社区获得性肺炎诊治的最新进展课件.ppt

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1、社区获得性肺炎的最新进展,小儿肺炎的高发病率及死亡率,发病率高,肺炎住院20%60%死亡率高,全世界每年350万5岁死于肺炎,占死亡率的28%我国5岁,每年105万死亡,肺炎35万,占全世界的710%,75%是婴儿21世纪,儿童生存,降低小儿肺炎死亡率,肺炎分类的变迁,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)无明显免疫抑制的在院外或住院48小时平均潜伏期内发生的肺实质炎症(含肺泡壁),是儿童肺炎的主体病理 支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、混合性肺炎 病程 急性(1月) 迁延(13月) 慢性(3月)病情 轻型 重型 有无呼吸系统以外受累病原 感 染

2、性 细菌 病毒 非典型(支原体、衣原体、军团菌) 真菌 原虫 非感染性 吸入过敏 化学性 放射性 风湿性CAP分类的综合判断 注意循环医学,儿童CAP病原分类,儿童CAP病原分类,正视多病原混合感染840%婴幼儿:病毒+细菌年长儿:细菌+非典型微生物,院内获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia HAP),住院48小时后发生的肺炎病原菌复杂细菌耐药程度高,CAP.HAP的概念,肺炎发生地点病原学抗生素选择明确病原感染40%,未明确56%,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重(出现脓痰)伴或不伴胸痛发热肺实变体征和/或湿性罗音、哮鸣音WBC101

3、09/L或4109/L伴或不伴核左移胸部X线肺纹理增强,有气肿伴小片状阴影、斑片状浸润阴影或间质改变,伴或不伴胸腔积液,CAP诊断依据,上述14项加第5项,除外其他疾病 哮喘 肺结核 异物 非感染性肺间质性疾病 肺不张 肺囊肿 肺肿瘤,CAP重症,呼吸系统 I型呼衰 PaO26.5kpa (50mmHg)呼吸频率 节律 三凹 紫绀 面色 肺呼吸音循环系统 心肌炎 心率 心音低钝 奔马律 心 衰 无血容量增多 无心脏扩大 WHO美国从 未提肺炎心衰 D I C 血压下降 肢凉 脉速弱 出血,CAP重症,神经系统 意思障碍 惊厥 瞳孔改变消化系统 中毒性肠麻痹 吐咖啡血 便血抗利尿激素异常分泌综合

4、征 全身浮肿 可凹性 血钠130mmol/L 血渗压270mmol/L 尿钠 20mmol/L 血ADH并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡 肺脓肿 肺不张,反复肺炎,1年内患23次肺炎基础病先天畸形 气管软化 狭窄 肺发育不良 肺囊肿哮喘 喘鸣 持续4周呼吸道吸入 异物 胃食道返流性咳嗽先天性心脏病免疫缺陷病 原发 继发其他 原发性纤毛不动综合征 特发性肺含铁血黄素沉着症,特殊类型的肺炎,1、非典型微生物病原,肺炎支原体 515岁 常见病原:1030% 婴幼儿甚至新生儿:3岁 69.8% 每隔38年发生地正性流行 肺外损伤 起病缓,咳嗽剧,肺体征轻微,胸片改变明显 肺炎衣原体 5岁多为原发性,占病原

5、总数315% 可引起心肌炎、肾炎、肠炎和胸腔积液,沙眼衣原体,6个月内尤其是3个月内小儿CAP的重要疾病嗜肺军团菌 是重症肺炎或混合性肺炎的病原体,可引起神经系统感染 混合感染率840%,年龄越小,混合几率越高 29:病毒与细菌 年长儿 细菌与非典型微生物 2060% 无法做病原学检测 发达、发展中国家 起始于经验治疗,麻疹肺炎,发疹期合并肺炎 65.6% 疹后期 34% 多由病毒或细菌继发感染发病特点:发病年龄前移8个月 36.4% 母亲接种疫苗未感染孕母抗体免疫低 育龄妇女多未疫苗复种体内抗体人群流动性增加 就诊时相互传播,不起保护作用,真菌性肺炎(白念、曲霉菌、新隐球菌、毛霉菌),深部组

6、织真菌感染,逐渐增加趋势的发病率原因:广用抗生素、激素、免疫抑制剂临床、影象上缺乏特异性涂片或培养阳性2次,革兰阴性杆菌肺炎,多见于新生儿、小婴儿、产用抗生素、免疫抑制剂、院内获得感染起病隐持续高热、中毒症状明显、咳嗽、呼吸衰竭X线:左上肺实变,双肺多发小脓肿细菌耐药,治疗困难,恶化迅速,病死率高,小儿结核在CAP中的重要性,小儿结核病回升,误诊率高、最常见:各类肺炎,先天性气道、肺发育畸形长期发热:结缔组织病、血液系统疾病、肿瘤提高对结核病诊断水平 1、想到结核病是常见病,有警惕性 2、了解小儿结核病的表现 3、综合诊断方法:接触史、接种史、临床表现、结核菌 素实验(PPD)、X线、CT、结

7、核菌检测、PCR、纤支镜检查等综合判断,CAP的高危因素,难治、顽固年龄 早产儿 低体重儿出生时窒息和羊水吸入营养不良 佝偻病 贫血有基础疾病(上述)反复呼吸道感染 鼻窦炎,CAP的高危因素,肿瘤 遗传代谢病 血液 泌尿系统疾病等慢性疾病肺外并发症 多器官功能衰竭被动吸烟 损伤呼吸道黏膜清除功能 有利于流感杆菌生长混合感染 G杆菌 结核 真菌重症肺炎表现 影响异常 入院48h 病症扩大50%最常频用抗生素 长期使用激素 免疫抑制剂院外治疗间质性肺炎 特发性肺纤维化 支扩,诊断方法,提倡病变部位,多病原学联合检测,明确病原是合理使用抗生素的基础血常规 血沉 C反应蛋白肝 肾功能病原学 痰 血 灌

8、洗液 胸水细菌涂片培养病毒分离和血清学测定快速诊断抗原用免疫荧光,抗体ELISA肺炎支原体冷凝试验,特异性诊断:SIgE PCR DNA,诊断方法,病原学检测难度大门诊患者不做病原学检测,但应认真评价病情的严重度住院患者常规做病原学检测,应在抗生素治疗前取血培养(两处),吸痰标本涂片Grams染色和培养,互相印证重视胸水诊断性穿刺和细菌培养,诊断方法,X线检查 肺部病变 胸膜腔 异物胸透 胸片CT 纵隔疾病 发现病变及周围组织淋巴结如结合大血管 支气管疾病 支扩 异物 肺发育畸形 肺囊肿 隔离肺 区别病灶的真实性 血管性 鉴别肺和胸膜的病变 平扫 高分辨 增强,诊断方法,B超 区别囊性 液性

9、包块性 胸腔穿刺定位 胃食道返流 肺功能 支扩试验 激发试验 血气分析检查肺/气道病变 评价疾病严重度和疗效过敏原检测:特异性吸入 食入过敏原 点刺实验 SIgE定性定量免疫功能 体液IgG.M.A.Ig亚类 细胞免疫T淋巴细胞亚群和细胞因子,诊断方法,纤支镜 难治性重症肺炎慢性咳嗽哮喘肺不张、支扩结核、咯血、异物慢性肺病变持续性喘息 气道畸形,诊断方法,心脏彩超 心电图 24小时 食道PH测定 电镜 纤毛结构 改变胸膜活检肺穿刺,治 疗,临床处理方法 呼吸系统症状:发热 咳嗽 呼吸困难 评价: 肺部体征X线 实验室 确诊肺炎: 评价危险因素 决定: 门诊或住院治疗 轻症:门诊治疗 重症:住院

10、治疗,治 疗,抗生素:青霉素 氯唑西林 羟氨苄 酶抑制剂:舒巴坦、克拉维酸 头孢1.2.3.4代 亚胺培南/西司他丁:泰能 多肽类:万古霉素 大环类酯类 第二代红霉素:阿奇霉素抗病毒:病毒唑 干扰素 阿昔洛韦 中医中药,治 疗,序贯疗法和降阶梯治疗 发热 咳 喘憋 口服药困难 357天静脉 热退呼吸道症状减轻,全身症状改善,饮食恢复改为同类抗生素肌注或口服 优点:减少交叉感染 减轻痛苦、危害 减少医疗费用,抗感染治疗失败的措施分析,疾病原因:选用不当、隐匿病灶集体因素:有免疫因素、反复感染药物因素:未遵医嘱剂量疗程病原体因素,治 疗氧 疗,提高PaO2维持脑、心、肾等脏器功能 减轻呼吸肌氧负荷

11、 严重感染伴高热是适应症之一 低吸氧浓度达到提高PaO2安全水平 无毒副作用鼻导管法:PaO2中度下降 氧流量12L/min面罩法:PaO2明显下降 氧流量24L/min头罩法:氧流量不小于7L/min时氧浓度维持在3050%鼻塞法:呼吸道持续正压给氧(CPAP) 吸氧浓度50% PaO28.0kpa(60mmHg),治 疗气道管理,保持气流通畅 改善通气功能 保证足够氧供 清理呼吸道 吸痰气道湿化:超声雾化 氧气泵6升/分 空气压缩泵药物:万托林溶液 溴化异丙托品 沐舒坦 布地奈德溶液人工气道:气管插管 气管切开,治 疗,液体疗法必须保持水、电解质和酸碱平衡液体量6080%ml/kg.d高热

12、、喘憋严重 总量可偏高1/41/5张 流速5ml/kg.h血钠120mmol/L3%Nacl 12ml/kg提高血钠10mmol/L先1/2量于24H5%NaHCO3 5ml/kg稀释成1.4%分次静脉BE=0.3(或0.15) kgBE负值=NaHCO3mmol数,治 疗,激素 抑制病原体反应,减轻炎症渗出,改善毒血症,减轻喘憋 下列情况下加用激素中毒症状严重超高热 体温40持续不退支气管痉挛明显或分泌物增多早期胸水 防止胸膜粘连琥珀酸氢考810mg/kg次甲基强地松龙(国产米洛松)123mg/kg次每日24次 357天,治 疗,改善心血管功能酚妥拉明 扩张小动静脉 改善肺循环 解痉作用迅速

13、,持续时间短,静注后1015分钟作用消失0.51mg/kg次 总量10mg/次多巴胺 兴奋心脏1受体,增强心肌收缩功能作用与肾肠系统、冠状血管,脑动脉扩张小剂量25ug/kg.min心指数增高,尿增多高剂量15ug/kg.min对肾血流量减弱,治 疗,改善血管功能多巴酚丁胺 为多巴胺衍生物,作用于心脏1受体,对血管a和2无影响,增加心肌收缩功能23ug/kg.min20ug/kg.min强心剂 西地兰 毒K 能量 美心力,免疫支持,IVIG封闭中和细菌产生毒素,促进溶菌作用通过IgG Fc 段激活巨噬以消除病毒迅速提高患儿血IgG水平,增强机体内抗感染和调理能力IVIG剂量200mg/kg.d用23次免疫调节剂:转移因子 胸腺肽,治疗无效或病情进展恶化原因,诊断错误:可能不是感染性疾病或特殊病原感染病原菌问题:混合感染 耐药菌株治疗问题:不合理用药或未针对性用药或呼吸道局部用药浓度不足有病发症 脓胸 气胸 胸腔积液 肺外并发症宿主机体情况 高危因素存在综合治疗措施是否到位 水电酸碱失衡 营养支持,

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