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1、http:/,http:/,2001年1月3日，四川绵阳，中国男排一代名将朱刚在训练中突感胸痛，被送入院，经过12小时抢救，未能挽留住这位排球国手的生命。次日下午，30岁的朱刚离开了深爱他的球迷。手术清楚显示，朱刚体内的胸主动脉发生了致命的夹层动脉瘤破裂。 无独有偶，1986年，叱咤排坛多年的美国女排著名主攻手海曼，在31岁时也因同样的疾病猝死于比赛场上。,引 言,http:/,引 言,那么，什么是主动脉夹层动脉瘤? 它为什么如此凶险，我们为什么把它称为“高血压刺向人类的一柄利剑”呢？,主动脉夹层的急救与护理,协和江南医院 急诊科,徐君琴,协和江南医院,http:/,了解主动脉的生理解剖,掌握
2、主动脉夹层概述,熟悉病因病理及分型,熟悉临床诊断依据,掌握急救与护理,主动脉夹层,学 习 目 标,协和江南医院,http:/,主动脉的生理解剖,协和江南医院,http:/,升主动脉,腹主动脉,主动脉弓,胸主动脉,主动脉,横隔主动脉裂孔,协和江南医院,http:/,主动脉血管壁结构,内膜是管壁的最内层，由内皮、内皮下层和内弹性膜组成，是三层中最薄的一层 。, 弹性膜,最薄,最厚,协和江南医院,http:/,定义：由各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。英文名称及简写：Aortic Dissec
3、tion AD又称主动脉夹层动脉瘤 是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一,主动脉夹层的概述,协和江南医院,http:/,胸主动脉,腹主动脉,大动脉,夹层中的血液,http:/,主动脉夹层的概述,发病率和死亡率的平均年发病率为 50100例/10万人口。最常发生在 457 0岁的男性,男女性别比约 2-51, 40岁以下的比较罕见 , 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 。多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%2%。,AD,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的病因,病因尚不明确正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开压力需要达到66.7kPa(500mm
4、Hg)以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层退行性变为主，即胶原和弹力组织退化变质，弹性丧失；年轻者则以弹性纤维的缺少为主。,AD,协和江南医院,http:/,高血压：80%以上患者有高血压结缔组织遗传性缺陷：马凡（marfans ）综合 征、特纳综合征、埃-当综合征等某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动 脉瓣、主动脉发育不全等,主动脉夹层的病因,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的病因,血管炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、 肉芽肿性血管炎等血管损伤：胸部损伤、介入性检查或治疗时插管损 伤等妊 娠：40岁以下女性主动脉夹层约
5、半数发生在 妊娠期间,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的病理基础,内膜,中膜,外膜,协和江南医院,http:/,根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ：,主动脉夹层的分型,DeBakey 分型,近端夹层,远端夹层,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的分型,DeBakey 型,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的分型,DeBakey 型,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的分型,DeBakey 型,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的分型,根据病程可分为三期急性期 起病2周以内亚急性期 2周2月以内慢性期 起病超过2月,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的临床症状,高血
6、压,疼 痛,心血管 症状,神经症状,压迫症状,A D,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的临床症状,疼痛：见于的夹层患者 突 发: 一开始即达高峰 剧 烈: 常规剂量吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛 持 续：可持续数天 移 动：由前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼 痛部位发生移动 伴随症状：恶心、呕吐、冷汗,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的临床症状,血压变化： 患者因剧痛有休克外貌，但血压常不低或反而升高， 约 有80%90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压； 低血压常是夹层分离导致心包填塞、急性重度主动脉瓣关 闭不全； 当夹层累及头臂血管，使肢体动脉损害或闭塞时则不能准 确测定血
7、压而出现假性低血压。,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的临床症状,心血管症状 杂音：主动脉关闭不全的杂音；夹层破入右房引起连 续性杂音 AMI：累及冠脉（常为右冠致下壁心梗） 心包填塞：破入心包腔引起 脉搏缺失：一过性或持久性的脉搏缺失,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的临床症状,神经症状 晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞 所致。 神经系统局部症状:脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫 血管神经所致，如脑血管意外、失明、声音嘶 哑、Horner综合征、缺血性周围神经病，缺血 性下肢轻瘫等。,协和江南医院,http:/,主动脉夹层的临床症状,呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可
8、出现胸痛、呼 吸困难、咳嗽、休克。消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏 死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起 吞咽困难、破入食管出现呕血。泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压 和急性肾功能衰竭等。,协和江南医院,http:/,实验室检查,RBC及Hb可降低（假腔过大）蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变乳酸脱氢酶及胆红素可增高（溶血）尿淀粉酶可增高（胰头出血时）心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）,协和江南医院,http:/,影像学诊断,主动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及
9、操作费时 ,已少用于急诊,协和江南医院,http:/,影像学诊断,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为 87%100%。MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是 诊断主动脉夹层分离的金标准。,协和江南医院,http:/,影像学诊断,经胸腔超声心动图 敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 经食管超声心动图 (TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊科完成的快速、准确、简便的诊断方法 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,协和江南医院,http:/,诊断依据,临床表现 突发剧烈持续撕裂样胸背及上腹部疼痛且具备下述一种或几种表现者： 突现主动脉关闭不全体征
10、或心衰进行性加重； 突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现； 主动脉及其大分支突然出现血管杂音，两侧肢体 血压及脉搏明显不对称。,协和江南医院,http:/,检查结果： 胸片示主动脉阴影进行性增宽； 超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增 宽，或见漂动的撕裂内膜； 主动脉造影显示破口和真假腔； CT或MRI造影示真假腔。,诊断依据,协和江南医院,http:/,鉴别诊断,急性心肌梗死 疼痛的发生不如夹层突然，呈进行性加重，疼 痛部位较固定； 心电图和心肌酶谱的动态变化； 胸片无主动脉阴影的进行性增宽； CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。,协和江南医院,http:/,鉴别诊断,急性肺栓塞 有手
11、术后、产后长期卧床史或骨折史； 呼吸急促，血氧饱和度降低； 咳嗽、咯血； D-二聚体阳性； 肺动脉造影。,协和江南医院,http:/,鉴别诊断,急腹症： 急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠梗阻等）一般腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征； CT和主动脉造影可以鉴别。,协和江南医院,http:/,早期急症治疗,早期治疗的目的是：减轻疼痛，降低血压，减慢心率。所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压及尿量。必要时还需监测肺小动脉楔嵌压和心输出量。及时把收缩压降至100110mmHg或降至能足够维持心脑肾等重
12、要器官灌注量的低水平。,协和江南医院,http:/,早期急症治疗,无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予受体阻滞药，使心率控制在6075次/分，以抑制心脏左室收缩 ,减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度,使搏动性张力下降。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛药，必要时46h重复一次。 如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。,协和江南医院,http:/,内科药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗对所有主动脉夹层病人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础，也可以作为部分病人的长期治疗手段；对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗；
13、长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。,协和江南医院,http:/,内科药物治疗,药物治疗指征:无并发症的DeBakey型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术,协和江南医院,http:/,外科治疗,首选手术治疗外科治疗的适应证包括：急性近端夹层急性远端夹层伴有下列并发症时：重要脏器的进行性损害;夹层破裂或濒于破裂(囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆);逆向扩展累及升主动脉;Marfan综合征对慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术,协和江南医院,http:/,急诊病例,患者，男，57岁，退休工人。主 诉:突发胸腹及后背部剧烈疼痛6小时；
14、现病史:于6小时前无明显诱因突发胸腹及后背部疼痛，呈搏 动性、撕裂样疼痛，大汗淋漓，伴胸闷气短。无晕厥、 发热、头晕、头痛，无发绀及下肢水肿，外院口服硝 酸甘油无缓解。外院心电图提示：轻度T波改变，胸部 正位片示：主动脉增宽；既往史:高血压病史十余年，否认肝炎、结核、肾炎等慢性 病史，无外伤、手术及药物过敏史；,协和江南医院,http:/,急诊病例,入院查体：T 36.5，P 84次/分，BP 160/96mmHg,R 24次/ 分， spO2 96%,神志清楚，听诊心律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，外周血管征阴性 双足背动脉搏动良好。辅助检查：血尿常规正常范围，心肌酶谱正常，心
15、电图示： 窦性心律，左室肥大。复查胸片示：主动脉局部增 宽，边缘清晰；侧位显示主动脉弓增宽。超声心动 图提示升主动脉至腹主动脉脐上水平全程扩张，肠 系膜上动脉稍上方降主动脉内可见一内膜样组织， 考虑为主动脉夹层动脉瘤。,协和江南医院,http:/,处理流程,作为急诊科护士，接诊到这位病人，该如何处理？诊断未明及诊断明确以后，该注意哪些？,协和江南医院,http:/,护 理,接诊 急诊科护士在预检分诊时,遇到有AD临床表现的病人,应引起高度重视。初步考虑或高度怀疑AD时,立即将病情定为危重类,开通急救绿色通道,报告医生,进行必要的急救处置后,协助医生尽早明确诊断,以缩短就诊流程,提高抢救成功率。
16、,协和江南医院,http:/,护 理,急救开通急救绿色通道, 用平车将病人以半卧位送入抢救室。抢救室护士立即给予吸氧、心电监护,建立静脉通道。密切监测意识、血压、心率、疼痛、尿量等变化。绝对卧床休息，尽量减少活动量。遵医嘱使用降压药，并根据血压变化调整用药速度。,协和江南医院,http:/,护 理,急救遵医嘱使用镇静止痛药，注意药物不良反应的观察。对病情观察结果作好记录，有异常及时通知医生处理。准备好抢救仪器、药品、物品等。做好患者和家属的解释工作，安抚患者紧张情绪。病情稳定后，协助安排检查以尽早明确诊断。,协和江南医院,http:/,护 理,病情观察 疼痛 疼痛是最常见的首发症状,也是反映病
17、情变化重要指证。与累及部位有关：升主动脉夹层多为胸前区疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛多位于腰腹部。,协和江南医院,http:/,护 理,病情观察 疼痛 疼痛消失是主动脉夹层停止扩展的临床指证,也是血压控制有效的指证。疼痛减轻后又反复出现,提示夹层分离继续扩大;疼痛突然加重提示血肿有破裂的趋势；血肿进入血管腔,疼痛可骤然减轻。,协和江南医院,http:/,护 理,病情观察 疼痛诊断明确、降低血压仍不能缓解疼痛,可遵医嘱重复使用哌替啶、吗啡等强镇痛药。注意观察药物呼吸抑制的副反应。病程中护士要密切观察疼痛的性质、部位、程度以及缓解或加重情况,及时汇报给医生,以采取有效的
18、措施。,协和江南医院,http:/,护 理,病情观察 血压脉搏密切监测血压心率，由于疾病的特殊性，需监测双上肢或下肢血压，必要时使用手动血压计以求准确。比较相对应部位的脉搏，减弱或消失提示该动脉受阻。,协和江南医院,http:/,护 理,病情观察 血压脉搏血压高者，遵医嘱予以降压药，密切监测心率血压，并根据血压变化调整用药速度，使血压低至临床治疗指标。每15min记录1次，平稳后1h记录1次。血压偏低或出现休克者，立即建立多条通道，补充血容量，遵医嘱使用升压药，密切观察病人意识、末稍循环、尿量、血压等变化。,协和江南医院,http:/,护 理,病情观察 组织器官灌注情况每4h触摸并对比四肢动脉
19、脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观察患者神志、认知情况评估神经系统功能状态，了解有无脑灌注不良，对脑缺血昏迷者做好脑保护，头部置冰袋或冰帽。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，检验尿常规、肾功。,协和江南医院,http:/,护 理,心理护理 根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，主动配合治疗。,协和江南医院,http:/,护 理,饮食护理剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食；疼痛缓解
20、时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食；给予低盐低脂饮食，易消化食物，少量多餐。忌易产气、辛辣刺激油炸食物，多食新鲜蔬菜水果，保持二便通畅。,协和江南医院,http:/,护 理,基础护理有吸烟史者戒烟；为患者提供整洁清新的病房环境；急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性；每2h协助患者下肢被动功能锻炼，预防血栓形成；取得家属配合减少探视。,协和江南医院,http:/,护 理,转运护理在转运中要尽量减少途中搬动,使用预防压 疮的气垫床减少途中振动,保持半卧位；携带心电监护，持续吸氧,药物静脉维持等。密切观察病人意识、疼痛、血压、心率的变化；携带必要抢救药品，简易呼吸囊等。,协和江南医院,http:/,结 语,主动脉夹层进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。能充分认识本病特征，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，对改善患者预后具有重要意义。,协和江南医院,谢谢您的聆听！,协和江南医院,
