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1、谵妄的药物及非药物治疗,定义,谵妄:(急性精神错乱状态) 是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知及意识障碍综合症,诊断（ DSM-IV-TR诊断标准）,A .伴随注意力持续性或转移能力减退的意识障碍B.认知功能改变（包括记忆力减退，定向力障 碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍C.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天过程中多有起伏变化。,Am J Psychiatry 165:7, July 2008,谵妄分型,活动亢进型活动抑制型混合型,Ann Surg 2009:249:173-178,在术后谵妄患者中，活动抑制型为66，混合型33，活动亢进型2%,发生率,术后谵妄发
2、生率约1051，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者术后1553；ICU中老年患者谵妄发生率高达80以上；40%的谵妄患者会发展为慢性脑病综合症,Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752757,谵妄的发病机制,神经递质学说 炎症反应学说 细胞代谢学说应激反应学说,谵妄的危险因素,术前存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍酗酒营养不良不良功能状态（不能活动，需要帮助）高龄（大于65岁）听力或视力障碍低氧血症脱水,术后电解质紊乱和
3、低血糖剥夺睡眠环境因素（ICU，限制活动，留置导尿管，应用多种治疗方法，疼痛等）低蛋白血症红细胞压积低，贫血需多次输血药物 （抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药）,1.OKeeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174178. 2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed,预防,An estimated 30-40% o
4、f cases of delirium are preventable, and prevention is the most effective strategy for minimizing the occurrence of delirium and its adverse outcomes- Tamara G.Delirium in elderly adults:diagnosis, prevention and treatment.Nat.Rev.Neurol.5,210-220(2009),预防,预防术前就应该开始，查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正术后早期活动，尽可能避免身体约
5、束尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物避免剥夺患者睡眠多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良反应。硬膜外镇痛没有显示比静脉镇痛有较低的术后谵妄发生率。,治疗,一旦诊断谵妄后就要积极治疗(B级)祛除病因及诱因非药物治疗策略药物治疗,非药物治疗措施,尽快纠正心衰、低氧、营养不良、脱水及电解质紊乱等病理状态 尽早去除束缚患者的器械或装置，避免身体束缚保持和病人的非语言沟通. 握手、表情示意等传达轻松
6、的信息家属的照片经常保持舒适的体位让病人注意力转移 音乐 电视改善环境 减少噪音给病人按摩尽可能减少精神类药物使用,Minimize the use of psychoactive medication,A Nonpharmacological sleep protocol: 1. a glass of warm milk 2. relaxation tapes or relaxing music 3. back massage This strategy reduced the use of sleeping medications from 54% to 31%(P0.002),药物治疗,
7、尽可能停用可能诱发谵妄的药物及具有较高的抗胆碱能效果的药物。避免使用GABA类药物控制焦虑。加强镇痛及充分评估。,药物治疗,药物首选氟哌啶醇（haloperidol).非典型的抗精神病药物:利培酮（维斯通）苯二氮唑类和巴比妥类慎用中枢性2受体激动剂胆碱酯酶抑制剂其他：抗精神病药物偶尔应用他汀类药物防治?,药物治疗,氟哌啶醇（Haloperidol） 机制：阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化，减少多巴胺能作用。 用法：可口服、肌注和静注。 0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟60分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。极量不超过100mg/d。 副作用
8、：心电图QT间期延长、椎体外系症状。,药物治疗,非典型抗精神类药物:Olanzapine、Risperidone 作用机制：是一种选择性的单胺能拮抗剂，对5HT2受体、D2受体、1及2受体和H1受体亲和力高 ，可减少多巴胺能作用。 用法：利培酮 0.5mg bid po 不良反应：低血压，QT间期延长、椎体外系症状,药物治疗,苯二氮卓类:Lorazepam 用法： 0.5-1.0mg po ；24mg im/iv ,必要时每4小时重复 注意事项：可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。 对癫痫发作或由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用，只做为二线药物应用,药物治疗
9、,中枢性2受体激动剂:Dexmedetomidine 作用机制：抗交感、镇静镇痛。作用在脑干蓝斑的2AR后,引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)状态，减少患者睡眠障碍。 用法： 0.2-0.7 g/kg/hr泵入 不良反应：心率慢、血压变化。,JAMA.2009;301(4)489-499,药物治疗,胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐Donepezil 作用机制：为特异的可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂 ,通过抑制中枢乙酰胆碱酯酶从而增加胆碱能活性达到抗谵妄的作用。 用法： 5mg Qd po 不良反应：恶心、呕吐、腹泻。,预防性用药,抗精神类药物: Haloperidol胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐Donepez
10、il镇痛药他汀类 Statins？,Preoperative Use of Statins Is Associated with Reduced Early Delirium Ratesafter Cardiac Surgery,Katznelson, Rita; Djajani, George N.; Borger, Michael A.; et al. Anesthesiology. 2009; 110(1): 67-73,心脏手术前应用他汀类药物者术后早期谵妄的发生率降低,目的 在接受体外循环下心脏手术的病人中，明确术前应用他汀类药物与术后谵妄发生情况之间的关系方法 2005年4月至20
11、06年6月期间，在一家教学医院接受体外循环下心脏手术的病人，用CAM-ICU法对所有病人在ICU停留期间的谵妄发生情况进行筛查。筛查由ICU护士进行，每12小时评价一次。 采用多因素Logistic回归分析法判定心脏手术后谵妄的独立预测指标,1059例病人中有676例（63.8%）术前应用了他汀类药物高龄（60岁）患者更倾向于术前应用他汀类药物（P0.0001）,共有1059例病人进入本研究，其中122例（11.5%）在ICU停留期间发生了术后谵妄在发生谵妄的病人中，63例（52%）发生于术后第一天，25例（21%）发生于术后第二天，24例（20%）发生于术后第3到5天，其余的10例（8%）发生于术后第6到12天,多因素回归分析筛选出以下独立危险因素：高龄、术前抑郁、术前肾功能障碍、复杂心脏手术、围术期应用 IABP 以及大量输血用这些变量校正后，术前给予他汀类药物具有明显的保护作用，可以使谵妄的发生减少46%,年龄校正后的多变量分析他汀类药物有明显保护作用,在60岁的病人中，应用他汀类药物者较少发生术后谵妄,结论： 对于接受体外循环下心脏手术的病人，术前应用他汀类药物者术后发生谵妄的风险降低；这种作用在年龄60岁的人群中更为明显。,谵妄治疗,谢谢,
