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1、总论,分类：1.视网膜疾病 2.视神经疾病眼底血管是全身唯一能借助检眼镜直接观察到的血管，为诊治全身性疾病提供价值依据该病与全身性疾病有着密切的关系,第一节 视网膜疾病,一、视网膜动脉阻塞特点：眼科急症单眼发病，以中老年多见， 预后差 分类：视网膜中央动脉阻塞 视网膜分支动脉阻塞病因：1.血管粥样硬化 2.血栓形成或栓塞（分支）,临床表现症状 一眼突然发生无痛性完全失明或相应区域视野缺损发作前有阵发性黑朦,体征 1.瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。 2.视网膜混浊苍白水肿，周边轻后极部重 3.樱桃红斑 4.视乳头界稍模糊，色淡 5.动脉变细，呈白色线条状 6.少见出血点 7.两周后，水
2、肿消退，视网膜苍白萎缩,治疗 90min 完全缺血后，视网膜不可逆性损害应作为眼科急重症，积极治疗降眼压 (1)醋氮酰胺：500mg口服(首次) 250mg/6hp配NAHCO3 (2)球后注射：阿托品1mg 妥拉苏林12.5mg (3)前房穿刺 (4)吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体1次/ h 10 min/次 晚上4h/次,血管扩张剂 亚硝酸异戊酯0.2ml吸入 硝酸甘油0.30.6mg舌下含服 罂粟碱6090mg/500ml生理盐水静滴 3日抗血小板药 阿司匹林50mg口服12次/天,二、视网膜静脉阻塞,特点：中老年多见，多单眼发病，起病急，病程长，有自限性病因：血液动力学因素：1.
3、血流停滞2.血流迟缓引起静脉出血，视网膜水肿，渗出,临床表现：症状： 视力突然下降，严重者视力降至眼前手动体征：1.缺血型(出血性视网膜病变) 2.非缺血型( 静脉淤滞性视网膜病变)眼底早期：视盘水肿静脉迂曲怒张、视网膜广泛出血、后极多，棉絮斑晚期：新生血管轻型：视盘轻度水肿、少量血管出血分支静脉：阻塞区可见出血、渗出，棉絮斑，常在颞上,视网膜中央静脉阻塞 central retinal vein occlusion,A physical blockage at the level of the lamina cribrosa,实验室检查：眼底荧光造影,视网膜半侧静脉阻塞 hemicentra
4、l retinal vein occlusion,视网膜分支静脉阻塞 branch retinal vein occlusion,视网膜中央静脉阻塞,缺血型 ischemic type,非缺血型 nonischemic type,治疗：病因治疗非缺血型：缓解黄斑水肿缺血型：广泛光凝 糖皮质激素 阿司匹林,全视网膜激光光凝,三、高血压性视网膜病变,定义：由于高血压导致视网膜损害的总称病因：长期高血压作用于动脉壁引起管壁的平滑肌肥厚、玻璃样变、血管硬化，引起视网膜失代偿，表现为视网膜水肿、渗出、出血,高血压性视网膜病变Hypertensive Retinopathy,高血压的眼底改变根据其病因、病
5、程和严重程度不同而有不同的表现。 高血压视网膜病变的分级： 1级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀， 无局部缩窄。 2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。 3级：弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。 4级：在3级基础上加上视乳头水肿和视网膜水肿。 治疗：病因治疗,治 疗,病因治疗 1.眼底病变随原发病的改善而减轻 2.VitC、路丁、碘剂、扩血管剂、促进视网膜水肿、渗出、出血吸收,糖尿病视网膜病变 Diabetic Retinopathy,DR,概述 Diabetic 发病率：3.2% 约4千万人 DR发病率：美国 25 我国 4458% 约 2千万人 糖尿
6、病类型、病程、合并高血压和或高脂血症，眼底病变发病率增高。,分 期,我国眼底病学组于1984年制订了我国的糖尿病视网膜病变分期标准，分为单纯型和增生型共六期。(1)单纯型 Nonproliferative stage 期：有微动脉瘤或并有小出血点。 期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。 期：有白色“软性渗出”或并有出血斑。 (+)较少，易数。(+)较多，不易数。(2)增生型 Proliferative stage 期；眼底有新生血管或并有玻璃体出血。 期；眼底有新生血管和纤维增生。 期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。,微小动脉瘤和小出血点,硬性渗出和软性渗出,视网膜新生血管,视网
7、膜出血,增殖膜及牵拉网脱,糖尿病视网膜病变各期的治疗,控制血糖及血压是最基本最重要的治疗局部或广泛视网膜光凝+玻切,黄斑部格栅样激光光凝,全视网膜激光光凝,视网膜脱离Retinal detachment, RD,Classification 孔源性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment 牵拉性视网膜脱离 Tractional retinal detachment 渗出性视网膜脱离 Exudative retinal detachment,孔源性视网膜脱离(Rhegmatogenous retinal detachment),病 因及发 病 机 理 视 网
8、 膜 裂 孔、 玻 璃 体 液 化发病率：1 in 10,000,视网膜裂孔Retinal tear and hole,玻璃体牵拉与马蹄孔的产生,视网膜格子样变性,马蹄孔网脱,圆形孔网脱,巨大裂孔性视网膜脱离,治疗,激光光凝或视网膜冷冻扣带手术玻璃体视网膜手术,视网膜裂孔的冷冻治疗,巩膜扣带术 Scleral buckle,玻璃体视网膜手术,第六节 视神经疾病,一、视神经炎定义：视神经的炎症为主，早期即可伴有明显的视功能损害的视神经疾病,根据病变的位置可分为1.视乳头炎：病变位置眼内段2.球后视神经炎：病变位置眶内段，管内段颅内段病因1.局部因素：鼻窦炎、脑膜炎、眶蜂窝织炎、葡萄膜炎，视网膜炎
9、2.全身因素：儿童期传染病，如麻疹、腮腺炎、水痘、流行性感冒、脱髓鞘性疾病,临床表现：视乳头炎：(1).早期视力急剧减退(2).眼痛，眼眶痛及闪光感(3).瞳孔散大(4).视乳头充血水肿，边界模糊隆起(5).视网膜静脉增粗，怒涨，迂曲(6).视野可出现中心、旁中心暗点,2.球后视神经炎(1).视力急剧下(2).牵引痛(3).瞳孔散大(4).视乳头颞侧苍白(5).视野相对性或绝对性缺损.典型者呈哑铃状暗点，也可见扇形缺损或周边视野缩小,治疗：去除病因及时给于大剂量糖皮质激素VB,以及血管扩张剂辅以肌苷ATP,辅酶A.,二、视乳头水肿,定义：伴有视乳头周围邻近的视网膜水肿、混浊渗出以及静脉怒张等继
10、发改变的视乳头肿胀病因：颅内肿瘤、炎症、外伤及先天畸形等,临床表现：常为双侧视乳头水肿，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显视力下降。典型表现分四期1.早期：视乳头充血水肿，边界不清，盘周线状出血2.进展期：双侧视乳头肿胀充血明显，常伴火焰状出血及棉绒斑，黄斑区渗出3.慢性期：视乳头圆形隆起，视杯消失，出现硬性渗出4.萎缩期：视乳头呈灰白色，视力严重损害视野检查：早期生理盲点扩大，慢性期周边视野缩窄,治疗：去除病因治疗原发病，对原因不明的视乳头水肿可应用高渗脱水剂，甘露醇或甘油，以及行视神经鞘膜减压术。,三、视神经萎缩,定义：视神经退行性病变而致视盘颜色变淡或苍白病因： 1.血管性 2.视神经节细胞或纤维变性 3.视盘水肿 4.炎症 5.肿瘤 视网膜光感受器、视神经节细胞及轴突的广泛损害，最终神经纤维消失、胶质增加,临床表现：视功能损害和眼底颜色改变症状：视力缓慢下降体征：瞳孔对光反射迟缓 视野缩小或偏盲 视盘色淡或苍白、灰白、蜡黄 视盘凹陷加深、扩大，血管和视网膜无异常为原发 继发：视盘边界模糊、动脉变细,治疗 病因治疗支持疗法(1)VitB 路丁(2)肌苷片400mg(3)能量合剂(5%葡萄糖500ml、辅酶A100U、ATP40mg、VitC2g 胰岛素)静点 1次/天 15日一疗程,
