内科心电图课件.ppt

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1、心电图(Electrocardiogram),张震,应用范围诊断 各种心律失常诊断 心肌梗塞分期、 定位对心房、心室肥大诊断有帮助了解某些药物和电解质 紊乱对 心肌的影响,一、心电图的概念（熟悉）,*ECG:electrocardiogram 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,二、心电图原理（了解）,单个心肌细胞的电活动,全部心肌的电活动,A,B,C,三、 心电图导联体系（掌握）,定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极连接。 1902年，Einthven首创的导联连接方式被国际通用，分为肢体导联和胸前导联。共计12个,（一）肢体导联

2、（Limb leads),1.标准导联：两个电极，反应其间的电位变化* 3个 导联 左臂(LA)（+） 右臂(RA)（-）导联 左腿(LL)（+） 右臂(RA)（-）导联 左腿(LL)（+） 左臂(LA)（-）,2.加压单极肢体导联： 单极导联，反应检测部位电压变化 * 3个：avR avL avF avR 右臂（+） 左臂左腿（-） avL 左臂（+） 右臂左腿（-） avF 左腿（+） 左臂右臂（-）,（二）、胸导联(chest leads) V1 胸骨右缘第4肋间隙 V2 胸骨左缘第4肋间隙 V3 V2与V4联线的中点 V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 V5 左腋前线V4水平 V6 左腋

3、中线V4水平 * 6个,（三）、其它常用胸导联 代表正后壁 V7 左腋后线V4水平 V8 左肩胛骨线V4水平 V9 左脊旁线V4水平 代表右心室 V3R 右胸与V3对称处 V4R 右胸与V4对称处 V5R 右胸与V5对称处,四、心电图各波段的组成及命名,（一) 组成： 4个波、2个间期、1个段,（二）心电图的命名（掌握）,P波 最早出现幅度较小的波，反映心房除极,QRS波 P波后幅度较大的波群，反映心室除极,T波 QRS波后的波，反映心室快速复极U波 T波后的波，反映心室的后继电位,PR间期 心房开始除极至心室开始除极,ST段 心室的缓慢复极,QT间期 心室除极直至心室复极完毕,QRS波命名,

4、Q R S波命名 R波 首先出现的正向波 Q波 R波前的负向波 S波 R波后的负向波,R波 S波后出现的正向波S波 R后的负向波,注意：根据幅度大小而采用大小写 QRS若全为负向波称为QS波,五、心电图的测量,1、测量原则波形的宽度 自波形起点的内缘至波形终点 的内 缘（代表时间） 波形的高度 正向波 以基线的上缘至波形 顶点之间的垂直距离； 负向波 以基线的下缘至波形底端之间的垂直距离； （代表振幅）,2、心电图记录纸横纵线的意义纸速25mm/s,每横格1/25=0.04s标准电压1mV=10mm,每纵格0.1mV,3、心率的测量心率=60/RR（或PP）间期秒数,六、正常心电图的特点和正常

5、值*,1、P Wave意义 左右心房除极的电位变化形态 钝圆形方向 avF向上 avR向下时间 0.12S振幅 肢导0.25mV 胸导0.20mV,2、P-R Interval,意义 心房开始除极至心室开始除极的时间 时间 0.12-0.20s,3、QRS Complex,波形：QRS波时间：0.06-0.10s振幅：RV1 1mV; RaVR 0.5mV;RV5 2.5 mV; R1.5mV; RaVL 1.2mV; RaVF 2.0mV;(病理性Q波：时间0.04s,振幅同导联R波的1/4)意义：心室的除极波,QRS波型：一般规律,肢导： 主波向上 avR主波向下胸导：V1-V6 的R波逐

6、渐增高，S波逐渐 变小 V1：R/S1 V3：R波S波振幅大体相等,心脏循长轴转位,顺钟向转位：右心室肥大逆钟向转位：左心室肥大,肢导低电压 肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波绝对值相加）0.5mV胸导低电压 胸导联的QRS波群振0.8mV,4、S-T Segment,意义 心室缓慢复极为一等电位线 下移0.05mV（任何导联）上移 0.3mV (V1-V2) 0.5mV(V3) 0.1mV(V4-V6),5、T Wave,方向 与主波方向一致，、V4-V6向上，avR向下。振幅 不低于同导联R波的1/10,6、Q-T Interval,意义 心室除极和复极全过程时间 0.32-0.44

7、s,7、U Wave,T波后0.02-0.04s,方向与T波一致,心室后继电位，V3、V4导联清楚,正常心电图,六 平均心电轴(mean QRS axis),概念 心室除极过程中瞬 间向量的综合。即 除极过程中平均电势方向和强度,范围：正常：-30。+90。 左偏：-30 。-90 。 右偏：+90 。+180 。,判断方法（掌握）（ 导联QRS波群的方向）,电轴不偏 、 的QRS主波向上 电轴左偏 导主波向上、 导主波向下 电轴右偏 导主波向下、导主波向上,临床意义,电轴受左右心室的质量比、心室传导功能、心脏的位置等因素影响。电轴左偏 左室肥大、左前分支阻滞电轴右偏 右室肥大、左后分支阻滞,

8、心房、心室肥大,房室肥大对心电活动的影响,电压增高（振幅增高）心电活动时间延长（时间延长)心肌复极顺序改变（ST-T改变）,正常P波的形成,特点：P波振幅增高而时间不变（“肺型P波”） 、 、avF 0.25mVV1的P波 0.15mV(直立) V1的P波的算术和 0.20mV(双向),一、右心房肥大（Right atrial enlargement),右房扩大： P 波高尖 (又叫肺性P 波) 肢导P 波 0.25 mV,右心房肥大,二、左心房肥大(left atrial enlargement),特点：P波仅时间延长（“二尖瓣P波”）、 、avL 0.12s、 、avL 可出现双峰，峰间距

9、0.04sV1的P波双向（先正后负） ( P-wave terminal force ) Ptfv10.04mm s,左房扩大：P 波 0.12 sec，呈双峰，峰间距0.04m;V1导联呈双向，Ptfv1 0.04 mmsec,三、双房大,特点：P波振幅增高且时间延长P波 0.12s，振幅 0.25mVVI的P波高大、双向,原理 心肌纤维增粗、增大 高电压 心壁增厚、扩大，致激动传导时间延长 QRS波宽心壁肥厚、相对性缺血，复极异常 ST-T改变（劳损）,四、左心室肥大(left ventricular hypertrophy),心电图特征,1.电压增高 胸导：RV5、RV6 2.5mV；

10、RV5+SV1 4.0mV(男性)或 3.5mV(女性） 肢导：R1.5mV,RavL1.2mV,RavF2.0mV， R+S2.5mV Cornell标准: Ravl+Sv32.8mv(男性）或2.0mv (女性）2.电轴左偏3.QRS波群延长0.10-0.11s4.继发性ST-T改变：T波与主波方向相反（心肌劳损）,左心室肥大：R V5 + SV13.5mV Rv5 2.5 mV;继发性ST-T改变：T波与主波方向相反 (左室肥大伴劳损)。,五、右心室肥大(right ventricular hypertrophy),1.RV1/SV1 1，RV5/SV5 12.RV1+SV51.05；R

11、aVR 0.5mV3.电轴右偏4.右胸导联继发性ST-T改变,六、双侧心室肥大(biventricular hypertrophy),可有以下三种形式1.心电图正常2.只表现出一侧心室肥大图形3.双侧心室肥大图形,心肌缺血与心肌梗死 myocardial ischemia andmyocardial infarction,心肌缺血的心电图改变,心肌缺血时，根据程度不同发生缺血和损伤，主要影响心室的复极过程缺血型改变：T波的变化损伤型改变：S-T段的改变,心内膜下心肌缺血： 相应导联出现高大直立的T波心外膜下心肌缺血： 相应导联出现倒置的T波,损伤型的S-T段改变,内 外 内 外 心内膜损伤 心

12、外膜损伤心内膜损伤S-T段压低：水平型，下斜型。心外膜损伤S-T段抬高,缺血型S-T段、T波改变的临床意义,发作时S-T段压低0.1mV和或T波倒置，见于心绞痛发作时S-T段抬高伴T波高耸见于变异型心绞痛持续出现的T波倒置、深尖见于慢性冠心病、心肌梗塞演变期排除其它引起ST-T改变的因素,心肌梗死的心电图改变,1.缺血型T波改变 心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波倒置,心肌梗塞的基本图形,2.损伤型S-T段改变 面向损伤导联S-T段抬高,心肌梗塞的基本图形,心肌梗塞的基本图形,3.坏死型Q波 面向坏死导联出现坏死型Q波,心肌梗死的基本图形小结,缺血型T波改变 心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波

13、倒置损伤型S-T段改变 面向损伤导联S-T段抬高坏死型Q波 面向坏死导联出现坏死型Q波,二、心肌梗死的图形演变及分期,1.早期（超急性期） 数分钟内高耸的T波（心内膜下缺血）S-T段斜型抬高（损伤型改变）Q波未形成,2.急性期 数小时或数日病理型Q波出现S-T段抬高T波直立或开始倒置（由内膜延至外膜）,3.亚急性期：数周至数月 坏死型Q波存在 损伤型S-T段恢复至基线 T波倒置由深变浅,4.陈旧期 3-6月坏死型Q波残留损伤型S-T段恢复基线缺血型T波正常或双向、倒置,三、心肌梗死的定位诊断（见图）,坏死型Q波判断部位前间壁：V1-V3前壁： V3 V5 （涉及V4 ）广泛前壁： V1 - V

14、6下壁：、avF高侧壁：、avL(V5 、V6 ),后壁心肌梗死： V7、V8 、V9右心室心肌梗死： V3R 、V4R 、V5R,心律失常 (arrhythmias),心律失常的定义:心脏激动起源异常或/和传导异常,心律失常的机制（了解）,1.心肌细胞的自律性改变 2.心肌细胞的兴奋性改变 3.心肌细胞的传导性改变,心律失常的分类（见图）,起源 窦性心律：过速、过缓、不齐、停搏心 异常 异位心律： 被动性 期前收缩律 主动性 心动过速失 扑动与颤动 常 传导 窦房阻滞 异常 房内阻滞 房室阻滞 一度、二度型和二度型、三度 室内阻滞 LBBB RBBB 传导途经异常 预激综合症,1）,2）,3

15、）,一、窦性心律和窦性心律失常,*1.窦性心律定义 起源于窦房结的心律心电图特征 P波规律出现 P波在、avF、V4、V6直立， avR倒置 一般心率在60-100次/分PR间期0.12sP-QRS,2.窦性心动过速(sinus tachycardia) 心电图特征 窦性心律，心率100次/分,R-R间期0.44s,136次/分,3.窦性心动过缓(sinus bradycardia)心电图特征：窦性心律，心率60次/分,R-R间期1.2s,50次/分,4.窦性心率不齐(sinus arrhythmia),1.22s,0.62s,心电图特征：窦性心律，同导联RR间期差值0.12s,5.窦性停搏(

16、sinus arrest)心电图特征： P-P间期中出现P波停搏，形成长P-P间期 长P-P间期不是正常P-P间期的整数倍 常出现逸搏心律,二、期前收缩(premature complex),定义：窦房结以外的异位起搏点 提前发出的激动分类：房性、交界性、室性,1、室性期前收缩(premature ventricular complex),心电图特征 提前出现的QRS-T波前无 P波 QRS波宽大畸形， 0.12s， T波与主波方向相反 有完全的代偿间期（compensatory pause）,0.70S,1.40S,室早二联律和室早四联律 （Bigeminy and trigeminy）,2

17、、房性期前收缩(premature atrial complex),心电图特征:提前出现的异位P波P-R间期0.12s不完全代偿间期,3、交界性期前收缩(premature junctional complex),心电图特征 提前出现的形态正常的QRS波群;逆行P（、avF倒置，avR直立）;多为完全代偿间期。,1.68S,0.84S,三、异位心动过速： 期前收缩连续三次或三次以上,1、阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PST)心电图特征突发突止，频率160-250次/分。QRS形态正常，规则整齐。,2、室性心动过速 (ven

18、tricular tachycardia) 心电图特征QRS宽大畸形，0.12s。频率在140-200次/分。可有房室分离。可有心室夺获或室性融合波。,四、扑动与颤动 (flutter and fibrillation),心房扑动 (atrial flutter ,AFL),心电图特征 P波消失，代之为大锯齿状扑动波（F） F波频率250-300次/分 按一定比例下传，QRS时限正常,心房颤动(atrial fibrillation,AF)心电图特征 P波消失，代之为大小不等形状各异的颤动波（f波） f波频率为350-600次/分 心室率绝对不等,心室扑动与颤动,心室扑动：无正常QRS-T波，

19、出现连续而相对规则的大振幅波动，频率200-250次/分心室颤动：QRS-T波消失，大小不等极不均匀的低小f 波，频率200-500次/分。,房室传导阻滞(atrioventricular block ,AVB),一度房室传导阻滞心电图特征P-R间期0.20s(老人0.22s)。,二度房室传导阻滞,（Morbiz 型,也称文氏现象）心电图特征1.P波规律出现2.P-R间期逐渐延长直至脱漏一个QRS波,二度型房室传导阻滞（Morbiz 型）心电图特征 1.P-R间期恒定（正常或延长） 2.部分P波后脱漏QRS波,三度房室传导阻滞心电图的特征 1.P波与QRS波无关 2.心房率快于心室率,束支阻滞、预激综合征及电解质对心电图的影响,自学,自学提纲,掌握以下心电图特征Right bundle branch black,RBBBLeft bundle branch black,LBBBWPW syndrome了解钾离子异常对心电图的影响,