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1、中华医学会内分泌学分会,高尿酸血症和痛风,目 录,中华医学会内分泌学分会,痛风-“王者之病，疾病之王”,典型的临床特征 “关节疼痛”,中华医学会内分泌学分会,痛风的历史,古代的认识: Gout女神中世纪的认识:“帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝“痛风”一词最早出现在南北朝时期的医学典藉里，因其疼痛来得快如一阵风，故由此命名。 公元前5世纪古希腊名医希波克拉底称痛风为“不能步行的病，并指出痛风是富者的关节炎。,中华医学会内分泌学分会,痛风的历史,现代的认识：显微镜证实 尿酸结石和痛风结节痛风的病因病理及实验研究：1859年急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成嘌呤与UA代谢
2、障碍的研究：1898年确认尿酸是由嘌呤形成痛风治疗的进展：1950 丙磺舒； 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙,高尿酸血症,高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢疾病。血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。 -男性420mol/L(7mg/dl), -女性360mol/L（6mg/dl）,痛风,痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。临床特点： 高尿酸血症 反复发作的急、慢性关节炎（关节疼痛） 关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命,高尿酸血症不等于痛风,高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，其
3、余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。高尿酸血症是痛风的重要生化基础。,尿酸水平与痛风的发病关系,研究证实：（1）血尿酸 600mol/L （10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%；（2）血尿酸420 mol/L（ 7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%；（3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关： 1）血尿酸 420 mol/L时痛风发作的平均年龄为55岁 2）血尿酸 540mol/L 时痛风发作的平均年龄为39岁,1.Arthritis Rheum 2004,51:
4、321-325；2. Jounrnl of Family Practice,血尿酸越低，痛风复发率越低,血尿酸300mol/L的患者痛风复发率低于10%， 血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍。,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215.2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care 64(10): 1431-1446,流行病学,1. 随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（HUA）的患病率呈逐年上升
5、趋势。2. 目前中国HUA呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。3. HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛风密不可分。4. HUA与摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类以及大量饮用啤酒等因素有关。,痛 风,HUA和痛风的危害,关节畸形,中风,骨折,心肌梗塞,尿毒症,痛风的临床表现,40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管
6、意外,急性痛风性关节炎,最常见的首发症状Gout第一次发作通常在40岁左右诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等,6070（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。,以下关节常会发生痛风第一趾跖关节跗跖关节足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节,痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解，轻度发作可在几小时或12天自行消退，严重者可持续多日或几周。,痛风间歇期,6m2yrs（510yrs）此期通常无明显症状， 仅表现为血UA水平增高如间歇期不降低血U
7、A浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。,痛风的X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质穿凿样透亮缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变,目 录,尿酸的来源与排泄,HUA的诊断与分型标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),尿酸生成过多10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物 混合因素20%,目
8、录,HUA的筛查和预防,1. 关注和筛查高危人群： (1) 痛风的发作往往有诱因，外伤、饮食不当、饮酒、药物及相关疾病可诱发。 （2）高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式。 （3）定期检测SUA，及早发现HUA。2. 避免各种危险因素: （1）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。 （2）药物因素：小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类 利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA。 （3）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。,
9、HUA患者SUA的控制目标及治疗起点,1.控制目标： （1）所有患者SUA420mol/L（男性） （2）SUA 360mol/L（女性）,预防治疗,1. 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。2. 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸 （Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并长期维持。3. HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。4. 对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗。,高尿酸血症的饮食建议,多饮水，限制烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好 2000ml/d。同时
10、提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制 在正常范围。,目 录,HUA的治疗路径,高尿酸血症,痛风治疗路径,痛风症状/体征,CV危险因素或CV及代谢性疾病,SUA420mol/L(男)SUA360mol/L(女),SUA540mol/L,420（男） 360(女) SUA540mol/L,生活指导3-6个月,生活指导+降尿酸治疗,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L),无效,有,无,有,无,HUA的治疗,1. 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物（1）建议经过
11、权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸等。（2）对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。（3）小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。2. 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、 慢性肾病等。,HUA的治疗措施,3.适当碱化尿液：当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,1.Curr Opin Rheumatol
12、, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛风不能根治,痛风无论是原发性或继发性，除少数由药物引起者，目前尚不能根治。痛风的临床治疗目标：尽快控制痛风的急性发作，减轻患者的痛苦；纠正高尿酸血症，减少痛风的急性发作，防止痛风石的形成，减轻肾损害；处理痛风石，改善生活质量。,痛风的治疗路径,急性期治疗,痛风急性期治疗： 24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或CO
13、X-2抑制 剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开始降 尿酸治疗。 痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效 或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时， 持续降尿酸治疗。,痛风确诊,急性期治疗,降尿酸药物治疗的指征 痛风急性期过后（已服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）； 2期以上CKD；既往尿路结石病史,尿酸排泄不良型：苯溴马隆尿酸合成过多型：别嘌呤醇 非布索坦混合型：以上单用或联合使用,增加剂量或调整药物至SUA达标,痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，
14、定期复查SUA（每3个月一次）；检测降尿酸药物副作用,SUA达标？,否,是,降尿酸治疗,痛风的治疗原则,1.饮食治疗2.运动治疗3.镇痛治疗4.降尿酸治疗5.手术治疗6.其他,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608.,减轻体重对痛风的意义,保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%15%。流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。,痛风有肥胖时切忌减重过快 痛风患者往往合并有肥胖，限制热量、降低体重是治疗痛风的综合措施之一。 有些患者，减重过
15、快，可诱发痛风的急性发作。(因为减重过快，促进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄减少，血尿酸水平增高。所以切忌减重过快)，应循序渐进。,饮酒者容易得痛风,饮酒对痛风的影响远比膳食要大 长期大量饮酒对痛风患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制肾小管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。促进核苷在肝脏的分解代谢，使血尿酸增高。饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。,饮食注意事项,1.酒类：啤酒喝白酒均是高尿酸血症的危险因素，与白酒相比，啤酒更容易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸
16、的影响明显小于其他肉类。3.海产品类：贝类如哈喇，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,饮食注意事项,5.多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄。6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极低，高尿酸血症患者可放心食用。7.多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适
17、。8.其他：维生素、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。急性期与缓解期禁用。动物内脏（肝肾心胰脑等）鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）禽类：鹅、鹧鸪，肉汤酵母豆类麦片酒（啤酒）,1.Curr Opin Rheumatol,
18、2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,中等嘌呤食物,缓解期每100g食物含嘌呤90100mg。缓解期可用。肉类：牛猪鸡肉羊肉。 菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、缓解期可用。牛奶鸡蛋精白米、面，糖、咖啡、可可煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等除外第二类菜类的其他蔬菜,运动注意事项,.急性期禁止运动：痛风急性
19、期将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。.运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时期，但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症，运动前，运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在以上至关重要。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,急性期治疗,一般治疗 卧床休息 低嘌
20、呤饮食 多饮水（2000 ml/d+） 碱化尿液（使尿PH 6.0） 戒酒（尤其啤酒）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,秋水仙碱 90%有效急性发作特效药0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d)症状缓解或出现消化道副作用或无效但已达最大用量时停药次日予0.5mg tid po5-7d不能耐受口服者1-2mg + NS 20ml iv(5-10min)(4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁,1.
21、Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛风发作期不能用降血尿酸药,一般认为:痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192
22、-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,间歇期和慢性期的治疗,原则 纠正高UA血症 预防急性发作 防治肾脏及慢性关节并发症方法 生活指导 降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成） 碱化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等）,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛风慢性期的治疗,对有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾功能衰竭等伴发或并发症者，须对原
23、发病进行治疗。关节活动困难者须予以理疗和锻炼。痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除。尿路结石可使用体外超声碎石术,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，在急性期尿酸会转移到组织间隙，同时肾脏排泄尿酸增加，因此有部分患者血尿酸水平不高。研究显示，11-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。,1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304,降尿酸药物的选择,1.选择依据患者的病情HUA分型药物的适应证、禁忌证注意
24、事项目前临床常见药物：(1)抑制尿酸合成的药物: 其代表药物为别嘌呤醇(2)增加尿酸排泄的药物: 其代表药物为苯溴马隆,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608.,降尿酸药物联合治疗,单药治疗不能使SUA控制达标时，可以考虑联合治疗： （1）黄嘌呤氧化酶抑制剂与促尿酸排泄的药物联合。 （2）氯沙坦、非诺贝特等合理补充（在适应症下应用）。 （3）必要时上述降尿酸药物分别与培戈洛酶联合。,痛风的随访,痛风目前尚不能根治，需长期综合治疗，定期门诊随访。定期复查血尿酸、尿尿酸、尿常规、肝肾功能、血糖、血常规、肾脏和输尿管B型超声波等，观察疗效、药物副作用、病情变化，调整治疗药物，治疗伴发病，指导饮食调整。,总 结,1. 高尿酸血症作为代谢性疾病，应在内分泌科得到重视和管理2. 高尿酸血症与多个器官的损害密切相关3. 高尿酸血症患者合并心脑血管危险因素，应在血尿酸420mol/L时，起始药物治疗4. 高尿酸血症的治疗目标是血尿酸360mol/L，痛风患者 血尿酸300mol/L5. 苯溴马隆和别嘌呤醇是常用的降尿酸药物，应参照药物的适应症和禁忌症合理选择用药6. 高尿酸血症及痛风应坚持长期治疗，持续达标,Thank you!,
