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1、营 养 支 持,广州军区总医院 肖桂珍,营养支持需要解决的问题,需不需要营养支持？患者是否有营养不良？营养状况如何支持的热量、营养成分途径（肠内还是肠外）监测哪些并发症哪些营养指标,营养支持的流程,入院,患者筛查,患者评估,有风险性,订立营养支持计划,执行营养支持计划,患者监控,终止治疗,评估患者所需治疗,出院计划,毋须继续住院治疗,靠近目标,目标,完成,急需住院治疗,重新评估患者情况&更新营养支持计划,病况变化,-From ASPEN - Standards for Specialized Nutrition Support, Hospitalization of Pediatric Pat
2、ients, 2006.,营养风险筛查方法 （NRS）,第一步：首次营养筛查筛查项目是否1BMI20.5 ?2患者在过去3个月有体重下降吗？3患者在过去的1周内有摄食减少吗？4患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？,是：如以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养治疗计划，能够减少发生营养风险。,第二步 第2次营养筛查,* 表示经过循证医学验证过的疾病。 NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增
3、加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养治疗所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养治疗计划。包括：1）严重营养状态受损（3分）2）严重疾病（3分）3）中度营养状态受损轻度疾病（21分）4）轻度营养状态受损中度疾病（12分）,营养不良的判断,形态学评价人体测量指标体重三头肌皮褶厚度（TSF）上臂肌围（AMC）实验室指标白蛋白前白蛋白转铁蛋白免疫功能：淋巴细胞计数,形态学评价,
4、头发：毛干变细，毛根：水肿型：生长期毛球减少，静止期数目增加；消瘦期：无生长期毛球口颊粘膜：刮下粘膜细胞镜检时残碎细胞百分数增加皮肤：萎缩、淤斑、溃疡等肝脏：可肿大并用脂肪变性其他：细胞周转快的组织萎缩（肠黏膜、骨髓）,人体测量指标,体 重理想体重（kg）=身高（cm）-105实际体重占理想体重（%） =实际体重/理想体重100%实际体重在理想体重10% 正常低于 10%20% 消瘦体质指数（BMI） BMI =体重(kg)/身高m2 (m)正常值：18.523.9,人体测量指标,皮褶厚度：腹部皮下脂肪最先消失，有助于早期发现营养不良，常用来判定皮下脂肪消失的程度三头肌皮褶厚度（TSF） ：，
5、推算体脂储备与消耗，间接反映能量的变化上臂肌围（AMC方法：右臂中点，三次取平均值。=上臂围（cm）-TSF（cm）0.314意义：反映蛋白质储存水平，降低的程度反映营养不良的程度,实验室指标,血清白蛋白正常值：3555g/L持久性降低说明蛋白质摄入量不足应激时意义有限：分解代谢增加，白蛋白合成减少临床意义是判断蛋白质营养不良的可靠指标半衰期20天,对营养状态短期变化不敏感,实验室指标,前白蛋白（TBPA） 意义：半衰期1.9天,反映急性蛋白质缺乏比白蛋白敏感转铁蛋白半衰期8天，内脏蛋白存储量的指标；能较快反映营养治疗的效果总体淋巴细胞计数（TLC） 意义：免疫功能低下的营养不良时，计数下降；
6、,氮平衡,概念：每日排出和摄入蛋白质（氮）的量的差值 计算公式氮平衡=摄入氮量-排出氮排出氮=尿氮+粪氮+皮肤丢失氮（后两项值约 3.5g ）=（尿氮+ 3.5g ） 摄入氮量=蛋白质摄入量/6.25意义：反映蛋白质的动态平衡，储存或丢失的情况,氮平衡的临床意义,正氮平衡：摄入量排出量 合成分解 意义：康复期负氮平衡：摄入量排出 合成分解 意义：衰老、应激零平衡：摄入量=排出量 意义：成年人,营养状况评价,如何补充能量？,能量的基本概念,能量消耗（EE）： 生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放和转移利用（能量转换定律），可用来判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE） 又称基础代谢率（BMR
7、）机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率,能量消耗的计算,一、直接测定：代谢车评价：最准确，但仪器昂贵，少用二、计算法HB公式 (Harris-Benedict) 男性(Kcal/d） =( 66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄) X4.184 女性(Kcal/d） = ( 655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄) X4.184总能量= BEE X AF X IF X TF评价：慢性病人结果较准确，危重病人计算值往往偏高,附表：各种影响因子,能量消耗的计算,三、估计法（按每kg体重计算，除外肥胖和水肿）肠内营养要考虑疾病的进程和肠道耐受性急
8、性期和初期，能量供给20-25kcal/kgBW/d比较合理恢复期可达到2530kcal/kgBW/day评价：结果较准确，应用方便,只要肠道有功能，就要利用它,临床营养支持路途的选择,营养支持途径的选择原则,NRS评价有营养风险或有营养不良营养支持口服口服不能达到70%，预计超过7天肠内营养（胃管、肠管、造口）肠内营养不能达到70%，预计超过7天肠外营养,临床营养支持路途的选择,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短
9、期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,肠外营养的需要量,氮源：氨基酸注射液最低0.75g/kg.d, 11.2g/kg.d较合理，营养不良者可适当增加肝肾功能不全按情况调整能量的供给“氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪”系统，俗称3合1脂肪供能占非蛋白热量的3050%,其余由葡萄糖供能维生素和微量元素按标准供给,肠外营养,途径：多用中心静脉周围静脉输入：量受限制，刺激性较大输入技术无菌条件下混合至营养袋中（俗称3升袋）可以使用输液泵控制流速,静脉营养输液袋,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用。在危重病人中，肠内营养的药理作用营养治疗的作用。,肠
10、内营养的途径,经口或鼻胃途径（鼻胃管）短期（1个月）补充能量昏迷（短期用）、需要恒速输注时补充能量（厌食、癌等）长期（1个月）推荐PEG（经皮内镜下胃造口）鼻十二指肠或鼻空肠胃内喂养有吸入危险胃蠕动不佳,ESPEN指南,管饲放置时机严重吞咽困难患者，管饲途径要尽快放置，除非有明确的禁忌症老年患者对于饥饿比年轻人更敏感，应尽早开始管饲营养。管饲放置途径PEG与鼻胃管?,肠内营养制剂的分类,要素膳： 整蛋白型：（非要素型non-elemental type）平衡型(balanced)：疾病导向型(disease orientated)：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。组件膳（module）
11、氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类组件、长链(LCT)/中长链甘油三酯(MCT)组件、维生素组件,要素膳,分类 要素配方：氮源为结晶氨基酸 低聚配方：氮源为的二肽、三肽和一些游离氨基酸、 特点：由已分解的小分子营养素组成，几乎可以完全被小肠吸收。无乳糖和麸质，几乎不产生残渣高渗透压，易引起高渗性腹泻（渗透压400900mosmol（维沃为600，百普素400） 口味差：配方中存在氨基酸,整蛋白型,匀浆：天然食物磨成糊状残渣较多需要基本正常的消化和吸收功能均营素多聚配方（常称为整蛋白型）：以整蛋白作氮源不含乳糖，大部分祛除麸质渗透压保持在理想水平（约300 ） 可口，可直接口服或管饲瑞素、能全素、能
12、全力、安素、佳膳,特殊配方,糖尿病配方：低血糖指数、不饱和脂肪酸、高膳食纤维容易引起腹胀瑞代肾病专用配方：必需氨基酸立适康肺病配方：增加脂肪的和减少碳水化合物，以减少氧的消耗和CO2的产生瑞能,特殊配方,肝病专用配方含较高支链氨基酸和较低芳香族氨基酸和蛋氨酸必需多不饱和脂肪酸、磷脂、中链三酰甘油高密度配方高能量密度，如1.5kcal/ml，2kcal/ml如瑞高、能全力（高密度型）,肠内营养制剂的评价,热量密度：1，1.5，2kcal/ml可减少液体摄入，较少液体即可达到能量需要 蛋白质含量：高蛋白饮食22-24%标准饮食550渗透压越高，越容易造成腹泻整蛋白型多为等渗,肠内营养制剂的评价,脂
13、肪含量：标准20%，低脂5-20%，极低脂5%，一般要素仅1%。低脂配方适合吸收功能障碍残渣含量：有残渣、低渣、无渣（瑞素、要素类）无残渣容易便秘剂型：即用型，粉剂 价格：,肠内营养制剂的选择,患者胃肠道功能是否完好 是选整蛋白或匀浆 否选半要素或要素配方。如消化功能受损（胰腺炎）、吸收功能障碍（短肠）是否需限制液体量 是：高能量产品并考虑专用配方（瑞能、能全力1.5）否：标准配方是否有便秘 是：含不溶容性纤维的配方（能全力、佳膳纤维） 否：选标准配方或含可溶性纤维的配方,肠内营养制剂,肠内营养液的配制,肠内营养耐受性的监测,耐受性：腹痛、腹胀、排气或排便、腹部平片避免不恰当的停止胃出血100
14、ml，可边观察边继续使用胃潴留250 mL，抽出物丢弃，暂停肠内营养，使用胃动力药2小时后重复测定，150ml继续使用，最好改为输注泵持续输注150 mL，观察，考虑幽门后置管（肠管）减少误吸风险：床头抬高30-45(Grade: C)每天2次氯己定 清洁口腔，减少机械通气相关肺炎(Grade: C) 【ASPEN 2009】,肠内营养常见问题,支持途径的建立估计大于4周推荐使用造口汤增加营养？及时加量初始速度20ml/h检测胃潴留量每24小时增加20ml/h 约有34天可达到全量第一天使用1/4量，约4天达到全量最好使用输液泵控制速度血糖波动大、老年体弱、营养液黏度高,肠内营养常见问题,腹泻的处理与喂养相关：浓度、渗透压、速度、温度、纤维收敛剂细菌污染：肠道抗生素菌群失调：肠道去污、益生菌防止呕吐、反流胃动力药、滴注（控制速度）、幽门后喂养,从PN过渡到EN,长期PN造成胃肠道功能衰退过渡的阶段PNPN与管饲结合单纯管饲管饲与经口摄食结合正常EN（完全经口摄食）根据病人情况，程序应个别制定EN从低浓度、少量开始逐渐增加肠内的量而减少肠外营养,
