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1、2007年5月13日,第七节 肺 结 核（pulmonary tuberculosis）,“痨病”“白色瘟疫”世界头号传染病,认识肺结核,难治性TB,DR-MTB的危害性,高死亡率,TB卷土重来,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。 发展中国家:占90%,全球流行特点,新发：800-1000万人/年全球每4秒种就有1人患结核病、约20亿人口曾受结核菌感染现有肺结核病人：2000万人全球每10秒钟就有人死于结核病、死于结核病300万人/年如不治疗，一名活动性结核病人一年可感染1
2、0到15人1993年：结核病处于“全球紧急状态” 并提出：“全程督导短程化学治疗（DOTS）”1998年:“遏制结核病行动刻不容缓”联合国提出：到2015年，实现结核病患病率和死亡率下降一半,全球,三高一低： 高感染率： 全国5.5亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占80%） Tb病人数居世界第2位、世界上22个结核病高负担国家之一 2000年统计：活动性肺结核病人约500万人 高患病率：活动性肺结核患病率为367/10万、 中青年患病多（ 75% ）、西部东部 死亡13万人/年 高耐药率：初始耐药率（18.6%），获得性耐药率（46.5%） 低递降率：平均递降率3.2%结核病是我国农村
3、因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。,中国,我国流行特点,一、概述,（一）定义（二）流行病学特点,【一、定义】,肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。活动性肺结核：有结核毒性症状、痰菌阳性、X线显示病灶进展或好转阶段。开放性肺结核：痰菌阳性。,二、病因及发病机制,（一）结核杆菌（二）流行病学（三）结核病的发生、发展（四）结核的基本病理改变,人型为主要致病菌，,牛型目前很少见，主,要通过饮用未消毒的,牛乳引起肠道结核。,（一）结核杆菌,1、分型：放线菌目、分枝杆菌属、多形性,（一）结核杆菌,2、抗酸性：耐酸染色呈红色又称抗酸杆菌湖南调查
4、：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,Tubercle bacillus,（一）结核杆菌,3、生长缓慢:需氧菌、增代时间14-20h、 适宜生长温度：37 、培养时间：2-8周4、对外界的抵抗力强： 对干燥、冷、酸、碱抵抗力强， 在阴湿处能生存5个月以上：,（一）结核杆菌,5.灭菌方法,烈日曝晒2 h -7h紫外线30 min 70%酒精接触2 min 湿热90煮沸1min、100煮沸5min1.5%来苏水（煤酚皂）2 h -12h 5%石炭酸24h最简单的灭菌方法：痰吐于纸上焚烧是最简便方法,（一）结核杆菌,6、菌体结构复杂,类脂质,蛋白质,多糖,坏死、液化、空洞、变态反
5、应、结核球,皮肤变态反应过敏反应,免疫反应,（一）结核杆菌,7、耐药性,先天耐药,继发耐药,原发耐药,不规则用药而引起,结核分枝杆菌特点： 1.多形性 2.抗酸性 3.生长缓慢 4.抵抗力强 5.灭菌方法 6.菌体结构复杂 7.耐药性,小结,（二）流行病学,1、传染源:主要是继发性肺结核病人 痰中带菌的病人才是传染源2、传播途径:（1）飞沫传播为主 （2）其次：消化道、泌尿生殖道、 皮肤、淋巴、血行 3、易感人群：普遍易感、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、 滥用药物、糖尿病、HIV、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等,咳嗽 含菌微滴核 吐
6、痰 含菌尘土,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况与传染源接触的密切程度机体免疫力和变态反应高低,（三）结核病发生、发展,1. 原发感染原发性肺结核 初次感染而发病-多为小孩-缺乏免疫力变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行导致全身播散。炎症迅速吸收愈合或留有少量钙化灶肿大淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化少量结核杆菌潜伏下来、长期处于休眠状态,肺结核自然过程示意图,（三）结核病发生、发展,2. 继发肺结核,受过Tb菌感染成年人,病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,具有免疫力、变态反应,3.人体反应性1、免疫力（主要是
7、细胞免疫）非特异性免疫力：对任何病均有，较弱 特异性免疫力：具有特异性，较强 接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。 2、变态反应：型（迟发型）48w感染：受过感染而不发病，健康患病：有明确组织病变,（三）结核病发生、发展,（1）结核病免疫反应主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。（2）变态反应机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,3. 人体反应性： 结核病免疫和迟发性变态反应,科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象,红肿、溃疡、坏死愈合结痂无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡,T.B.,局部红肿溃疡经久不愈播至全身死亡,死
8、亡,（3）初感染与再感染,（36周后）,初次,10-14天后,再次,2-3天后,1、起病缓慢，（轻者可无症状）,三、临床表现,2、结核中毒症状, 发热：最常见的全身毒血症状，多为午后低热，少数重症（如、型）可有高热； 疲乏、盗汗、纳差、体重下降，月经不调、闭经,3、呼吸道症状, 咳嗽、咳痰最常见：干咳、少痰咯血（1/21/3）咯血后持续高热常提示病灶播散。 胸痛 重者：呼吸困难,（一）症状,（二）体征,1、病变范围小：无明显体征，2、病变部位广泛：肺实变（胸骨上下、肩胛 间区、咳嗽后湿罗音） 多在上肺部（好发:双上肺尖后段、下叶背段） 视：呼吸运动减弱； 触：语颤增强； 叩：浊音； 听：呼吸音
9、减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性 罗音。,3.X线：絮状或斑点状阴影、胸水为渗出液、草黄色、有时呈血性，蛋白含量高、体外易凝固,三、临床表现,（二）体征,1.自发性气胸2.脓气胸3.支气管扩张4.肺心病5.随血行播散而出现的并发症：脑、心、骨、肾结核等。,三、临床表现,（三）并发症,分型的主要依据 I型：原发型肺结核型 ：血行播散型肺结核型 ：继发型肺结核-成人最常见的类型型：结核性胸膜炎型：其他肺外结核型：菌阴肺结核,四、分型,（一） 原发型肺结核,（1）发生：初次感染结核菌引起（人体抵抗力降低，吸入TB菌可形成渗出病变）（2）发病年龄：儿童、青少年、或边远山区农村的成人 是小儿肺TB的主要类型
10、（3）部位：肺部通气好的部位 (上叶底部、中叶和下叶上部有原发病灶）;（4）起病隐慝,症状短暂并轻：类似感冒、微热、食欲不 振、体重减轻、数周好转（5）X线胸片: 肺原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径23mm；原发综合征：淋巴管炎 肺门淋巴结炎：体积小直径1.5-2cm,原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综合征、支气管淋巴结结核、肺门淋巴结炎,哑铃征,（一） 原发型肺结核,（6）转归: 原发病灶:大部分吸收、钙化, 恶化(少数)：干酪性肺炎， 全身粟粒性肺结核； 原发空洞，支气管播散； 肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核（7）是成人淋巴结核最主要原因,（二）血行播散型
11、肺结核,急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核,急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均亚急性,急性血行播散型肺结核,（1）发生: 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下 或结核菌量大,毒力强时（2）发病年龄：多见于儿童（3）全身中毒症状重（高热） +呼吸困难; （4）常伴结核性脑膜炎 （5）典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影, 三均匀（大小、密度、分布、直径13mm ）（6）最严重（重症肺结核）：,急性粟粒性肺结核,亚急性、慢性血行播散型肺结核,（1）临床
12、特点:多见于成年人;（2）全身中毒症状较上者轻;（3）病情发展慢,但时好时坏;（4）典型X线胸片:“老中青三结合” 三不均匀（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主）,1.浸润性肺TB：肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊2.空洞性肺TB：空洞，痰中排菌3.结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径25cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶4.干酪性肺炎：密度较高，浓密不一5.纤维空洞性肺结核： 多种性质（病灶吸收、修复、恶化） （星星、月亮、垂柳） 纤维厚壁空洞 垂柳（肺门抬高）,（三）继发型肺结核-成人最常见的类型,浸润型肺结核,（1）发生: 内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵
13、抗力低 外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触（2）多见于成年人（3）临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同;（4）X线: 好发于上叶尖后段、下叶背段; 大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影; 可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球.（5）最常见的继发性肺结核,右上肺浸润性肺结核,3、继发型肺结核,（2）空洞性肺结核： -可找到结核杆菌重要传染源空洞，痰中排菌（3）结核球（瘤）：干酪样坏死物质被纤维包裹病灶孤立、境界分明，直径25cm、多为一个，有时多个，多位于肺上叶（4）干酪性肺炎：浸润性肺结核+干酪样坏死，出现严重中毒症状 密度较高，浓密不一（5）纤维空洞性肺结核：为主要传染源 空
14、洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、 多种性质（病灶吸收、修复、恶化） 垂柳（肺门抬高）,右中肺结核球,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,（四）结核性胸膜炎,（1）发病年龄：青少年多见（2）胸膜炎、 胸腔积液体征（渗出液、草黄色、淋巴细胞为主、有时为血性、蛋白含量高、在体外易凝固）,（五）其他肺外结核,骨结核、肾结核、肠结核（六）菌阴性肺结核： 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,（四）肺结核分型,1、原发型肺结核2、血行播散型肺结核3、继发性肺结核4、结核性胸膜炎5、其他肺外结核：骨、肾、肠6、菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培 养阴性的肺结核,五、实验室检查,1、痰结核菌检查：结核杆菌
15、检查-是确诊TB最可靠（特 异）方法 - “金标准”、阳性率不高,仅为25%-30% -痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性2、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。,五、实验室检查,3、其他检查： BR（贫血）、血沉4、结核菌素（结素）试验：（旧结素OT，纯结素PPD）：了解结核病的感染率及指导卡介苗的接种。,采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。【意义】：测定人体是否感染过结核菌，不能检出结核病【方法】： 左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU） 经4872 h观察局部反应皮肤硬结直径。【结果判定】 ： 阴性：硬结直径
16、 4 mm（）； 弱阳性：硬结直径 59 mm（+） 阳性：硬结直径 1019 mm（+） 强阳性：硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死、 淋巴管炎（+）。,4、结核菌素（结素）试验,PPD试验,【临床意义】阳性 成人阳性反应: 表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 并不表示一定患病； 成人强阳性:提示活动性结核病 3岁以下婴幼儿强阳性反应: 新近感染的活动性肺结核 2年内结素反应10mm以上，并增加6mm以上：新近感染,【临床意义】阴性没结核菌感染或受过结核菌感染，并不一定患病结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性免
17、疫力下降者：严重结核病和危重病人：由于免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验可暂时阳性，但是待病情好转时，可转为阳性麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴免疫系统缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性操作失误,（一）诊断方法： 病史、接触史+症状体征+X线+痰结核菌检查痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培”（二）诊断程序,是否肺结核,有无活动性,是否排菌,六、诊断要点,可疑病人筛选,六、诊断要点,（二）诊断程序1、可疑病人筛选： 咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经、接触史2、是否肺结核： X线、难以确定可先观察2周后复查 3、有无活动性： 活动
18、性：边缘模糊不清斑片状阴影、中心溶解和空洞、播散病灶-需治疗 无活动性：钙化、硬结、纤维化、不 排菌、无症状 4、是否排菌：,七、治疗要点（凡活动性肺结核均需治疗）,（一）抗结核化学药物治疗（二）对症治疗（三）预防,早期：有利于迅速发挥化疗药物的杀菌作用、使 病变吸收、和减少传染性联合：两种以上，增强疗效、减少或防止耐药性适量：规律：按时服药、不可随意停药或更改治疗方案全程：坚持完成规定疗程，提高治愈率、减少复 发,2、结核病药物的作用和副作用,2、结核病药物的作用和副作用,2、结核病药物的作用和副作用,国家防痨规划的化疗方案,疗程 6个月 疗程个月2RHZ/4RH2SRHZ/6TH或6EH2
19、ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/4S2 H2 Z2 2SRHZ/4R2H2或4RH,（二）对症处理,1、毒性症状：泼尼松 20mg/d po 12周2、咯血：（1）休息（2）患侧卧位（3）使用小剂量镇静剂（4）止血药（5）心理护理3、胸腔积液的处理：穿刺抽液，每次抽液量1000ml。,胸膜反应,在抽液时，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：（1）立即停止抽液（2）让患者平卧（3）皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,病例,一个38岁肺结核女性患者，消瘦、面色苍白，T：38.2，当天夜里咯出血液，病人因咯血又睡不着，有胸痛，与呼吸有关。针对这个病人，她有哪些护理诊断
20、？,【六、主要护理问题】,1、体温过高：与结核菌感染有关2、知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识3、营养失调：低于机体需要量：与机体消耗增加、食欲下降有关4、潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸5、活动无耐力：与结核毒血症、消耗有关6、焦虑：与对疾病的预后不了解有关7、有传染的危险：与开放性肺结核有关8、有孤独的危险：与呼吸道隔离有关,【七、护理措施】,（一）心理护理：（二）一般护理1.休息与活动：活动期、咯血、高热、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液-卧床休息2.营养疗法：三高饮食（足够营养）、多饮水、每周测量体重（三）病情观察：发热、咳嗽、咯血；胸膜反应（四）症状护理：发热、咳嗽、咯血、胸
21、痛；（五）抽液护理,（六）药物护理：指导监督合理全程化疗关键护士本身要了解化疗原则掌握药物名称、常用计量、毒副作用 熟悉化疗的具体疗程和方法；观察病人服药情况，及时发现副作用失败原因：忘记服药、过早停药、不按时服药（七）健康指导,（七）健康指导：1.肺结核预防：（1）控制传染源-最主要措施 一旦发现及时准确报告 查出必治、治必彻底（2）切断传播途径 注意个人卫生：严禁随地吐痰 严格消毒隔离：呼吸道隔离： （开放性肺结核病人应住院治疗）、单居 餐具（0.5%过氧乙酸）、痰杯（5%12%甲酚皂）、 分餐制、使用公筷 被褥、书籍在烈日下暴晒 外出时带口罩医护人员：带口罩、手套、隔离衣、洗手,（七）健
22、康指导：（3）保护易感人群 接种卡介苗:新生儿出生后3个月内 加强对易感者教育2、生活指导：乐观、戒烟、戒酒、避免劳累、情绪激动、呼吸道感染3、用药指导：4、定期复查：1年随访、胸片、肝功能,复习思考题,1.确诊肺结核的主要依据是（ ） A、胸部X线 B、结核菌素试验 C、痰结核菌检查 D、临床表现2.下列抗结核的药物中，在碱性环境中起杀菌作用的药物是 （ ） A、异烟肼 B、利福平 C、链霉素 D、吡嗪酰胺,3.原发型肺结核多见于（ ）A、儿童及初进大城市的成年人 B、儿童及妇女 C、儿童及老年人 D、长期使用糖皮质激素患者4.X线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，则该患者肺结核的类型为（ ）A、原发型 B、血型播散型C、浸润型 D、慢性纤维空洞型,5.抗结核化学药物治疗的原则是：、。6.早期发现肺结核的主要检查方法是。7. 是确诊肺结核的主要依据。,谢谢!,
