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1、儿童社区获得新肺炎解读,定义CAP（Community-acquired pneumonia）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。该定义强调可肺炎，而不是通常所指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和（或）肺间质部位的感染。,CAP的病原菌,在年幼儿，约50%CAP由病毒引起；在年长儿由细菌、肺炎支原体（MP）感染所致。,不同年龄段病原体分布情况,n=56,随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et al.Pediatrics Internat
2、ional 2011；53：264276,一、病毒病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒原，其次是副流感病毒和流感病毒。其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如EV71等、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。,二、细菌病原：1、常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）、A群链球菌等。其中SP是儿童期最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎。2、常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌（HI）、大肠埃希菌、肺炎克雷伯
3、杆菌和卡他莫拉菌（MC）等。,三、非典型病原 MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1-3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体（CP）多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。,四、混合感染儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的几率越高。婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染；年长儿多为细菌和非典型病原混合感染，常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。混合感染可导致更严重的炎症反应和临床表现。大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染。,不同年
4、龄组CAP病原体情况(1),随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在CAP患儿中常见,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,不同年龄组CAP病原体情况(2),中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,儿童社区获得性肺炎的临床特征,1、发热是CAP的重要症状，腋温大于38.5伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致）应视为病情严重。2、呼吸频率（respiratory rate,RR）增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有较高的敏感度（74%）与特异性（6
5、7%）；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度；RR大于70次/分与低氧血症的相关敏感度为63%，特异度为89%。,呼吸增快的判定标准（平静时观察1min）,3、胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还表示病情严重4、呼吸困难呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大5、喘息病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘息，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘息对判定婴幼儿期肺炎严重度没有帮助。6、湿性啰音对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和支气管呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度（75%）和特异度（57%）。,1、细菌性肺炎特征（1）腋温38.5（2）呼吸增快（3）存在胸壁吸气性凹陷（4）可有两
6、肺干湿罗音，喘息症状少见（5）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象（6）可并存其他病原感染,SP肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等。要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克影像学可表现为典型的大叶性肺炎葡萄球菌肺炎其起病与肺炎链球菌不易区分，发热、中毒症状明显易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征；可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸和脓气胸。同样要警惕超抗原反应所致的休克,流感嗜血杆菌肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，起病较慢，常有痉挛样咳嗽和喘鸣
7、，全身症状重，中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、胸膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症和休克，体温与脉搏不成正比，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以继发或并发其他肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。,病毒性肺炎特征（1）多见于婴幼儿（2）喘息症状常见（3）明显胸壁吸气性凹陷（4）胸部多有过度充气征（5）腋温一般38.5（6）胸片提示肺部过度通气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张,MP肺炎的特征（1）多见于学龄期儿童（2）
8、主要表现为发热、咳嗽，部分有喘鸣，肺部可出现啰音（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大经大环类酯类药物正规治疗7天及以上，临床症状加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎,沙眼衣原体肺炎特征多见于小于3月的小婴儿，常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿罗音比喘息多见，胸片有浸润阴影常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高,儿童社区获得性肺炎并发症,1、肺部并发症包括胸腔积液、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭2、肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒综合征等,儿童社区获得新
9、肺炎严重度评估,世界卫生组织（WHO）推荐2M-5Y儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼煽动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎,CAP患者严重程度分级,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患儿严重度标准,NIPPV：无创正压通气 PEWS：儿科早期预警评分,具有下列1项主要标准或2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患者入院治疗
10、指征,具备下列1项的患儿可收入院治疗：呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)， 50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；拒食或有脱水征；家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿,轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高
11、热不退等情况时应及时入院治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,入住ICU指征,出现下列情况的患儿应入住ICU治疗：需建立人工气道通气(如气管插管)的患儿 吸入氧浓度0.5，脉搏血氧饱和度92%的患儿 出现下列情况的患儿应入住ICU或心肺监护需要无创正压通气(如连续气道正压通气或双相气道正压通气)的患儿有呼吸衰竭危险的患儿 持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿 不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿,CAP患儿呼吸窘迫的标准,呼吸急促：02月呼吸频率60次/分212月呼吸频率50次/分15岁呼吸频率40次/分, 5岁呼吸频率60次/
12、分,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,呼吸困难三凹症呻吟鼻翼煽动呼吸暂停意识状态改变吸入室内空气SpO290%,呼吸窘迫的症状：,CAP不同病原抗生素的选择,门诊CAP患者的经验性治疗,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,门诊CAP患者,当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+-内酰胺 类抗菌素,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2
13、011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患者,CAP患儿治疗无效后的处理,经初始治疗48-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理：对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性的患儿需经皮肺吸取物做革兰
14、氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿治疗后出院的标准,所有临床症状改善，包括活动能力，食欲，退热至少12-24小时吸室内空气血氧饱和度90%至少12-24小时精神状态稳定和/或与开始的精神状态一致明显呼吸困难或持续呼吸急促或心动过速者不能出院出院后能保证抗感染治疗及氧气治疗的患者对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗对于留有胸管的患儿，在胸管拔出12-24小时后无不良反应或胸片显示无
15、胸腔积液增加和无气胸的患儿，在符合上述条件情况下即可出院需关注护理困难、治疗依从性差、无法随访者,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿治疗原则,在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗,新生儿主要致病菌：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,Uehara S，et al.Pediatrics Internatio
16、nal 2011；53：264276,轻度CAP患者的经验性抗菌治疗方案,轻度CAP患儿大环内酯类(阿奇霉素)为首选治疗药物,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患者入住ICU指征,具备下列1项者，可入住ICU治疗：吸入氧浓度(FiO2)0.6，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)；休克和(或)意识障碍；呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,重度CAP患儿，应入院治疗，选择区/县级及以上医院，当出现如下情况时应入住ICU治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007
17、；45(2):83-90,重度CAP患者的经验性治疗方案,选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体,重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟,虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，故而大环内酯类(阿奇霉
18、素)应为CAP的基础抗菌治疗选择。,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,针对CAP病原体的抗菌治疗(1),不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,针对CAP病原体的抗菌治疗(2),大环内酯类可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP治疗疗程及临床指导意义,常见病原体治疗疗程 肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天 流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右 MRSA肺炎：21-28天 革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天 铜绿假单胞菌肺炎：21-28天 肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长 嗜肺军团菌肺炎：21-28天 应根据个体差异定疗程,初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株,
