血证教学ppt课件.ppt

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1、血 证,一、概述,1、概 念 血证是因热伤血络、气不摄血或瘀血阻络等导致血液不循经脉运行，溢于脉外，以口鼻诸窍、前后二阴出血，或肌肤紫斑为主要临床特征的一类病证。,一、概述,衄血：齿衄、舌衄、鼻衄、眼衄、耳衄、肌衄（紫斑、葡萄疫）。咳血：肺或气管。吐血或呕血：胃或食管。便血或圊血、清血：肛门。尿血或溲血、溺血：尿道。如口、鼻、眼、耳、皮肤出血和咳血、呕血、便血、尿血并现者为大衄。,2、根据出血部位的不同而有相应的名称：,早在内经即对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等出血病证有了记载。明代医学正传血证率先将各种出血归纳为“血证”。,3、历史沿革,一、概述,灵枢百病始生曰：“卒然多食

2、饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”素问大奇论篇曰：“脉至而搏，血衄身热者死。”隋代诸病源候论血病诸候对各种血证的病因病机有较详细的论述。,3、历史沿革,一、概述,宋代济生方认为血证的病因有“大虚损， 或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或 忧思恚怒”等，病机上强调“血之妄行也， 未有不因热之所发”。 素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。 金元朱丹溪在平治荟萃血虚阴难成易亏论 中强调阴虚火旺是导致出血的重要原景岳全书血证将出血的病机概括为“火盛” 及“气伤”两个方面。,3、历史沿革,一、概述,先醒斋医学广笔记提出治吐血三要法，

3、即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”。清代唐容川血证论提出了通治血证之大纲，即止血、祛瘀、宁血、补虚四法，目前仍对血证的论治具有指导意义。,3、历史沿革,一、概述,金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。千金方则收载了一些较好的治疗血证的方剂，如犀角地黄汤至今仍被广泛应用。,3、历史沿革,一、概述,呼吸系统疾病如支气管扩张症、肺结核等引 起的咳血。 消化系统疾病如胃及十二指肠溃疡、肝硬化 门脉高压、溃疡性结肠炎等病引起的吐血、 便血。 泌尿系统疾病如肾小球肾炎、肾结核、肾肿 瘤引起的尿血。 血液系统疾病如原发性血小板减少性紫癜、过 敏性紫癜

4、、白血病及其他出血性疾病引起的皮 肤、粘膜和内脏的出血等。,4、西医学范畴,一、概述,外感六淫,酒食不节,情志过极,劳倦过度,久病热病,血液不循经脉运行，溢于脉外,二、病因病机,尿血,临证指南医案吐血中指出：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。,1、外感六淫,外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢,咳血鼻衄,湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泻,便血,热邪留滞下焦，损伤尿道，络脉受损,二、病因病机,饮酒过多或过食辛辣,2、酒食不节,二、病因病机,3、情志过极,肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺窍及肺之络脉,鼻衄咳血,二、病因病机,4、劳倦过度,劳倦过度,心、脾、肾

5、之气阴损伤,气虚失摄，或阴虚火旺，迫血妄行，血溢脉外,衄血、吐血、便血、尿血、紫斑,二、病因病机,阴津耗伤 阴虚火旺 火迫血行久病或 正气损伤 气虚失摄热病之后 血溢脉外 久病入络 瘀血阻滞 血不循经,5、久病热病,出血,二、病因病机,病机关键,二、病因病机,鼻衄：凡血从鼻腔溢出而不因外伤、倒 经所致者，均可诊断为鼻衄。 齿衄：血自牙龈、齿缝间溢出，并可排除 外伤所致者，即可诊断为齿衄。 紫斑：四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑， 甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。,三、诊断,咳血：血由肺或气管而来，经咳嗽而出。纯红鲜血，间夹泡沫，或痰中带血丝， 或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、喘证或肺痨

6、等肺系疾患病史。,三、诊断,吐血：血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。多有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。,三、诊断,便血 ： 大便下血可发生在便前或便后。 色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如柏油。 多有胃痛、胁痛、积聚、泄泻、痢疾等宿疾。尿血 ： 小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道 不痛。紫斑 ：四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。,三、诊断,1、咳血：胸部X线、CT检查、支气管或造影检查、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细

7、胞检查等。2、吐血、便血：呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等。3、尿血：尿常规、尿隐血、膀胱镜等。4、血液病：血液分析、血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂试验、骨髓细胞学检查等。,四、相关检查,（二）齿衄舌衄：出血来自舌面、舌边、舌根或舌系带 处，有时在舌面上可见针尖样出血点。,（一）鼻衄1、外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。2、经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。,五、鉴别诊断,（三）咳血 1、与吐血相鉴别,五、鉴别诊断

8、,（三）咳血 2、与肺痈相鉴别 肺痈成痈期和溃脓期时则常有壮热、 烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰， 甚至脓血相兼，舌质红、苔黄腻、脉 洪数或滑数等症状。 咳血是以痰血相兼，唾液与血液同 出的病证，与肺痈截然不同。,五、鉴别诊断,（四）吐血 1、咳血2、口腔、鼻咽部出血 口腔及鼻咽部出血常为鲜红色或随唾液吐出，血量较少，不夹杂食物残渣。此类出血多因相应的口腔、鼻咽部疾病引起。,五、鉴别诊断,（五）便血 1、痔疮痔疮 出血在便中或便后，色鲜红，常伴肛门疼痛或异物感。肛门或直肠检查可发现内痔或外痔。2、痢疾痢疾 下血为脓血相兼，常伴腹痛、里急后重和肛门灼热感等症状。病初常有发热恶寒等外感表现。,五、

9、鉴别诊断,3、便血的自身鉴别：近血：为先血后便的病证，病位在肛门及大肠。远血：为先便后血的病证，病位在胃及小肠。肠风：为风热客于肠胃引起，证见便血，血清而鲜者，病属实热。脏毒：为湿热留滞肠中，伤于血分引起，证见便血，血浊而暗者，病属湿热偏盛。,五、鉴别诊断,（六）尿血 1、血淋血淋 尿血与血淋均为血随尿出，血淋伴尿道疼痛，而尿血不伴尿道疼痛。2、石淋石淋 石淋者可先有小便排出不畅，小便时断，腰腹绞痛，痛后排出砂石并出现血尿；尿血不伴腰腹绞痛、小便艰涩，亦无砂石排出。,五、鉴别诊断,（七）紫斑1、出疹 出疹 二者均为出现在肌肤的病变。一般说来，紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；而出疹点则高于

10、皮肤，压之退色，触之碍手。2、温病发斑 温病发斑 但临证上温病发斑发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。,五、鉴别诊断,1.辨病位： 不同病变脏腑引起的血证， 其病位是不同的。如：咳血有在肺、在肝的不同。鼻衄有在肺、在胃和在肝的不同。齿衄则有在胃、在肾的不同。尿血则有在肾、在脾和在膀胱的不同。,六、辨证论治,（一）辨证要点,2.辨虚实： 实证 火热亢盛、迫血妄行 血证 瘀血阻络 虚证 气虚失摄、血不归经 此外，初病多实，久病多虚，而久病入络者，

11、又为虚中夹实。,六、辨证论治,3.辨出血量： 辨别出血量的多少对判断预后、制定治疗方案具有重要意义。临证当根据头晕、乏力、面色唇甲苍白、心慌、出汗等症的程度，结合舌、脉，综合判断出血程度，分清标本缓急。 血为气之母，如出血过多，可致气随血脱，甚至亡阳虚脱，病至危殆。,六、辨证论治,（二）治疗原则：治火、治气、治血。,1、治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。 2、治气：实证当清气降气，虚证当补气益气。当出血严重，气随血脱而有亡阳虚脱之虞者，当以益气固脱，回阳救逆为急。 3、治血：实火亢盛，扰动血脉者当凉血止血；气虚失摄，出血不止者当收敛止血；瘀血阻络，血难归经者当活血止血。出血之后，血虚明显者

12、又当适当补血生血。,六、辨证论治,鼻衄以火热偏盛，迫血妄行为多。其中以肺热、肝火、胃火最为常见；有时也与正气不足，气不摄血有关。,（三）分证论治1、鼻衄,六、辨证论治,（1）热邪犯肺主症：鼻燥流血，血色鲜红。兼次症：身热不适，口干咽燥， 咳嗽痰黄，或恶风发热。舌脉：舌质红，苔黄燥或薄黄；脉数或浮数。分析：鼻为肺窍，热邪犯肺，迫血妄行，上循其窍。治法：清肺泻热，凉血止血。方药：桑菊饮。,六、辨证论治,（2）肝火上炎主症：鼻衄，血色鲜红，目赤，烦躁易怒。兼次症：头痛眩晕，口苦耳鸣， 或胸胁胀痛，或寐少多梦，或便秘。舌脉：舌质红，苔黄而干；脉弦数。分析：肝郁化火，木火刑金，肝火循肺经上出其窍。治法：

13、清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤。,六、辨证论治,（3）胃热炽盛主症：鼻血鲜红，胃痛口臭。兼次症：鼻燥口渴，烦躁便秘，或兼齿衄。舌脉：舌质红，苔黄；脉数。分析：胃热亢盛，上炎犯肺，迫血外溢，上出肺窍。治法：清胃养阴，凉血止血。方药：玉女煎。,六、辨证论治,（4）气血亏虚主症：鼻衄，血色淡红口臭。兼次症：心悸气短，神疲乏力，面白头晕， 夜难成寐，或兼肌衄、齿衄。舌脉：舌质淡，苔白；脉细或弱。分析：气为血帅，气虚失摄，血溢脉外。治法：益气摄血。方药：归脾汤。,六、辨证论治,手足阳明经分别入于上下齿龈，而肾主骨，齿为骨余，即所谓“齿为肾之余，龈为胃之络”，所以牙龈出血一般与胃、肾二经有关。,2、

14、齿衄,六、辨证论治,（1）胃火内炽主症：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛。兼次症：口渴欲饮，口臭便秘，头痛不适， 或齿龈红肿溃烂，或唇舌颊腮肿痛。舌脉：舌质红，苔黄或黄燥；脉洪数或滑数。分析：上下齿龈分属手阳明大肠经与足阳明胃经。 胃肠火盛，循经上扰 。治法：清胃泻火，凉血止血 。方药：加味清胃散 。,六、辨证论治,（2）阴虚火旺 主症：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛 。兼次症：常因烦劳而发，头晕目眩，腰膝痠软，耳鸣， 或遗精，或盗汗，或潮热，或手足心热。舌脉：舌质红，苔少；脉细数 。分析：肾主骨，齿为骨余，肾虚则龈浮齿摇而不坚固； 阴虚火旺，虚火上炎，血随火动，治法：滋阴降火，凉血止血 。方药：知柏地

15、黄丸合茜根散 。,六、辨证论治,咳血由肺络受损所致，燥热、阴虚、肝火是导致肺络损伤，引起咳血的主要原因。,3、咳血,六、辨证论治,（1）燥热犯肺 主症：咳痰不爽，痰中带血 。兼次症：发热喉痒，鼻燥口干，或干咳痰少； 或身热恶风，头痛，咽痛 。舌脉：舌质红，少津，苔薄黄；脉数或浮数 。分析：肺为娇脏，喜润恶燥，燥邪犯肺，肺失清肃 治法：清热润肺，宁络止血 。方药：桑杏汤 。,六、辨证论治,（2）肝火犯肺 主症：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁牵痛 。兼次症：烦躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤， 或眠少多梦 。舌脉：舌质红，苔薄黄弦数 。分析：肝火亢盛，木火刑金，肺失清肃，肺络受伤 故咳嗽阵作且痰中带血；肝经布

16、胸胁， 肝火犯肺，故胸胁牵引作痛 。治法：清肝泻肺，凉血止血 。方药：黛蛤散合泻白散 。,六、辨证论治,（3）阴虚肺热 主症：咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈 。兼次症：血色鲜红，口干咽燥， 两颧红赤，潮热盗汗 。舌脉：舌质红，苔少；脉细数 。分析：肺阴不足，肺失清润，阴虚火旺， 损伤肺络则咳嗽少痰，痰中带血 。治法：滋阴润肺，降火止血。 方药：百合固金汤 。,六、辨证论治,丹溪心法吐血曰：“呕吐血出于胃也。”胃自身病变及他脏病变影响胃，使胃络受伤而吐血。临证常见胃热壅盛、肝火犯胃、瘀阻胃络和气虚血溢等证。,4、吐血,六、辨证论治,（1）胃热壅盛 主症：胃脘灼热作痛，吐血色红或紫暗， 夹食物残渣

17、。兼次症：恶心呕吐，口臭口干，便秘，或大便色黑 舌脉：舌质红，苔黄干；脉数 。分析：嗜食辛辣酒热之品，热积胃中，热伤胃络 胃失和降而逆于上，血随气逆，从口而出。 治法：清胃泻热，凉血止血 。方药：泻心汤合十灰散 。,六、辨证论治,（2）肝火犯胃 主症：吐血色红或紫暗 。兼次症：脘胀胁痛，烦躁易怒，目赤口干， 或寐少多梦，或恶心呕吐。舌脉：舌质红，苔黄；脉弦数 。分析：肝郁化火，横逆犯胃，络伤血溢。治法：清肝泻火，凉血止血 。方药：龙胆泻肝汤 。,六、辨证论治,（3）瘀阻胃络 主症：吐血紫暗或带血块 。兼次症：胃脘刺痛或如刀割，痛处固定而拒按 ； 病程较久，胃脘痛与吐血反复发作 ； 面唇晦暗无华

18、，口渴不欲饮，大便色黑； 或妇人月经衍期，色黯有块。 舌脉：舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑 或舌质淡黯；舌苔薄白；脉涩或细涩 分析：久病入胃络，瘀血阻滞，血不循经而出血 治法：化瘀止血 。方药：失笑散 。,六、辨证论治,（4）气虚血溢 主症：吐血缠绵不止，血色暗淡 。兼次症：吐血时轻时重，神疲乏力，心悸气短 ， 语声低微，面色苍白；或畏寒肢冷， 自汗便溏。舌脉：舌质淡，苔薄白；脉弱或沉迟 。分析：气虚不足，摄血无力，血液外溢。 治法：益气摄血 。方药：归脾汤 。,六、辨证论治,便血为胃肠脉络受伤所致。临床主要有肠道湿热与脾胃虚寒两类。,5、便血,六、辨证论治,（1）肠道湿热 主症：便血鲜红 。兼次症

19、：腹痛不适，大便不畅或便溏， 口黏而苦，纳谷不香 ，舌脉：舌质红，苔黄腻；脉滑数 。分析：恣食肥甘厚味，湿热下移大肠， 热伤大肠络脉，血随便下 。 治法：清热化湿，凉血止血 。方药：地榆散 。,六、辨证论治,（2）脾胃虚寒 主症：便血紫暗或黑色 。兼次症：脘腹隐隐作痛，喜温按，怯寒肢冷， 纳差便溏，神疲懒言。 舌脉：舌质淡，苔薄白；脉弱 。分析：脾胃虚寒，中气不足，脾失统摄，血溢肠中 治法：温阳健脾，养血止血 。方药：黄土汤 。,六、辨证论治,尿血多因热邪蓄于下焦或阴虚火旺损伤络脉，致使血液妄行引起，也有因脾虚失摄、肾虚失固而致者。,6、尿血,六、辨证论治,（1）下焦热盛 主症：尿血鲜红 。兼

20、次症：小便黄赤灼热，心烦口渴， 面赤口疮，夜寐不安 ， 舌脉：舌质红，苔黄；脉数 。分析：下焦热盛，灼伤膀胱之络脉 ， 热伤大肠络脉，血随便下 。 治法：清热泻火，凉血止血 。方药：小蓟饮子 。,六、辨证论治,（2）阴虚火旺 主症：小便短赤带血 。兼次症：头晕目眩，颧红潮热，腰痠耳鸣 。 舌脉：舌质红，少苔；脉细数 。分析：肾阴亏虚，虚火内动，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血 。方药：知柏地黄丸 。,六、辨证论治,（3）脾不统血 主症：久病尿血，色淡红 。兼次症：气短声低，面色苍白，食少乏力 ， 或兼见皮肤紫斑、齿衄。 舌脉：舌质淡，苔薄白；脉细弱 。分析：脾气亏虚，统血无力，血不归经，渗于

21、膀胱。治法：补脾摄血 。方药：归脾汤 。,六、辨证论治,（4）肾气不固 主症：尿血日久不愈，血色淡红 。兼次症：神疲乏力，头晕目眩，腰痠耳鸣 。舌脉：舌质淡，苔薄白；脉弱 。分析：劳倦日久或久病伤肾，肾气不足， 封藏不固，血随尿出。 治法：补益肾气，固摄止血 。方药：无比山药丸 。,六、辨证论治,紫斑常因热盛迫血、阴虚火旺和气不摄血而血溢肌肤所致，清热解毒、滋阴降火和益气摄血为主要治疗方法。,7、紫斑,六、辨证论治,（1）热盛迫血 主症：感受风热或火热燥邪后， 肌肤突发紫红或青紫之斑点或斑块 。兼次症：发热口渴，烦躁不安，溲赤便秘， 常伴有鼻衄、齿衄、尿血或便血 。舌脉：舌质红，苔薄黄；脉数有

22、力 。分析：感受风热或火热燥邪，火热偏盛， 迫血妄行，血溢于肌肤脉络之外 。治法：清热解毒，凉血止血 。方药：清营汤。,六、辨证论治,（2）阴虚火旺 主症：肌肤出现红紫或青紫中斑块，时作时止。兼次症：手足心热，潮热盗汗，两颧红赤， 心烦口干，常伴齿衄，鼻衄，月经过多等。 舌脉：舌质红，少苔；脉细数。 分析：阴虚火旺，虚火灼伤肌肤络脉。 治法：滋阴降火，宁络止血。 方药：茜根散 。,六、辨证论治,（3）气不摄血 主症：紫斑反复出现，经久不愈 。兼次症：神疲乏力，食欲不振，面色苍白或萎黄， 头晕目眩。舌脉：舌质淡，苔白；脉弱。 。分析：气虚不能摄血，脾虚不能统血， 以致血溢于肌肤脉络之外。治法：补脾摄血 。方药：归脾汤 。,六、辨证论治,血证的预后，主要取决于以下因素：1、病因：外感易治，内伤难调， 新病易治，久病难医；2、出血量：量少且易止者病轻， 量多而不易止者病重， 气随血脱预后不良；3、部位：咳血、吐血、便血较之鼻衄、齿衄病情 危急，兼见脑络出血则病病情危殆；4、伴随症状：同时发热、咳喘、脉数大有力者， 病情较重。,七、转归预后,明察病机，随证立法。重视化瘀法的运用。估计出血量，预防虚脱。保持气道通畅，防止咳血致窒息。谨防脑络出血。,八、临证要点,