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1、肿瘤病人容易出现营养紊乱,营养不良的危害？,肿瘤患者常伴有营养不良：约50%的肿瘤病人都有不同程度的营养不良肿瘤病人死亡的最常见原因之一是营养不良,营养筛查与营养评估筛查是一个在全部患者中，快速识别需要营养支持的患者的过程，该工作由办理入院手续的护士实施，由病房医生安排。评估是为少数有代谢或营养问题，可能要特殊喂养技术的患者，制定个体化营养治疗方案的过程，该工作由营养专家完成。,2001版美国肠外肠内营养学会（aspen）指南推荐的营养疗法流程,营养筛查 确定营养不良风险患者 营养状况评估 营养干预 营养疗效评价,营养风险筛查 发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程常见
2、营养风险筛查与评估量表营养风险筛查2002（(nutritional risk screening，NRS 2002)，适用于住院病人的营养筛查主观整体评估（SUBJECTIVE GLOBE AssessMENT,SGA）患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG- SGA)，适用于肿瘤病人微型营养评估（MINI NUTRITIONAL SCREENING TOOLS,MNA），适用于社区老年人营养不良通用筛查工具(malnutrition screening tool，MUST) ，适用于社区人群营养风险指数(THE
3、NUTRITION RISK INDEX,NRI),一、营养风险筛查-NRS2002,NRS 2002的优势,是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、具有更好的敏感性和特异性。有助于医患沟通，简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。欧洲肠内肠外营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐的工具，是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。,NRS 2002的不足,当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。不能客观的区分营养不良的类型不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承
4、受力、营养支持的过渡方法等）,二、PGSGA 主观整体评估,病人自评主要强调4个方面内容:(1)体重改变;(2)进食改变;(3)现存消化道症状;(4)活动能力改变;,医务人员评估强调：患者疾病状态下代谢需求。身体评估主要包括5个方面:(1)皮下脂肪丢失;(2)肌肉消耗;(3)踝部水肿;(4)骶部水肿(5)腹水,PG-SGA,（一）病人自评表（A评分）1.体重 目前我的体重约为 KG； 1个月前体重约为 KG； 6个月前体重约为 KG 在过去2周，我的体重: 减轻(1) 没变化(0) 增加(0),工作表1体重评分,PG-SGA,目前我的体重为实测体重，病人卧床不能自行测量的可采取抱起患者一起测量
5、再测抱的人重量。一个月前的体重和六个月前的体重患者可能记不清，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问，比如目前体重50公斤，询问患者一个月前大约有51、52、53、54、55公斤，取近似值填写。体重下降指下降体重占原体重的百分率。比如一个月前体重50KG，目前体重46KG，一个月内下降4KG，则下降率为（50-46）/50=8%。工作表1 以1月内的体重变化情况评分，没有1月体重变化资料，则以6月体重变化情况评分。 2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。无法准确了解具体体重可根据体重下降无轻中重程度极重的程度自我评估得分01234分。,2.进食情况 在过去1个月里，我的进食
6、情况与平时相比： 没变化(0) 比以往多(0) 比以往少(1)我目前进食 正常饮食(0) 正常饮食，但比正常情况少(1) 少量固体食物(2) 只能进食流食(3) 只能口服营养制剂(3) 几乎吃不下什么(4) 只能通过管饲进食或静脉营养(0),在过去1个月里，患者进食情况与平时相比的变化：取与调查最接近情况作为选项。本项记分为取最高分计算。,PG-SGA,3.症状 近2周来，我有以下问题，影响我的进食： 吃饭没有问题(0) 没有食欲，不想吃(3) 恶心(1) 呕吐(3) 口腔溃疡(2) 便秘(1) 腹泻(3) 口干(1) 食品没味(1) 食品气味不好(1) 吞咽困难(2) 一会儿就饱了(1) 疼
7、痛_(部位)(3) 其他_(如抑郁，经济，牙齿)(1) 本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记1分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+1+311分。,PG-SGA,4.活动和躯体功能在过去的1个月我的活动 正常, 无限制(0) 不像往常,但还能起床进行轻微的活动(1) 多数时候不想起床活动, 但卧床或坐椅时间不超过半天(2) 几乎干不了什么, 一天大多数时候都卧床或在椅子上(3) 几乎完全卧床，无法起床(3) 取最符合的一项，本项记分为取最高分计算。,PG-SGA,CSO
8、NSC,（二）医务人员评估表 (工作表2)5、疾病（B评分） 相关诊断(特定)_ 年龄_岁原发疾病的分期 I II III IV; 其它；,工作表2疾病评分,按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。,PG-SGA,（二）医务人员评估表 (工作表2)5、疾病（B评分） 相关诊断(特定)_ 年龄_岁原发疾病的分期 I II III IV; 其它；,工作表2疾病评分,按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。,PG-SGA,6.应激状态（C评分）(工作表3)目前体温_ 如果为发热，发热持
9、续时间_小时；是否用糖皮质激素 是 药名_最大总剂量/天(MG)_ 否,患者体温为评估当时实测体温。这里的发热定义为本次调查时刻的体温升高，如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间激素使用是因为发热而使用的激素，如果连续多日使用激素，取最大的一日剂量。其它原因如结缔组织病使用激素，不作评估。,PG-SGA,工作表3为累计评分，如患者体温37.5，记1分；持续发热已经4天，记3分；每天使用20MG强的松，记2分。总积分为6分。,工作表3应激评分,PG-SGA,7.体格检查（D评分）(工作表4)脂肪储存 肌
10、肉情况 水肿情况,PG-SGA,工作表4,工作表4-1 脂肪丢失情况评价,PG-SGA,眼眶脂肪垫：0 分,眼眶脂肪垫：1 分,眼眶脂肪垫：2 分,眼眶脂肪垫：3 分,三头肌皮褶厚度：0 分,三头肌皮褶厚度：0 分,三头肌皮褶厚度：2 分,三头肌皮褶厚度：3 分,下肋脂肪厚度：0 分,下肋脂肪厚度：1 分,下肋脂肪厚度：3 分,工作表4-2 肌肉丢失情况评价,PG-SGA,颞部（颞肌）：0 分,颞部（颞肌）：1 分,颞部（颞肌）：2 分,颞部（颞肌）：3 分,锁骨部位（胸部三角肌）：0 分,肩部（三角肌）：0 分,锁骨部位（胸部三角肌）：0 分,肩部（三角肌）：0 分,锁骨部位（胸部三角肌）：
11、2 分,肩部（三角肌）：1 分,锁骨部位（胸部三角肌）：3 分,肩部（三角肌）：3 分,骨间肌肉：0 分,骨间肌肉：1 分,骨间肌肉：3 分,肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：0 分,肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：1 分,肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：2 分,肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：2 分,大腿（四头肌）：0 分,大腿（四头肌）：1 分,大腿（四头肌）：2 分,大腿（四头肌）：3 分,小腿（腓肠肌）：0 分,小腿（腓肠肌）：1 分,小腿（腓肠肌）：2 分,小腿（腓肠肌）：2 分,小腿（腓肠肌）：2 分,小腿（腓肠肌）：2 分,小腿（腓肠肌）：2 分,小腿（腓肠肌）：3分,工作
12、表4-3 水肿情况评价,PG-SGA,PG-SGA,标准：由于本评价为主观性，没有一个客观标准，大致标准见表1,2,3。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成年人的脂肪、肌肉及水肿情况，与自己本人的情况做比较，再检查患者。评价：按多数部位情况确定本项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数肌肉部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。体格检查总分以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分,PG-SGA,（三）综合评价1.定性评价本次研究不做定性评价2.定量评价四项总分相加=A+B+C+D0-1 此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。2-3由营养师、
13、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果，进行药物干预。4-8 由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师联合进行营养干预。9 急需进行症状改善和/或同时进行营养干预,PG-SGA定性评价与定量评价的关系,营养评定参数,膳食调查 7日膳食入量人体组成人体测量BMI三头肌皮褶厚度、上臂围BEE生化和实验室测定ALB、PA、 TF、视黄醇结合蛋白（RBP）氮平衡、肌酐身高指数（CHI）、血浆氨基酸谱测定CD细胞测定临床检查 病史采集、体格检查,能量代谢车,机体组织成分分析仪,营养不良的诊断,病史简介（一）,赵某某，女，45岁，已婚，体重55kg，身高1.78m住院时间：2009.03.032009.05.12主诉：腹痛半月，加重3天。 半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐、 肛门停止排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入治疗。,
