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1、血液透析患者各种血管通路的护理,前言,血管通路是血液透析关键环节之一，通路问题会影响患者有效透析治疗，导致透析不充分。血液透析护士是血管通路的使用者，在血管通路问题中护士需掌握正确的方法解决通路问题，才能更好的维护血管通路的功能。建立能够反复使用的血管通路是维持性血液透析患者保证长期透析质量的重要环节。,动静脉内瘘常见手术部位：,1.前臂内瘘：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉、尺动脉-贵要静脉、尺动脉头静脉2.上臂内瘘：肱动脉上臂头静脉、肱动脉贵要静脉3其他部位：如踝部、小腿部内瘘、大腿部内瘘等，临床上很少采用。,Hot Tip,动静脉内瘘制作应遵循的原则,1、血管的选择应从肢体远端开始，逐渐
2、向近端移行。最理想和首选的部位是前臂近腕部的桡动脉-头静脉，一般作端端吻合。2、应选择非惯用侧上肢（一般人用左手）做瘘，以方便患者的生活和工作。3、由于下肢动静脉位置较深，两者距离较远，吻合后静脉充盈不良，不便穿刺，且蹲、坐时影响下肢循环，使血流受阻，易行成血栓，感染率也高，故应选上肢做内瘘。4、先选自身血管做内瘘，后选移植血管做内瘘。,动静脉内瘘术后护理及宣教,1.术后立即进行术侧肢体评估，做好术后指导。嘱患者将患肢抬高30度 以利静脉血回流，减少内瘘手臂的肿胀。抬高患肢时勿超过头顶时间过长。2.观察患者心率、心律、呼吸、血压是否有改变，询问患者是否有胸闷、心悸等，如有变化及时通知医生处理。
3、,动静脉内瘘术后护理及宣教,3.术后24小时密切观察内瘘处有无血肿、渗血、渗液。发现渗血不止或内瘘侧疼痛难忍，应及时通知医生处理。检查内瘘是否通畅，用手触摸内瘘端肢体静脉处能触到震颤，听诊到血管杂音。如触不到震颤或震颤较弱或有异常的高调音，应查明原因，检查是否因局部敷料包扎过紧引起的，必要时通知医生。观察肢端血运情况，指端颜色、温度，手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况，并及时通知医生处理。给与患侧肢保暖，防止因血管痉挛造成瘘口阻塞。更换敷料要严格无菌操作，包扎时不要过紧、过多，以防内瘘闭塞。保持敷料清洁、干燥，防止敷料潮湿引起感染；监测血压，防止血压过低引起瘘口阻塞；有腹泻者应立即治疗，防止因
4、循环血量骤减引起瘘口阻塞；检测血常规，贫血改善应减量或停用促红细胞生成素，以防血液粘稠度过高引起瘘口阻塞，如有异常立即就诊。,动静脉内瘘术后护理及宣教,4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉输液、注射、抽血；防止造瘘侧手臂受压，睡眠时避免侧卧造瘘手臂侧，造瘘侧手臂的衣袖不要过紧，要宽松，造瘘侧手臂禁止提重物，（小于4.5b,1be=0.454公斤）不要用肘挎重物，造瘘侧肢不要下垂时间过久，不能用患侧肢扶持物体过久。不能佩戴过紧首饰。5.术后2周即可指导患者进行功能锻炼，以促进瘘早日成熟。嘱患者每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3-4次，每次持续10-15分钟，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂，注意温度不
5、要过高，以免烫伤。,动静脉内瘘术后护理及宣教,6.内瘘成熟的早晚取决于患者的自身血管条件、手术情况及患者的配合情况。一般当静脉成动脉化，内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量才算成熟。成熟时间一般至少需要4周，最好在8-12周使用。穿此前先做血管彩超，血管血流量达到600ml/min以上，触摸内瘘震感强烈，方可使用，若血流量小于600ml/min，静脉还没有充分扩张，强行开瘘容易导致血流量不足。成熟前，如果患者病情加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等而需要紧急透析时，不易过早使用内瘘，以免引起血肿，造成内瘘闭塞。可暂时使用临时性静脉通路。,穿刺前评估及准备,（
6、1）首先检查内瘘皮肤有无皮疹、发红、淤青、感染等，手臂是否清洁。（2）仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱或消失应及时通知医生。穿刺前必须确定有震颤。（3）穿刺前内瘘手臂尽量摆放于机器一侧，以免因管道牵拉而使穿刺针脱落。（4）工作人员做好穿刺前准备，如洗手、戴口罩、手套及穿刺用物。,选择穿刺点,（1）动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺。（2）静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔5-8cm，针尖呈向心方向穿刺。（3）如静脉与动脉在同一血管上，穿刺至少相距8-15cm，以减少再循环，提高透析质量。（4）注意穿刺点部位的轮换，切忌定点穿刺。沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交替穿刺，每个穿
7、刺点相距1cm左右。此方法优点在于：1.由于整条动脉化的静脉血管受用均等，不易因固定一个点穿刺而造成受用多的血管处管壁受损，弹性减弱，硬结节或瘢痕形成及严重时形成动脉瘤，减少未受用血管段的狭窄而延长内瘘使用寿命2.避免定点穿刺后皮肤变薄，松弛，透析时穿刺点渗血。,进针角度,穿刺针针尖与皮肤成3040、针尖斜面向左或向右进针，使针与皮肤及血管切割面较小，保证穿刺成功率及治疗结束后伤口愈合速度。穿刺方法一般包括绳梯法、扣眼法和区域发3种。目前认为首选绳梯法，其次扣眼法，切忌区域法，但区域法具有穿刺容易、穿刺成功率高、痛觉不明显、患者愿意接受，患者也认为穿刺成功率高、穿刺疼痛不明显的护士就是好护士，
8、所示护士为了确保安全大多选择区域穿刺。有文献报道1绳梯法或钮扣法穿刺的患者血流量明显高于区域法，渗血或血肿及血管并发症明显低于后者。,1 赵俐玲, 卢爱金, 陈丹. 健康教育对动静脉内瘘穿刺方法选择及效果的影响J. 中国中西医结合肾病杂志, 2011, 12(6):533-534.,内瘘患者的自我护理,（1）提高患者自护观念，让其了解内瘘对其生命的重要性，使患者主动配合并实施保护内瘘良好功能状态的措施。（2）保持内瘘肢体的清洁，造瘘肢手臂不能受压，衣袖要宽松，不佩戴过紧饰物；夜间睡觉不将造瘘侧肢体压垫于枕后，尽量避免卧于造瘘侧，不可提重物。（3）禁止在造瘘侧肢体进行测血压、静脉注射、输液、输血
9、、抽血等操作，以免出（渗）血造成血肿、药物刺激导致静脉炎等因素所致内瘘闭塞伤，以免引起大出血。非透析时可带护腕，护腕松紧适度，过紧易压迫内瘘导致闭塞。有动脉瘤者应用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。,内瘘患者的自我护理,（ 4）透析结束当日穿刺部位不能接触水及其他液体成分，保持局部干燥清洁，用无菌敷料或创可贴覆盖12 小时以上，穿刺伤口处24小时之内禁止湿水，防止感染。尽早放松止血带，如发生出血或血肿，立即按压止血，寻求帮助；出现血肿在24小时内先用冰袋冷敷，24小时后可热敷，并擦喜辽妥消肿，或用土豆片敷，避开穿刺处，如有硬结，可每日用喜辽妥涂擦按摩，每日2次，每次15分钟，透析当日不
10、擦。（5）教会患者自行判断内瘘是否通畅的方法。每日2-3 次检查内瘘有无震颤，如扪及震颤表示内瘘通畅；反之则应马上通知医生进行处理。（6）适当活动造瘘手臂，可长期定时进行手握橡皮健身球活动。（7）避免造瘘侧手臂外伤，以免引起大出血。非透析时可带护腕，护腕松紧适度，过紧易压迫内瘘导致闭塞。有动脉瘤者应用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。,临时性导管的护理,急、慢性肾功能衰竭（肾衰）患者，如果需进行紧急血液透析，而患者的动静脉内瘘尚未能建立或 内瘘未成熟，必需建立临时性血管通路，需行大血管插管。这种深静脉留置导管有很多的优点，但护理不当，容易导致感染，导管脱落、阻塞等情况。,常见导管,颈内
11、临时导管一般插入右心房上部,临时导管的护理,1.治疗前检查导管固定，缝针有否脱落，局部有无渗血、渗液、红肿。 2.取下导管处敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺无菌治疗巾，消毒导管口，若有血痂，可用75%酒精棉签擦拭干净，取下肝素帽再次双重消毒导管口，连接无菌注射器，打开夹子，分别用5ml注射器抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块约2ml。3.在静脉端注入抗凝剂。4.密切观察留置导管处尤其是首次透析的患者，以及血透机运转情况、管路系统情况、出现报警查明原因立即处理。,临时导管的护理,5.透析结束时戴无菌手套，消毒导管口，以脉冲式注入0.9%氯化钠20ml，再注入相应导管容量的0.9%氯化钠2ml+肝
12、素钠1-1.5ml，在注入肝素的同时立即关闭管道，导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。6.注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触。7.留置导管者每日测量体温。8.除股静脉留置导管不易过多活动外，其余活动不受严格限制，但也不宜剧烈运动，以防留,临时导管的护理,置导管滑脱，一旦滑脱应压迫止血并立即到医院就诊。9.血液透析患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另做他用，如抽血、输液等。,临时导管的并发症,1.感染 最常见的并发症，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面呈红、肿、热、痛并有脓性分泌物溢出应局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素。隧道感
13、染时临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。血液扩散性感染时应予以拔管并将留置导管前端剪下作细菌培养，合理使用抗生素。,临时导管的并发症,2.血栓形成 留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲，则易引起血栓形成。如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水，以免血凝块脱落而引起栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶10万U加生理盐水3-5ml注入留置导管，保留30min ，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无，可反复进行，如果反复溶栓无效，则予拔管。,临时导管的并发症,3.空气栓塞 每次透析结束或换药后夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。
14、4.出血 表现为导管皮肤出口处出血或局部血肿形成，常见于穿刺探查经过不顺利，与反复穿刺血管损伤有关，使用抗凝剂后更易出血。一旦发现，应立即通知医生并予局部压迫止血，同时，调整抗凝剂用量，必要时拔管止血。,临时导管的并发症,5.血流量不佳 1）让患者咳嗽2）改变患者的体位3）没有阻力推注无菌盐水4）阻塞发生于动脉腔，动静脉接头反接5）若双腔留置导管一端通畅而另一端闭塞，可将通畅的一端作出路，周围静脉作回路。6.血透导管脱落 临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝线易断裂，或者人体皮肤对异物（缝线）的排斥作用，使缝线脱离皮肤，导致导管滑脱，一般情况下应立即拔出导管并局部压迫止血。如果导管脱出部分很
15、短，而患者又无其他血管通路，可在严格消毒情况下，重新固定留置导管。对于股静脉留置导管的患者，规劝患者尽量少活动。有留置导管的患者，脱衣服时要特别注意，以免把导管拉出。,提问,1.如何指导病人做内瘘的功能锻炼？2.血流量不足的原因？3.静脉针滑脱如何处理？,内瘘术后锻炼,内瘘术后锻炼术后小时可做手指运动，天即可进行早期功能锻炼，每日进行握拳运动，一次分钟，每天次，每次分钟。术后天开始进行内瘘的强化护理一手紧内瘘的强化护理：用另手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日次，每次分钟，以促进
16、内瘘成熟。,血流量不足的原因,1.反复定点穿刺引起血管壁纤维化，弹性减弱，硬结、瘢 痕形成，管腔狭窄，而未使用的血管因长期不使用也形成狭 窄； 2.内瘘未成熟过早使用； 3.患者本身血管条件不佳，造成内瘘纤细，流量不足； 4.穿刺所致血肿机化压迫血管； 5.肢体受冷致血管痉挛、动脉炎症、内膜增厚； 6.动静脉内瘘有部分血栓形成。,静脉针滑脱预防和处理,处理： 1.立即停泵。2.迅速将静脉针回入血管。3.视出血量多少采取处理措施，如：补液、回血、下机、配血、输血补充血容量等。预防措施： 1.采用绳梯式穿刺法，避免定点穿刺；2.穿刺成功后，胶布贴法按下机后固定纱布垫的方法牢固黏贴穿刺针；3.采用粘性更强的胶布固定；4.穿刺肢体不用被褥遮盖，暴露在外，经常巡视，观察机器压力，发现异常变化及时查找原因，处理；5.加强监护，适当安排家属看护。,Thank You !,
