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1、盆底重建的应用解剖,Practical anatomy of pelvic reconstruction,1,盆底解剖,盆底的框架结构,骨盆,盆底支持组织解剖结构,整体理论吊床假说,盆底静态解剖,盆底肌,盆底动态解剖,盆底结缔组织,随着妇科泌尿学及盆底重建手术的进展，盆底解剖结构研究应用尤为重要。,盆底的功能态解剖,2,内容：,1. 框架结构解剖层次,2. 盆底肌肉,3. 盆底筋膜,4. 整体理论,3,一.女性盆底的支持组织解剖结构：,（一）盆底的框架结构,骨盆盆膈肌肉会阴部肌肉支托子宫、膀胱、直肠器官,结构是静态的概念,4,1、骨盆,5,支托解剖,6,2、盆底：是肌肉、韧带，筋膜构成,盆底是
2、封闭骨盆下口会阴软组织,对抗腹压及承托内脏的功能,对分娩、排尿、排便运动作精细调节,7,盆底的解剖层次,皮肤,皮下组织,尿生殖隔三角区,会阴浅筋膜,球海绵体肌、坐骨海绵体肌,会阴浅横肌,会阴深横肌,尿生殖隔下筋膜,尿生殖隔上筋膜,盆隔下筋膜,肛提肌 耻骨直肠肌 尾骨肌,盆隔上筋膜,肛门括约肌,肛门三角区,坐骨直肠窝,8,前部：尿生殖三角 后部：肛三角,盆底分前后两部,9,盆底由：,外层、中层、内层，三层构成,外层： 三对肌肉,一块括约肌,10,会阴深横肌,中层：泌尿生殖膈,二层筋膜一层薄肌肉组成,11,三部分肌肉构成： 耻尾肌：形成U字形生殖裂孔 髂尾肌：居中部 坐尾肌：坐骨棘至骶尾骨肛提肌与
3、闭孔内肌筋膜形成腱弓,内层：盆底坚韧组织：,肛提肌和上下两层筋膜聚集成漏斗状,12,肛提肌,盆隔肌,耻骨尾骨肌,髂尾肌,耻骨直肠肌,盆隔部分,支托脏器部分,尾骨肌,13,耻骨尾骨肌的分类：,髂尾肌,起始肛提肌健弓后部和坐骨棘， 长约4cm 向后内下方，止于尾骨侧面和肛管缝,耻骨直肠肌,收缩后形成肛管直肠角，可阻止粪便进入直肠肛管,尾骨肌,坐骨棘至骶尾骨,耻骨阴道肌,耻骨尾骨肌的固有部分,直肠侧束,直肠后束,尾骨束,耻骨尾骨肌部分绕过直肠至后方融合与来自髂尾肌、尾骨肌的肌纤维融合在一起，形成提肌板。,14,15,16,提肌板：,耻骨尾骨肌部分绕过直肠至后方融合 与来自髂尾肌、尾骨肌的肌纤维融合在
4、一起，形成提肌板，提肌板嵌入直肠后直肠向后的运动中，发挥重要作用。,17,（二） 盆底肌肉有三层,上层： 耻骨尾骨肌前部和后方肛提肌板,中层 肛门纵肌是不与直肠附着的短小横纹肌 连接上下两层肌肉,下层 会阴隔肌肉，肛门括约肌 和后部肛板,18,19,（三）盆内筋膜的分类,壁层筋膜,脏层筋膜,深部盆内结缔组织成份,20,壁层筋膜,盆隔上部筋膜闭孔筋膜尾骨肌筋膜梨状肌筋膜,21,界限（白线的界限耻骨侧下方至坐骨棘，上方闭孔筋膜，下方至肛提肌）,(白线),盆筋膜弓,22,23,24,脏层筋膜,盆腔中央器官的疏松弹性、网状组织,形成包膜鞘，包绕器官,子宫,阴道,膀胱,直肠,25,深部盆内结缔组织成份,
5、子宫骶骨韧带,主韧带,耻骨宫颈韧带,耻骨宫颈膈,直肠阴道膈,宫颈周围环,26,子宫骶骨韧带,在坐骨棘水平，宫颈环，宫颈后面和侧面，,繞过直肠到第二、三骶骨在主韧带上方、,盆底的重要韧带,侧方相结合,27,支持子宫在一定正常水平外，对 支持 膀胱起到重要作用，与尿道周围和两 侧耻骨宫颈韧带形成直角三角形基底,主韧带：,28,29,起点：盆腔侧壁髂内根部插入：阴道上宫颈侧壁（3点和9点位置） 以及坐骨棘之间水平的宫颈环功能：从侧方稳定宫颈 子宫血供系膜 远侧输尿管隧道,主韧带,30,31,同义词 耻骨尿道韧带 膀胱柱 膀胱子宫韧带起点 耻骨联合和泌尿生殖膈功能 稳定宫颈和尿道,耻骨宫颈韧带,32,
6、在坐骨棘之间的宫颈周围环，阴道上宫颈前壁 和 侧 壁 （11点和1点）繞过膀胱到耻骨行程：从侧方紧靠并部分插入尿道近端成环： 纤维弹性结缔组织基质和膀胱柱 的血管,耻骨宫颈韧带,33,远端 侧面到耻骨结节中央是耻骨弓侧面 盆筋膜弓（白线）近端 宫颈环位于中央 耻骨宫颈韧带和主韧带位于二侧 上面膀胱脏层筋膜 下面阴道上皮,膀胱阴道筋膜（耻骨宫颈 膈）,阴道的前支持结构,34,35,耻骨尿道韧带： 将尿道的中段与耻骨相连，将尿道与阴道的前壁固定在耻骨的后方，但对膀胱颈无明显固定作用。,36,尿道骨盆韧带：将尿道和膀胱颈附着侧盆壁肌膜，它是盆筋膜与尿道周围筋膜融合而成，酷似两翼，将尿道环抱至腱弓。,
7、37,肛提肌 尿生殖膈 肛门外括约肌 会阴中心腱,阴道的后支持结构,直肠阴道隔,38,远端：在会阴中心腱及近端会阴体融合侧面：阴道远端1/2附着于直肠阴道肌筋 膜腱弓， 近端1/2附着盆筋腱弓近端：二侧与宫骶韧带，内侧与宫颈环融合，上面紧贴阴道上皮，下面紧邻直肠脏层筋膜,直肠阴道隔,39,40,41,阴道顶及子宫的支持 宫颈周围环与各韧带,42,环绕阴道上方宫颈的结缔组织环成分：纤维弹性结缔组织功能：结合所有其他名称的深部盆内结缔组织在坐骨棘之间稳定宫颈,宫颈周围环,43,前面：位于膀胱底和宫颈前壁之间，连接 耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔侧面：连接主韧带位置后面：位于直肠和宫颈后壁之间，连接宫
8、 骶韧带及近端直肠阴道隔,宫颈周围环与各韧带,44,45,(四)盆腔间隙,膀胱旁间隙,直肠阴道间隙,直肠旁间隙,直肠后间隙（骶骨前间隙）,膀胱阴道间隙,膀胱前间隙,46,47,(五)、阴道悬吊轴,会阴,直肠阴道隔,宫骶骨韧带,骶骨筋膜,宫颈周围环,48,阴道轴：远端1/3与垂直线呈45度角 近端及中段2/3位于盆底呈110130度角 水平靠在肛提肌上,49,(六)尿道相关的盆底组织：,尿生殖膈与中心腱,耻骨尾骨肌行走向尿道及阴道壁,支托组织：耻骨尿道韧带 耻骨尾骨肌,盆筋膜弓状腱及部分阴道筋膜 形成“吊带”支托作用,50,膀胱结构及周围组织 膀胱：由浆膜层、肌层、粘膜层组成 膀胱：前下方耻骨联
9、合、闭孔内 肌 外下方肛提肌、闭孔内肌及筋膜 后上方腹膜 后下壁子宫、阴道,(七)膀胱的支持组织结构：,51,闭孔解剖,52,整体理论,三个水平三个区域,二、现代解剖对盆底结构有新的认识,功能、形态是动力的概念,53,前盆腔阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔阴道顶部、子宫、后盆腔阴道后壁、直肠,.将盆腔从垂直方向分为前盆腔、中盆腔、后盆腔,54,55,(1)EUL尿道外韧带,(2) hammock,(3)PuL耻骨尿道韧带,(4)ATFP盆筋膜腱弓,(5)PCF耻骨宫颈筋膜,(6)PCR宫颈周围环 Periceival Ring,(7) USI宫骶韧带,(8)RVF阴道直肠隔,(9) PB会阴体,结缔
10、组织损伤的诊断,前盆腔,中盆腔,后盆腔,结缔组织损伤的九个区,56,将盆底结构分为三个水平： 第一水平：顶端支持 第二水平：水平支持 第三水平：远端支持,1992年Delancey提出了三个水平支持,三水平,57,第一水平顶端支持，骶韧带主韧带复合 体垂直支持子宫、阴道上1/3第二水平水平支持，耻骨宫颈筋膜至两侧 腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌 中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和 直肠第三水平远端支持，耻骨宫颈筋膜和直 肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体， 支持阴道远端,58,59,1990年Petros吸收Delancey提出了三个水平和建立了结缔组织缺陷的三腔系统，整体理论,整体理论,动态的概念,整体理论,静态的概念,功能的概念,盆底结构是相互连系协调和相互依存动态的解剖体系,60,熟悉解剖达到完美的手术效果,谢谢！,61,
