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1、1,内科医患沟通案例解析,李 东 升湖北医药学院附属十堰市人民医院心内科,2,医疗风险无处不在,3,医患沟通的重要,“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。,4,今天你沟通了吗？,来自加拿大的报道：欧美国家医生和病人沟通的平均时间：德国为7.6分钟，西班牙为7.8分钟，荷兰为10.2分钟，比利时为15分钟。门诊沟通时间最长的为加拿大和美国，平均17.6分钟,每个病人
2、每天 5分钟,5,传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。 世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”,6,生物-心理-社会医学术模式医生是服务-征得患者的同意医疗服务合同关系-医患关系的法律化，双方约定 权利义务，共同参与的医患关系。,现代转变,7,医患关系紧张不信任的表现,患者 录音医生的谈话进行 笔记诊疗情况 录相医生的操作 隐满病情考医生医生戒备 不积
3、极突破旧的方案 不敢创新 能推就推，不超越专业范围 不敢讲真话 不敢真心交流,8,患者心态, 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。 高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。 耐心解释病情的服务态度。 医疗费用不能太高 尊重他们的人格、隐私等权利。 个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝， 可以唯所欲为。 发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。 医生不负责任，感到信誉危机。,9,医务人员心态,患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价
4、不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。,10,沟通的基础,站在患者和家属的角度注意患者家属心情因素、状态了解其心态求生欲焦虑获知欲-期望值-信任危机预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护,11,社会公德必须建立在平等、相互尊重的基础上，彼此不分贵贱、互敬互让、和睦相处。 医生对患者应理解、沟通、关心、负责、认真，提高技术水平，保证准确、安全医疗。,12,精湛的医术，良好的医德，良好的沟通能力和熟悉法律，
5、尊重患者权利，做到安全医疗。,现代的医生应具备的要素,13,患者也不能是上帝，也不能凌驾于医生之上，也不能提出不合乎科学的无理要求，更不能依权或依钱仗势，歧视、打闹、污辱医务人员。,14,沟通，为什么沟而不通-患者投诉,案例 1 我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。 点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相
6、应人员帮助解决。,15,患者投诉,案例 2 晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像.这形象与医生的职业很不相称。 点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。,16,患者投诉,案例 3 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？ 点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的
7、情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。,17,患者投诉,案例 4 我老婆1991年在杭州做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“杭州医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生说要是6个月化验一次，就不要到台州医院来看了。点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。,18,让我们一起来沟通,案例 1 高血压门诊患者患者，男性，40岁，因体检发现血压高到门诊就诊
8、。袁医生接诊，测量病人血压160/105mmHg，心率76次/分钟，其它无异常发现。袁医生建议病人服用降压药物治疗。病人认为自己没有症状，不愿意服用药物，问有没有什么方法可以治好。袁医生说，高血压就没有办法可以治好，不用药就随时会发生脑溢血、心梗甚至突然死亡，还有可能发生肾脏衰竭。病人害怕，让袁医生赶紧开药。第五天，病人再次到门诊就诊，对袁医生大吵大闹，说吃了袁医生开的药，不仅血压没有降下来，还出现了头痛、咳嗽、心慌等不适，还没有治疗前舒服。,19,让我们一起来沟通,案例 1 高血压门诊患者 刘医生详细询问病史后发现，病人情绪紧张，夜间睡眠不好，担心自己随时会血管爆炸，血压160/110mmH
9、g，心率96次/分钟，体型肥胖，喜食油腻、口味重的食物。刘医生告知病人：高血压分两大类，一类为继发性高血压，就是其它病引起的血压高，只要找到原发病血压就可以治好，一类为原发性，病因还不清楚，需要长期服用降压药将血压控制好。并且告诉病人，他现在的不适，一方面是因为降压药物的副作用所致，一方面是因为病人紧张、焦虑所致。高血压长期控制不好会引起心、脑、肾的问题，但只要控制好就不会用大的危害。一番话说得病人直点头。刘医生有给病人开具了相关检查排除了继发性高血压，调整了降压药物，并详细告诉病人服药方法及可能出现的副作用。还指导病人控制饮食，少盐少油，适当锻炼减轻体重，短期服用抗焦虑药物改善睡眠。现在病人
10、血压控制良好。,20,点评,1.袁医生在诊治疾病过程中只注重病人的血压，没有与病人充分沟通。虽然也讲明了高血压的危害，但用词不当。让病人产生了误解，引起了病人的恐慌、焦虑。再加上对病人服药的必要性、副作用观察交代不到位，结果导致病人不满意。2.刘医生更注重生物-心理-社会模式。他不仅注重病人高血压病因的检查，还关注到病人焦虑、紧张的心理状态，同时进行了生活方式的干预，取得了良好的沟通效果。,21,让我们一起来沟通,案例 2 冠心病门诊、住院患者患者，男性，54岁，因发作性胸闷半年到心内科门诊就诊。门诊王医生体检测血压正常，常规心电图正常，做心脏运动负荷试验（平板运动试验）时病人出现心率下降，心
11、电图显示心肌明显缺血。,22,让我们一起来沟通,案例 2 冠心病门诊、住院患者王医生建议病人住院治疗，病人拒绝，沟通如下：王医生：根据你现在的检查结果来看，考虑你患有严重冠心病，并且随时有发生心肌梗死的风险，要立即住院治疗。病人：我现在好好的，平时身体好的很，你让我住什么院啊？王医生：好吧，我现在给你开点药。病人：我又没有病，你让我吃哪门子药啊？王医生：你做的平板运动试验提示你有严重的冠心病，随时有发生大面积心肌梗死，心衰，甚至猝死的风险，我已经在门诊病历上写清楚，不住院后果自负!病人：不看了，本来没病，被你这样一说，没病也吓出病来了！ 结果病人很生气的走了。,23,让我们一起来沟通,案例 2
12、 冠心病门诊、住院患者一月后，病人突发胸痛，并且晕倒，头部外伤住院治疗。病房李医生接诊，体检发现病人心率慢，血压低，头部血肿。与病人沟通如下：李医生：您好！我是您的主管医生，我姓李。现在根据您的检查结果，可能是心脏出了些问题，需要住院观察。病人：什么问题？李医生：目前考虑是冠心病，就是给心脏供血的血管发生了堵塞。我们的心脏好比是汽车的发动机，冠状动脉血管就像是发动机的供油管道，如果供油管道里面有很多油垢，供油就不畅通，发动机就会出问题。病人：是不是就是心脏病啊？严重吗？,24,让我们一起来沟通,案例 2 冠心病门诊、住院患者一月后，病人突发胸痛，并且晕倒，头部外伤住院治疗。病房李医生接诊，体检
13、发现病人心率慢，血压低，头部血肿。与病人沟通如下：李医生：冠心病只是心脏病的一种。从目前情况来看，您有一根冠状动脉血管狭窄比较严重，但还没有完全堵塞。我们每个人心脏上面有三根冠状动脉血管，每根血管给不同区域的心肌供血，如果右侧冠状动脉狭窄严重，就会引起心跳减慢，严重时会晕倒。如果完全堵塞就叫心肌梗死，如果发生心梗，抽血化验指标会高，您现在化验结果还好，应该还没到心梗地步，不要紧张。病人：平时好好的，怎么突然就得心脏病了？还这么严重！,25,让我们一起来沟通,案例 2 冠心病门诊、住院患者一月后，病人突发胸痛，并且晕倒，头部外伤住院治疗。病房李医生接诊，体检发现病人心率慢，血压低，头部血肿。与病
14、人沟通如下：李医生：冠心病就是这样的，因为血管内的斑块是常年累月缓慢形成的，很多病人平时可以症状不明显，甚至没有任何不适，直到发生心肌梗死才发现，我国著名笑星侯耀文就是因为心梗突然去世的。何况你平时还是有胸闷症状，上次门诊检查也有明显问题。病人：哦！原来是这样啊。那怎么办？,26,让我们一起来沟通,案例 2 冠心病门诊、住院患者一月后，病人突发胸痛，并且晕倒，头部外伤住院治疗。病房李医生接诊，体检发现病人心率慢，血压低，头部血肿。与病人沟通如下：李医生：冠心病治疗主要有三种方法：一是药物治疗，药物治疗是基础，有些药物要终身服用，平时还要备好救心丸等急救药物。二是支架治疗，在狭窄严重的情况下，要
15、通过支架将血管重新开通，从您现在的情况看，可能需要搭支架。三是外科搭桥，就是另外取血管将狭窄血管的两端接上，需要外科开刀。病人：还这么严重啊！那赶紧给我搭支架吧。,27,让我们一起来沟通,案例 2 冠心病门诊、住院患者一月后，病人突发胸痛，并且晕倒，头部外伤住院治疗。病房李医生接诊，体检发现病人心率慢，血压低，头部血肿。与病人沟通如下：李医生：您不要急！做支架后需要吃一种叫“波立维”的药，主要是防止支架内形成新的血栓，但现在您头部有血肿，要等血肿吸收后才能做。病人：哦！谢谢李医生。半月后，病人做冠状动脉造影提示右侧冠状动脉严重狭窄，行支架植入术，术后恢复良好。,28,点评,1.王医生在接诊病人
16、后通过询问病史及必要的辅助检查很快为病人做出了冠心病的诊断，并且告知了病人可能发生的风险，建议病人住院治疗，是一名很有临床经验的内科医生。2.王医生因为门诊病人较多，与病人沟通不充分，导致病人产生抵触情绪，未使病人得到有效的治疗。首先，王医生在沟通中过多的使用了医学术语如：“冠心病”、“心肌梗死”、“猝死”等，病人不能理解。其次，沟通过于简单、生硬，应将冠心病的发病特点，可能发生的后果及预防、治疗的方法告知患者。第三，王医生只是将病人可能发生的后果简单罗列，并让病人签字，否则后果自负，让病人感觉医生在夸大病情，推卸责任。3.李医生在与病人沟通中先自我介绍，态度和蔼，同情病人的疾苦。李医生较好地
17、应用打比方、举例等方法与病人进行了有效沟通，病人最终得到最有效的治疗。,29,让我们一起来沟通,案例 3 糖尿病、肾病、胃病住院患者患者，女性，66岁，因患“糖尿病”、“冠心病”、“肺部感染”、“肾功能不全”、“胃病”住院治疗。病人病情危重。病人丈夫68岁，为某单位退休领导，听力下降。,30,让我们一起来沟通,案例 3 糖尿病、肾病、胃病住院患者主管医生与患者家属沟通病情如下。医生：老爷子，你出来！家属没听见。医生加大嗓门：老爷子，没听见啊？叫你出来下！家属面露不悦，随医生到病房外。医生：你老伴病情十分严重，同时合并有心功能衰竭、肾功能衰竭，还有严重的肺部感染，随时会病情进一步加重风险，随时可
18、能死亡。你听明白没？家属大怒，说：我老伴长期生病，送医院是来治病的，不是来送死的，你还问我听明白没？我还要问你听明白没！结果两人大吵一架，病人家属要求投诉医生。,31,点评,该案例医生在与病人家属沟通时没有注意病人家属的情绪反应。病人家属为单位退休领导，有一定社会地位，病人病情危重，家属情绪紧张、焦虑，担心、害怕。因此，与该病人家属进行病情沟通时，医生态度应该温和，要注意语气、语调。比如说：某领导，请您跟我到办公室来一下！介绍病情时要具体，既要将病人病情告知家属，又要尽量避免对家属的不良刺激。如：现在病情如何如何，需要如何检查及治疗，以后可能会如何等等。尽量少用反问句，如“你听明白了吗？”、“
19、听懂没有？”，可以改为“我刚才说的您有没有不明白的地方？”、“不清楚的您可以问我”等等。,32,让我们一起来沟通,案例 4 诊治不及时 患者陈某，男性，6岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“值班医师不在已经外出急会诊，10分钟后回来，你不要火，先喝口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼。”家属立刻大怒，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学生同时落水，一个会游泳，另一个不会游
20、泳，你会先救哪一个”家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。,33,注意点,本案例语言表达上非常有问题。应当回答您稍等，医生正赶来。医生没必要举例，不恰当。明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里，对在哪里，事先都要有目标。信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么，对方讲了你经常要去重复他的话，这样马上会给对方一种感觉：我对你理解了。用通俗的、能够接受的、能够拨动心弦的语言去跟他沟通。,34,抬高自己，贬低别人,案例： 一发热病人确诊病因后治疗10余天仍发热，患者家属要求转院治疗，转院当天患者体温即降至正常，负责医师没有客观地评价前期治疗的效果，而是对患者家属说:“如果早一点转院，就不至于发那么长时间的烧了。”导致患者对医院的诊疗行为不满而要求医院赔偿前期治疗的“损失”。有的上级医师在查房时当着患者及患者家属的面批评下级医生的诊疗方案，认为已经实施的治疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医生产生不满，成为产生医疗纠纷的原因。,35,医患沟通应贯穿在内科疾病诊疗的全过程之中！,每个病人每天沟通5分钟 减少50医疗纠纷,36,
