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1、肝硬化,肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,定 义 Definition 分 类 Classification 发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical Feature 并 发 症 Complication 辅助检查 Supplementary examination 诊 断 Diagnosis 鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治 疗 Treatment 护 理 Nursing预 后Prognosis,一、定 义：是由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病,肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生、肝组织弥漫性纤维化、 假小叶形成,（组织
2、学改变）,肝功能损害、门脉压增高、 多种并发症,（临床表现）,慢性肝病,一(多)种病因,三、发 病 机 理：,正常肝脏组织,二、分 类：,Classification,（一）病因分类,（二）病理分类,（一）病因分类：,1、病毒性肝炎:（最常见） 乙型 丙型 丁型 重叠感染,2、酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,3：药物或化学物质：双醋酚丁、甲基多巴引起药物性肝炎；长期接触化学毒物，引起中毒性肝炎,（一）病因分类：,4、胆汁淤滞：5、循环障碍 6、遗传和代谢疾病：如肝豆状核变性7、营养失调：长期缺乏蛋白质、维生素、胆碱8、免疫紊乱9、血吸虫病性肝纤维化 ：10、原
3、因不明： 隐源性肝硬化,（二）病 理 分 类按形态分：,2、大结节性肝硬化 D: 1-3cm，最大可达5cm，见于肝炎后,1、小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见，最大不超过1cm,（二）病 理 分 类：,4、再生结节不明 显性肝硬化 （见于血吸虫病）,3、大小结节混合性,肝细胞变性坏死、 再生结节形成、 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压肝内静脉等 血管床缩小、闭塞、扭曲、血栓 门静脉 肝静脉 肝动脉,门脉高压形成,三、发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常 交通吻合支形成,四、临 床 表 现:,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压
4、症状,两期分界不清,肝轻度肿大、质地偏硬、脾轻至中度肿大,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,四、临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：肝功能基本正常,失代偿期临床表现,一、肝功能减退表现 1、全身症状：一般状况较差、营养状况差：消瘦、乏力，精神不振；肝病面容、皮肤干枯粗糙、舌炎等 2、消化系统症状：纳差（最常见）、腹胀、腹泻，黄疸 3、出血倾向和贫血 4、内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣、男性女性化二、门脉高压 1、脾大 2、腹水 3、侧枝循环的建立和开放,四、临床表现：失代偿期,（1）全身症状：低热,1、肝功能减退的临床表现：,（2）消化道症状：厌食，厌油、腹胀、腹泻、黄疸
5、,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,四、临床表现：失代偿期,（3）贫血、出血倾向：,1、肝功能减退的临床表现：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,四、临床表现：失代偿期,1、肝功能减退的临床表现：,蜘蛛痣,（4）内分泌紊乱：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,四、临床表现：失代偿期,2、门脉高压症,（1）脾大：晚期可出现脾亢 WBC PLt 红细胞计数,（2）侧枝循环的建立与开放,（2）侧枝循环的建立与开放,食道和胃底静脉曲张 ： 胃冠状静脉 食道静脉肋间静脉腹壁静脉曲张 ： 脐静脉付脐静脉 腹壁静脉痔静脉扩张： 直肠上静脉直肠中下 静脉,四、临床表现：失代偿期,2、门脉高压症,
6、（3）腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：机制为钠、水潴留。 门静脉压力增高300mmH20，血管静水 压升高组织液回吸收减少低蛋白血症：血清蛋白30g/L，血浆胶体渗透压降低血浆外渗。肝淋巴液生成过多： 胸导管引流力，淋巴液 自肝包膜渗出至腹腔,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：机制为钠、水潴留。 继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加。 抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。 肾脏因素：有效血容量不足,四、临床表现：失代偿期,3、肝触诊：早期：肝脏增大、表面平滑 晚期：肝脏缩小、表面可为结节状,并 发 症：,1、上消化道出血：最常
7、见、常突然发生,表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、肝性 脑病、 死亡率高：32,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、 消化性溃疡,1、消化道出血原因：,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,并 发 症：,2、感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛3、肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因,并 发 症：,4、肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 5、肝肺综合征：,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,并 发 症：
8、,杵状指,缺氧发绀,5、肝肺综合征：,并 发 症：,6、原发性肝癌：肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛 ，肝脏表面包块，血性腹水要警惕原发性肝癌,7、电解质、酸碱平衡紊乱 低钠血症： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。,实验室和其他检查,1、肝功能（转氨酶升高、胆红素升高，低蛋白血症、凝血酶原时间延长）2、腹水检查（渗出液、漏出液）3、B超4、内镜检查：（食管-胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、内镜下治疗）5、CT6、腹腔镜检查,诊 断:,根据：,1.病史：病毒性肝炎（乙肝）、酗酒2.症状：肝功能减退，门脉压升高表现3.体征：肝质地坚硬，结节感4.病检
9、：假小叶形成5.实验室检查：肝功能试验异常,2、 腹水的鉴别：,治疗：无特效治疗,1、一般治疗2、药物治疗3、腹水治疗4、手术治疗：经颈静脉肝内门腔分流术5、并发症的治疗6、肝脏移植,治 疗：1、 一般治疗,1、病因治疗：戒烟、戒酒、抗病毒2、休息3、饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易消化、 禁食粗糙食物、 禁酒 肝性脑病限制或禁蛋白饮食 腹水低盐或无盐饮食,治 疗：2、药物治疗：,1、复合维生素、维生素、维生素、多酶片。 凝血障碍者可注射维生素1 2、护肝药：肝泰乐 0.10.2g po Tid 肌苷片 0.2g po tid3、抗纤维化药物：秋水仙碱 0.5g Bid 5天/日4、保护肝细
10、胞膜作用：水飞蓟素 2片/日 Tid5、中医中药,3、腹水的治疗,1、限制钠水的摄入：2、增加钠水的排出： A、利尿剂：螺内酯/速尿100mg：40mg，避免低钾 （1）醛固酮拮抗剂 ：螺内酯和氨苯喋啶 （2）襻利尿剂：主要有呋塞米（速尿） B、放腹水：每日放ml 并补充白蛋白 ：避免腹水迅速复原,4提高血浆渗透压：输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输： 禁 忌：感染性或癌性腹水6（1）腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下,上腔静脉,治 疗: 腹水的治疗,并发症：发热、感染、电解质紊乱,（2）经颈静脉肝内门体分流术,腹腔颈静脉引流：Le Veen引流,治 疗: 门脉高压的手术治疗,目 的：降低门
11、脉压力，消除脾功能亢进,方 法：分流术、断流术 ，脾切除术,禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症,1上消化道出血,治疗：并发症的治疗,1）护理及监测,2）补充血容量， 纠正休克,3）止血措施 ：,a药物止血： 垂体后叶素、生长抑素 凝血酶、奥美拉唑,b气囊压迫止血,c内镜下治疗：,d手术治疗,1.,预 后,酒精性,循环障碍,肝硬化预后较肝炎后肝硬化佳,胆汁性,2. Child-pugh分级 A级最好 C级最差,3. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血,感染、肝肾综合症,【护理评估】,(一) 病史： 1、病因 病毒性肝炎、酒精中毒等。 2、日常生活情况（二）身体状况 1、主要表现 肝功能代偿
12、期、肝功能失代偿2、护理体检 一般情况、皮肤黏膜、水肿、 腹部检查等。,护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量： 与肝功能减退、 门静脉高压引起的食欲减退有关2、体液过多：水肿、腹水 ：与肝功能减退、门静 脉高压引起的钠水潴留有关 3、活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水、营养 不良有关4、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水 肿、皮肤干燥、长期卧床有关,护理诊断,5、潜在的并发症：上消化道出血、肝性脑病、功 能性肾衰竭6、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关7、焦虑：与担心疾病的预后有关,【护理措施】,一般护理1、休息2、饮食： 饮食注意 蛋白质、维生素 水钠摄入 食团成分及硬度 3、体位：4
13、、病情观察,饮食,（一）蛋白质1、高热量、高蛋白、高纤维素、易消化饮食，避免粗糙和刺激性的食物。2、血氨过高者：限制或禁食蛋白质（二）、维生素：新鲜水果、蔬菜（三）限制水钠： 水的摄入量:1000ml/d 显著低钠血症者:500ml/d 钠限制500800mg /（四）避免损伤曲张静脉：,病情观察,、本身的症状2、有无并发症的产生3、标本的送检查4、腹穿刺放腹水的护理：术前：解释说明、测量腹围、体重、生命体征、排空膀胱术中：术后：记录抽出腹水量、性质；穿刺部位的保护、腹带使用,药物护理,1、肝炎：保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物；甘利欣、肝泰乐、肌苷水飞蓟素片（益肝灵），2、维生素类：,药物护理,3、肝硬化早期：拉米夫定抗病毒。4、抗纤维化疗法：秋水仙碱5、病人出现黄疸：茵栀黄注射液 6、腹水的药物护理：利尿速度不宜过快，以每天体重减轻0.5Kg为宜二、并发症的护理,
