 130/68mmHg SPO95%（未吸氧）入院首诊为：多叶肺炎（两肺中下肺）入院后遵医嘱给予抗感染化痰 活血化瘀等对症治疗。患者神志清楚，失语，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震（），口角右下歪斜，伸舌不配合，呼吸尚平稳，颈软，颈动脉无充盈，双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿罗音，心率85次/分，律齐，A2大于P2、各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及
2、，右手掌指关节屈曲，双膝关节屈曲不能伸直，四肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢肌力检查不能配合，四肢肌张力稍高，双侧巴氏征（）,3,病历介绍,既往史：高血压病史25年，最高血压180/100mmHg，规律服药，血压维持120/80mmHg，高血压肾病2个月；冠心病12年，慢性心功能不全，心功能-级4年；椎基底动脉供血不足6年，两侧基底节区脑梗塞病史3年，遗留记忆力明显下降，口角右下歪斜，四肢活动障碍，目前基本长期卧床，双下肢闭塞性动脉粥样硬化病史1年，半年前确诊为横结肠癌（活检示横结肠部分腺上皮呈中重度异性增生局部区域原位癌变），拒绝手术、化疗等治疗，近期随访大便OB-，慢性病性贫血3
3、个月，随访血红蛋白70g/L。入院诊断：多叶肺炎（两肺中下叶）冠心病 慢性心功能补全 心功能-级 营养不良、低蛋白血症 两侧基底节区腔隙性脑梗塞 椎基底动脉供血不足 横结肠癌 慢性病性贫血 高血压3级（很高危） 高血压病肾病 双下肢闭塞性动脉粥样硬化,4,实验室检查及其他辅助检查,1.5血生化示血红蛋白75g/L，总蛋白53g/L，白蛋白20.7g/L，钠131mmol/L ，氯97mmol/L 1.6大便常规：隐血3+ 1.8大便常规：隐血阴性 1.11血生化示：血红蛋白88g/L，总蛋白54g/L，白蛋白22g/L，钠140mmol/L ，氯106mmol/L,5,护理计划,1.4 P1
4、舒适的改变：咳嗽、咳痰I1:1、遵医嘱给予抗感染、化痰等对症治疗，加强药物指导 2、遵医嘱给予吸痰PRN，保持呼吸道通畅 3、观察患者痰液颜色、性质、量等变化 4、胃管少量多次注入温开水1.17 O1：家属代诉患者咳嗽咳痰较前好转,6,护理计划,1.4 P2：清理呼吸道低效 与痰量较多、痰液粘稠有关I2 1.观察患者咳嗽咳痰的次数、痰液色、质、量的变化； 2.遵医嘱予以抗感染、化痰等对症治疗 3. 遵医嘱予以雾化吸入，雾化吸入后予以协助叩背，促进痰液排出 4. 协助患者翻身叩背，遵医嘱给予吸痰 5.根据患者情况保证摄入足够的水分1.18 O2：患者没有因痰液阻塞而窒息,7,护理计划,1.4 P
5、3体液过多：双下肢凹陷性水肿 与低蛋白血症有关 I3 1、遵医嘱给予利尿药物应用； 2、指导家属限制水钠的摄入 3、严格控制补液速度 4、适当抬高双下肢，减轻心脏负荷 5、保护下肢皮肤，避免破损1.10 O3 ：患者双下肢水肿症状有所减轻,8,护理计划,1.4 P4：自理能力缺陷 患者日常功能评估20分 与患者心功能不全、脑梗塞后遗症导致肢体活动受限有关I4 1、给予口腔护理每日3次，Q4H鼻饲，协助患者面部清洁，更换潮湿衣被等生活护理 2、Q2H翻身拍背，保持床单位整洁干燥2.2 04：患者住院期间生活护理全补偿,9,护理计划,1.4 P5 有受伤的危险：患者Morse跌倒评分坠床评分为90
6、分I5 1、患者床尾挂标识牌提醒 2、指导家属使用传呼系统 3、指导家属有关避免外伤等防护知识 4、卧床患者应躺在床中央并使用床栏以避免坠床 5、告知家属跌倒时的应对方式，以免造成伤害2.2 O5：患者住院期间未发生意外受伤,10,护理计划,1.4 P6 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I6 1、评估及记录患者皮肤情况 2、按时更换体位 3、使用气垫床 4、建立翻身卡 5、局部减压 6、保持床单位整洁干燥，保持皮肤清洁干燥 2.2 O6：患者现皮肤完好无破损,11,护理计划,1.4 P7 留置胃管 I7 1、保持胃管通畅在位，妥善固定 2、班班交接，并记录导管深度 3、加强家属防脱管知识
7、的宣教 4、每次鼻饲前后抬高床头30-45度并观察患者有无胃储留 5、观察患者有无腹胀、皮下脂肪的厚度及血生化蛋白的指标等 2.2 O7：患者胃管通畅在位，妥善固定中,12,护理计划,1.4 P8 PICC置管I8 1、观察患者PICC置管处皮肤有无红肿、破溃及置管深度，班班交接 2、严格无菌技术操作，规范PICC导管的维护 3、加强家属防脱管知识的宣教 4、床尾悬挂防脱管标识 2.2 O8：患者PICC置管通畅在位，妥善固定中,13,护理计划,1.4 P9 躯体活动障碍 I9 1、协助患者面部清洁、胃管注入鼻饲、大小便及个人卫生等生活护理 2、协助患者翻身，更换体位 3、保持体功能位 4、预
8、防不活动可能导致的并发症 2.2 O9：患者生活护理全补偿,14,护理计划,1.5 P10 营养失调：白蛋白20.7g/L，总蛋白53.7g/L I10 1、告知家属高蛋白饮食的相关知识 2、监测并记录患者的进食量、化验结果的变化 3、制定患者饮食计划，设计合理的膳食结构 2.2 O10：家属掌握饮食的相关知识,15,护理计划,1.5 P11 低钠低氯血症：氯 97mmol/L 钠 131mmol/L I11 1、遵医嘱给予口服补钠，加强药物指导 2、指导家属为患者准备含钠丰富的食物 3、监测患者血电解质、肾功能的变化 4、告知家属低钠低氯的相关知识 O11：患者复查血生化 氯106mmol/
9、L 钠 140mmol/L,16,护理计划,1.6 P12 大便常规示：隐血3+ 与结肠癌有关 I12 1、遵医嘱止血药物药物，加强药物指导 2、密切观察患者大便性质、颜色、量的变化，以及大便常规检查； 3、加强肛周护理 4、注重饮食营养调理 5、保持大便通畅 1.8 O12：复查大便常规隐血阴性,17,相关知识回顾,什么是低蛋白血症？ 低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.57.8g。若血浆总蛋白质低于6.
10、0g，则可诊断为低蛋白血症。,18,水肿的分级,临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液,19,病因,蛋白摄入不足或吸收不良 ：各种原因引起的食欲不振及厌食蛋白质合成障碍 ：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。 长期大量蛋白质丢失 ：血浆，腹膜，尿，
11、消化道蛋白质分解加速 ：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。,20,临床表现,主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。浮肿, 严重时可出现胸水及腹水。还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。,21,治疗,（1 饮食疗法（2 静脉滴注白蛋白（3 新奇血浆或冰冻新奇血浆的应用（4 人血白蛋白的应用,22,治疗,首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。
12、若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达6080g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。 消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。,23,护理要点,24,一心理护理,每天多与病人交流,耐心解答病人提出的问题,建立良好的护患关系。向病人及家属交代相关病情及注意事项,从而取得患方积极配合,有利于提高治疗及护理效率。,25,二生活护理,病人卧位应安全舒适,符合病情需要。保持床单平坦、整洁、干燥、柔软,床面不得存有碎屑、残渣等,以免损伤皮肤。对出汗较多的病人,更要做好臀、背部的护理。及时更换湿
13、、污的衣服、被褥。经常用温水擦洗受浸渍部位,保持皮肤光滑、干燥。指导病人穿宽松舒适的全棉内衣,以薄为宜,减少对皮肤的摩擦。定时叩背,鼓励病人自主咳嗽,及时排痰,避免发生肺部感染等并发症。对严重全身水肿的病人,首先应绝对卧床休息,减少其热量与蛋白质的消耗,当水肿有所缓解后,则宜鼓励病人适当地进行活动。保持室内空气新鲜,每日开窗通风15 min30 min。,26,三皮肤护理,避免皮肤长时间受压,对此类病人均在第一时间使用气垫床,预防压疮关键在于精心的护理,要求必须加强责任心,经常鼓励或协助病人翻身,必要时1 h2 h更换体位1 次,同时按摩受压部位并尽量使用软枕垫支撑起骨骼突出部及易受压部位。经
14、常检查易发生压疮的部位，如发现局部皮肤红润或淤血,应积极采取措施避免再受压，改善局部血液循环，进行定期按摩、外涂碘伏原液,给予相应的敷料应用等。湿润烧伤膏对已经出现红肿、疼痛、裂开的皮肤具有很好的治疗作用，且能阻止压疮的发展。协助病人翻身时应避免拖、拉、拽等动作,要保护好病人皮肤的完整性,及时修剪病人及家属的指甲,严防抓伤、抓破皮肤等不良事件发生。,27,四失禁护理,病人排便时给予便盆,保持便盆清洁、干燥,避免刺激损伤皮肤,要求控制时间,每次使用应小于8 min ,且动作应轻柔，以免压伤、擦伤皮肤。便后注意会阴部清洁,可用温水清洁会阴,消除异味。对于会阴部水肿的病人,每日可用50 52 温开水
15、清洗2次，肿胀严重者可用50 %硫酸镁局部湿热敷，能有效减轻水肿,缓解病人的不适。,28,五导管护理,病人身上有吸氧管、胃管、导尿管,将会导致病人床上活动受限,潜在皮肤完整性受损的危险,必须定时查看、定时冲洗、定时更换。准确记录24 h出入量,严密观察病情变化。,29,六对症护理,观察病人各部位水肿的程度,以便采取相应的护理措施。上肢水肿严重时,应防止肢体弯曲影响血液回流;下肢水肿严重时,必须绝对卧床休息,给予抬高双下肢,适当在床上做主动、被动运动。各种治疗应严格遵守无菌技术操作原则,工作人员接触病人前后要认真洗手,严防医院感染。每日仔细观察水肿部位皮肤有无发红或苍白,及时发现破溃处,并给予必要的处理。阴囊肿胀过大的病人卧位时把柔软的毛巾折叠起来垫在阴囊下部,折叠毛巾的大小以阴囊水肿的大小为准,高度以病人感觉舒适、无下坠感为宜。每日给予温水清洗阴囊3 次。若阴囊肿胀并出现红、肿、热、痛等炎症反应,可局部湿热敷50 %硫酸镁,每日2 次,1 周后症状基本能缓解。,30,七饮食护理,首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。对严重水肿病人应暂时限制食盐,待水肿消退后,则应及时恢复食盐量,以免食欲减退而不能摄入足够的蛋白。若原发疾病无禁忌,可给予高蛋白质、高热量的饮食,使每日摄入蛋白质达60 g80 g ,保证充足热量供应。,31,新年快乐！,谢谢,
