再生育孕前优生咨课件.ppt

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1、再生育孕前优生咨询指导,内蒙古计划生育技术指导和研究中心苏凤梅,一、各方面准备二、目前采取的避孕措施三、剖腹产后再次妊娠的风险四、孕前特别指导原则五、孕前健康教育和健康促进六、妊娠合并慢性内科疾病的孕前保健,一、各方面准备,心理准备o 做父母是一份全职工作。怀孕之前，你要考虑到为人父母所需要面临的情绪和生活方式问题，在怀孕前，夫妻双方要在大部分问题上达成一致，并认真讨论存在的分歧。只有你自己知道，你是否作好了做父母的准备。已有孩子的心理，很重要,您需要回答以下十方面的问题：1.为什么你想再拥有一个宝宝？2.孩子会影响你和伴侣的关系吗？你们都准备好了成为2个孩子的父母吗？3.婴儿将如何影响你的教

2、育或职业生涯规划？4.你会如何照顾你的孩子？5.当孩子生病或有特殊需要时，你是否愿意照顾他？6.你自己的自由空间会被压缩，您准备好了吗？7.你是否喜欢和孩子相处？你对自己为人父母有信心吗？8.你对自己的童年怎么看？你想给自己的孩子一个怎样的童年呢？,生理准备1. 孕前每天服用含有400微克叶酸的多种维生素。2. 孕前检查，其中包括牙科检查。3. 饮食：吃健康食品，保持健康的体重和锻炼身体。4. 戒烟及避免二手烟。5. 停止饮酒。6. 停止使用非法药物。7. 避免感染，因为有些可以伤害胎儿。8. 避免有害物质和化学品。9. 和医生讨论自己的家庭史，遗传和出生缺陷。10.避免压力。,经济准备1.

3、检查你的预算。多大程度上影响你的收入和支出？2. 检查你的保险（包括商业和非商业保险）。它是否包括了你怀孕的费用以及你新宝宝的费用？3. 确认一下你也许能享受的权利,比如医保。4. 购买或续约一个长期失业或生活保险。5. 养成节俭的习惯。,二、目前采取何种避孕措施,1.短效口服避孕药。短效口服避孕药指的是复方口服避孕药0号、复方口服避孕药1号、复方口服避孕药2号、复方左炔诺孕酮、复方左炔诺孕酮三相片、复方去氧孕烯(妈富隆)、复方孕二烯酮(敏定偶)、复方醋酸环丙孕酮(达英35)。避孕原理：短效口服避孕药通过几个环节作用达到避孕效果。(1)抑制卵巢排卵;(2)使宫颈粘液变得厚而粘稠，阻止精子从宫颈

4、进入;。(3)抑制子宫内膜的生长，使受精卵不能种植(如同贫瘠的土地上，即使播下种子，也会颗粒无收)。,对于第三代的口服避孕药，如复方去氧孕烯(妈富隆)、复方孕二烯酮(敏定偶)、复方醋酸环丙孕酮(达英35)，停用的次月即怀孕。建议：从优生的角度而言，间隔23个月后，让卵巢的排卵功能和子宫内膜恢复良好后再怀孕。,2.放置宫内节育器宫内节育器放在子宫内，是作为人体内一种与组织完全不同的东西，使子宫腔和输卵管内的环境发生一系列变化，影响精子的活动，让精子难以和卵子会合。即使受精了，也不会在子宫内着床、生长发育，从而起到一定的避孕作用。在取环之后，要等到子宫腔和输卵管内的环境恢复到原来的状态才可以受孕。

5、如果月经的时间和量与放置节育器之前的差不多，那就说明恢复情况良好，可以准备受孕。而如果月经量过多或是一直断断续续，那就要先做一下检查，确保子宫腔内无异常情况才可以受孕。 体内残留的铜或药物可能对胎儿产生的影响，还需要进一步研究。因此保险起见，最好取出后等两三个月后再怀孕。,3.避孕套、避孕膜、宫颈帽或是避孕海绵等避孕方法如果是采取这些避孕方法的话，在停止应用之后就可以马上怀孕。这些避孕方法统称为屏障避孕法，主要是通过一层屏障，不让精子和卵子有接触的机会，从而起到避孕的作用。,4.杀精子剂现在市面上也有一些杀精子剂，主要是通过破坏精子的表面物质，使精子失去活性。也有一些是通过阻挡精子的前进，避免

6、精子与卵子的会合。杀精子剂目前用得较多的有：乐乐醚避孕胶冻、爱侣避孕栓、妻之友避孕栓、避孕药膜。如果是使用这种避孕方法，在停止使用之后也可以马上受孕。,5.皮下埋植剂皮下埋植剂可以通过几个环节达到避孕的作用：皮下埋植剂会影响到卵泡的发育或卵泡的发育不全。使宫颈粘液变得厚而粘稠，起到阻止精子进入子宫颈的目的。抑制子宫内膜的生长，从而使受精卵不能种植。 皮下埋植剂避孕法与口服避孕药的原理相似，不过在取出皮下埋植剂之后，到正常的月经之后，就可以受孕了。,6.自然避孕法？如果你使用的是自然避孕法，像体外排精或安全期避孕“计算排卵期法”包括日历计算法、基础体温法和宫颈粘液法，现在你所要做的就是停止这些避

7、孕方式，顺其自然就好了。如果你一直在用安全期避孕，那么对你受孕就更有利了。要是你的月经周期有规律，那么你自己记录的月经周期表收集的信息就可以帮助你估计最有可能受孕。,7.含激素类避孕法？ 含激素类避孕法指使用避孕药、避孕贴片和节育环来避孕。如果你准备怀孕，最好终停止这些避孕方法36个月，再考虑怀孕。,8.绝育手术 输精管结扎、输精管切除术、输卵管结扎都被认为是永久避孕的方法，适合那些确定自己今后不打算怀孕的人。如果你或你的丈夫希望重新恢复生育能力，要知道，不管是哪一方的结扎术，要想恢复原状都需要一个复杂的过程，花费很高而且不能保证成功。在输卵管结扎做手术重新复原后，再怀孕的机会为43%88%，

8、怀孕的可能性与结扎术的手术方法相关。另外，在这种情况下怀孕，出现宫外孕的风险也会更高。如果结扎使输卵管损害太大，则几乎不可能复原了。对于恢复手术失败的情况，如果是女性，可以选择使用辅助生殖技术，比如人工授精来尝试怀孕。而男性也许可以靠人工授精来让女性怀孕。,三、剖腹产后再次妊娠的风险,剖腹产后的女性需了解：瘢痕子宫致再怀孕的风险极高 世界卫生组织对剖腹产率设置的警戒线是15%，但中国在2007年10月至2008年5月间的剖腹产率高达46%，为世界第一。大多数女性以为剖腹产生孩子疼痛少，却不知道在子宫留下一道疤，造成瘢痕子宫，给妇女留下了健康隐患。,8版妇产科中增添的剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕

9、部位妊娠（CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的

10、大量出血。早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生。,经阴道B型超声是诊断CSP的主要手段，其图像为：1）宫腔内无妊娠囊，2）宫颈管内无妊娠囊，3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块，4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富。三维超声及MRI检查可增加诊断的准确性。一旦确诊必须立即住院治疗，治疗方案依据个体化的原则。对于早期妊娠患者，如无腹痛，阴道出血不多，妊娠包块未破裂者可先选择MTX治疗，可局部用药或全身用药；或子宫动脉栓塞，待血HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B型超声引导下行清宫术。,中期妊娠患

11、者如无并发症，可密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠，可先行子宫动脉栓塞术后再行引产术。亦可行剖宫取胎术并局部病灶切除。晚孕患者，瘢痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备。对于清宫、引产或足月分娩后大量出血者，应立即宫腔填塞或水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。危急情况下为抢救患者生命可行子宫切除术。,瘢痕子宫致再怀孕的风险极高,1、剖宫产术是早期妊娠胎盘绒毛植入的高危因素。也就是说在做过剖腹产的女性，再一次怀孕时，孕卵在瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入。国内曾有报道早孕人工流产时因胎盘绒毛植入而发生大出血切除子宫的报道。,2、剖腹产之后，再次妊娠时容易出现子宫破裂。据统计，

12、剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上女性的子宫瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，如果再次怀孕的话，胚胎着床于此处，特别容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及孕妇生命安全。,3、剖腹产后，再一次意外怀孕了，人流难度大。由于剖宫产后宫壁的刀口在短期愈合不佳，过早的怀孕，由于胎儿的发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术切口处，新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破，会造成腹腔大出血甚至威胁生命。专家建议：再次妊娠最好是在手术后三年较为安全。目前，有剖宫产术史的女性再次怀孕时做人工流产的比例

13、也随之增加，临床上发现，由于瘢痕子宫的孕妇宫颈紧，手术难度和风险大，因此，这也是产科的一大难题。,4、妊娠晚期要防止腹部受挤压。为预防发生瘢痕处裂开，必须注意保护，不能受到挤压。妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞压。,5、发生腹痛及早就医。瘢痕子宫到妊娠晚期有的会出现自发性破裂，腹痛是主要表现。由于子宫瘢痕愈合不良随妊娠月份的增加，宫内压力增大，虽无任何诱因，子宫也可从其瘢痕处胀发而破裂。子宫破裂时可出现轻重不等的腹痛，有时腹痛虽轻但子宫已破裂，必须提高警惕。,6、注意胎动情况。胎动是胎儿在子宫内发出不规律的活动

14、，胎动的快慢是胎儿在宫内安危的早期表现之一。一般于妊娠期每小时要有35次或一天(12小时)至少要有10次以上的胎动。剖腹产术后，带有伤痕的子宫如果有轻微的破裂及胎盘的异常，均将导致胎儿死亡。这时胎心音消失。胎儿死亡前的2448小时，先有胎动减慢或消失。因此注意胎动变化可提前发现胎儿的异常情况，以便及时采取措施。,7、宜提前住院待产。瘢痕性子宫越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前两周住院待产，以便发现问题及时处理。,8、再次分娩应以剖腹产为宜。第一次剖腹产术后再孕的产妇，第二次分娩有80%做剖腹产，这比阴道分娩安全。再次剖腹产的手术时机要选择适当。过早，胎儿不易存活；

15、过迟，易造成子宫破裂或死胎。只要胎儿发育成熟，便可进行手术，不必非等到临产才做手术。,9、再次剖腹产时，应行输卵管结扎。剖腹产手术分娩，一人仅能做两次。为保证母亲的健康，在第二次剖腹产手术的同时，要做输卵管结扎，以达绝育目的。,每做一次剖腹产，都会增加将来再次怀孕时发生前置胎盘和胎盘植入的危险，后者是指胎盘植入过深，以至于分娩时不能正常剥离，这种情况可以引起致命性大出血或子宫切除。最近一项大规模的研究发现，每一次剖腹产，都会增加发生其他一些生产并发症的风险。,孕妇年龄：,唐氏综合症的风险率 与孕妇年龄的关系,母亲年龄与21三体综合征,发病与孕妇年龄关系密切，发病率 随母亲年龄增加而增高 30岁

16、，发病率约1/1000 35岁，发病率1/270 40岁，发病率1/100 45岁，发病率1/20,四、孕前特别指导原则,o 富含动物蛋白质、矿物质和维生素的食物o 特别补充的营养素缺乏可导致流产、早产、畸形n 多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸n 常吃含铁丰富的食物n 保证摄入加碘食盐，适当增加海产品的摄入n 戒烟、禁酒。原则：均衡营养、健康饮食,五、孕前健康教育和健康促进,风险因素分类,A类：孕前不需要医学干预，通过改变或戒除不良生活方式、规避有害环境因素即可转为一般人群。B类：目前有有效的医学治疗手段，通过治疗即可转为一般人群。C类：目前的医疗手段虽然难以治愈，但通过医疗干预可以控制疾病，在

17、密切的医疗监测下可以妊娠。D类：孕前需作再发风险评估及预测，孕期应做产前诊断。X类：不宜妊娠。U类：不确定。,A类,A类：孕前不需要医学干预，通过改变或戒除不良生活方式、规避有害环境因素即可转为一般人群。 抽烟、喝酒、。 毒物。 药物。 。,B类,目前有有效的医学治疗手段，通过治疗即可转为一般人群。 感染性疾病 传染性疾病 性传播性疾病 TORCH 贫血 糖尿病。 中毒。 药物。,C类：,目前的医疗手段虽然难以治愈，但通过医疗干预可以控制疾病，在密切的医疗监测下可以妊娠。慢性疾病：高血压、心脏病、糖尿病、慢性炎。,D类：,孕前需作再发风险评估及预测，孕期应做产前诊断。不良生育史： 流产史、畸形

18、儿史。 高龄产妇。 遗传病家族史。,X类:,不宜妊娠 问题：是现在不宜妊娠？还是永远不能妊娠？ 心脏病：心梗史、心衰（3-4级） 严重高血压或有器官并发症 严重糖尿病 。,U类,不能分类 感冒、骨折、头痛 皮肤病。,风险人群分类规则,就高不就低原则： 风险评估时，若对象存在以上五类中的两项及以上的情况，按就高不就低的原则，定为风险更高等级，同时要针对较低等级的情况给予相应的干预和指导。 最终归类原则 在初诊结果汇总之后，暂无法做出明确的风险分类，需进一步检查才能确定人群分类，最终要归类至A、B、C、D、X或一般人群中。,分类的意义,可有效干预： A、B类可干预，但效果不明的： C、D类干预无效

19、，避免妊娠： X类,咨询指导,1.普遍性指导： 对风险评估未发现异常的计划怀孕夫妇，即一般人群，告知可以准备怀孕，并给予普遍性健康指导。指导内容主要包括：（1）制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育，介绍计划受孕方法和避孕措施；（2）合理营养。平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养及微量元素；（3）积极预防慢性疾病和感染疾病； （4）谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；,（5）避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；（6）保持健康的生活方式和行为；（7）保持心理

20、健康；（8）告知早孕征象和孕早期保健要点；,（9）告知妇女妊娠12周内，主动与乡级计划生育技术服务机构联系，并接受随访和指导；（10）告知若接受孕前优生健康检查6个月或更长时间后仍未怀孕，夫妇双方应共同接受进一步咨询、检查和治疗；（11）告知妇女分娩后6周内或其他妊娠结局结束后2周内，主动与乡级计划生育技术服务机构联系，并接受随访和指导。,高风险人群个性化指导 o 及时治疗慢性疾病、感染性疾病 o 合理调整药物 o 改变不良生活习惯 o 脱离有毒有害物质 o 接受心理咨询和指导 o 疫苗接种 n 风疹、乙肝疫苗,个性化咨询指导,对风险评估为高风险的计划怀孕夫妇，进行面对面咨询，给予个性化指导。

21、在普遍性指导的基础上，告知存在的风险因素及可能给后代带来的危害，提出进一步诊断、治疗或转诊的建议和干预措施，必要时建议暂缓怀孕。,指导内容主要包括：（1）及时治疗和控制慢性疾病、感染性疾病；（2）合理调整药物，病情需要时避免使用可能影响胎儿正常发育的药物；（3）改变不良生活习惯，戒除毒、麻药品，改变吸烟、饮酒行为，调整饮食结构，适当运动；（4）脱离接触物理、化学等有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）的工作及生活环境，远离家畜、宠物；,（5）接受心理咨询和辅导，缓解精神压力，消除不良情绪；（6）对于特定病毒易感人群，指导接种风疹、乙肝等疫苗；（7）对于有高遗传风险的夫妇，指导接受遗

22、传咨询、产前筛查和诊断；（8）必要时接受进一步检查、治疗和转诊。,风险评估 o 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 o 一般人群：未发现高风险因素 n 定期接受健康教育与指导 o 高风险人群：发现一个或多个方面有异常 n 进一步咨询 n 查治、转诊 n 暂缓怀孕,孕前保健n 最佳的受孕时机:1835岁？n 健康的心理社会环境n 积极治疗对妊娠有影响的疾病n 避免接触有毒物质和放射线n 受孕前的避孕措施n 有不良孕产史者，作好孕前准备,体重,体重指数(1)n 所有育龄期妇女每年均应测定体重指数（body massindex, BMI）n BMI25 kg/m2妇女应进行健康咨询，除对自身健康近

23、期及远期的危害外，其它的风险还包括远期妊娠及不孕等n BMI25 kg/m2妇女应提高膳食均衡性及其质量，减少热卡摄入，增加身体锻炼以及积极参与结构性减肥计划n 干预措施：通过饮食控制及体育锻炼达到正常BMI；对糖尿病进行筛查n 目标：降低不孕、胎儿神经管缺陷、早产、剖宫产、妊娠高血压疾病、糖尿病及静脉血栓性疾病的发生率,体重指数(2)n BMI18.5 kg/m2妇女应进行健康咨询，除对自身健康近期及远期的危害外，其它的风险还包括远期妊娠及不孕等n 所有低BMI妇女均应对进食疾病及体型异常进行评估,六、妊娠合并慢性内科疾病的孕前保健,妊娠合并慢性内科疾病的孕前保健,诊断高血压的注意事项 n

24、适合的血压计袖袋 n 休息15分钟以上 n 坐位或侧卧位 n 连续两次测读，间隔 4小时 n 左右两臂读数不一致时取高值,舒张压？ n SBP140 or DBP 90mmHg,高血压对母儿的影响（1） 母亲：恶性高血压、慢性高血压合并轻度子痫前期、慢性高血压合并重度子痫前期、子痫、胎盘早剥、早产、HELLP综合征（溶血、肝酶升高及血小板减少）以及剖宫产发生率增加 胎儿：胎儿宫内生长受限、羊水过少及围产期死亡 继发性高血压、靶器官损害（左心室功能失调、视网膜病变、血脂异常、微血管疾病及中风史）、母亲40岁、收缩压180 mmHg、及舒张压110 mmHg孕期母儿风险显著增加,高血压对母儿的影响

25、（2） 血清肌酐1.4 mg/dL，妊娠丢失、低出生体重、早产及母亲肾脏疾病的急剧进展 血清肌酐1.11.4 mg/dL合并未控制的高血压者，妊娠丢失率增加10倍,高血压（3）n 孕前干预措施（1）：进行下列检查 血清肌酐 24小时尿蛋白定量及肌酐清除率 心电图 视光学检查 评估靶器官损害程度及心血管疾病,高血压孕前干预措施（2） 每周3次持续30分钟的体育锻炼 超重及肥胖者降低体重 每日盐摄入量2.4 g 必要时使用降压药，但血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂由于可导致出生缺陷、胎儿宫内生长受限、羊水过少、新生儿肾功能衰竭及新生儿死亡，因此此类药物禁止使用,降压(一般原则)n 目的

26、：争取胎儿成熟的时间、预防高血压并发症n 指征：SBP 160/110mmHgDBP1l0mmHg-原发性高血压已用降压药目标BP：140/90mmHgn 药物：无胎儿毒性，不影响心搏出量、肾血量及子宫胎盘灌注量为宜,高血压（4）n 目标 降低先天发育异常发生率 减少高血压并发症 降低剖宫产率 降低IUGR、胎盘早剥、早产发生率及新生儿死亡率,妊娠合并糖尿病- Pregestational diabetes mellitus, PGDM, 占妊娠的0.2-0.3%- 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)- 妊娠期首次发现或发生的糖代谢（糖耐量）异常

27、- 在妊娠早期发现糖耐量受损，不排除妊娠前已有糖耐量受损- 多在产后6-8周恢复正常- 发生率依诊断标准的不同和种族差异而异：- 华人8-10%,哪些人容易患妊娠期糖尿病?n 分娩年龄35岁n 超重或肥胖: 70Kgn 孕妇本人父母亲有糖尿病n 既往不良孕产史:流产/早产/胎死宫内/胎儿畸形/分娩巨大儿n 多次尿糖(+)n 多囊卵巢综合征n 具有上述任何一条者为高危人群,糖尿病孕前咨询（1）n 孕妇妊娠早期血糖正常，每年可阻止100，000次妊娠丢失以及出生缺陷n 寻求孕前咨询可降低糖尿病母亲胎儿及新生儿的患病率及死亡率n 即使在美国也仅有1/3的糖尿病妇女进行孕前咨询,糖尿病（2）n 糖尿病

28、对母儿的影响： 糖尿病孕妇胎儿先天发育异常的风险增加，尤其是心血管畸形及神经管缺陷的发生增加，特别是对于妊娠早期血糖控制不良的孕妇，发生率将显著增加 糖尿病母亲胎儿及新生儿的患病率及死亡率增加 妊娠丢失增加,糖尿病（3）n 胎儿先天发育异常的风险与糖尿病的长期控制相关，后者临床通过糖化血红蛋白glycosylated hemoglobin, Hb A1c)来体现n 正常孕妇胎儿先天发育异常的发生率为2%3%（基线）n HgB Alc7%，胎儿先天发育异常的风险较基线相比无上升； HgB Alc 7%9%，风险为15%； HgB Alc 9%11%，风险为23%；HgB Alc11%，风险为25

29、%n 要求 6.5%,糖尿病（4）n 孕前干预措施（1）：告知糖尿病妇女伴以下任何一项治愈前均不能怀孕 缺血性心脏病 未治疗的糖尿病增殖性视网膜病变 肌酐清除率50 ml/min 24小时尿蛋白2 g 肌酐2 mg/dl 未控制的高血压,糖尿病（5）n 孕前干预措施（2）： 避孕及根据具体病情适时怀孕,糖尿病（6）n 孕前干预措施（3）：进行下列检查 筛查糖尿病血管病变 视光学检查 心电图 24小时尿蛋白定量、肌酐清除率 无症状菌尿筛查 其他辅助检查,糖尿病（7）n 孕前干预措施（3）： 饮食控制 体育锻炼 血糖监测 如果通过以上几项措施血糖不能达到正常，则需要使用口服降糖药及胰岛素 口服降糖

30、药：孕前及孕期可安全使用格列苯脲及格华止 其他口服降糖药不能应用于孕前血糖控制目前尚无足够证据显示使用有效性及安全性）,慢性肾脏疾病（1）n 中度肾脏疾病的发生率约0.060.12%，孕前肾脏疾病的诊断率约为0.03%n 慢性肾脏疾病对妊娠的影响取决于血清肌酐水平（轻度：血清肌酐0.91.4 mg/dL；中度：血清肌酐1.42.5 mg/dL；重度：血清肌酐2.5 mg/dL）及血压升高程度,慢性肾脏疾病（2）n 妊娠伴轻度肾脏疾病和正常血压者母儿结局良好的可能性大于90%，且不受肾脏疾病进展的影响n 孕前中、重度肾脏疾病者存在孕期肾功能恶化的风险,慢性肾脏疾病（3）n 慢性肾脏疾病对母儿的影

31、响（1）： 孕产妇死亡与中重度慢性肾脏疾病有关，原因包括伴发子痫、贫血、慢性高血压和增加剖宫产率 可能现的不良妊娠结局：早产、IUGR、胎儿丢失及死产 慢性肾脏疾病使用的药物对胎儿的致畸作用（如：血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂现已明确为致畸物）,慢性肾脏疾病（4）n 慢性肾脏疾病对母儿的影响（2）： 相同的出血清肌酐水平，孕前伴平均动脉压105mmHg者，胎儿丢失率增加10倍 蛋白尿亦与不良妊娠结局及肾脏疾病孕期恶化有关 总之，孕前血清肌酐水平、蛋白尿和高血压与肾脏疾病进展及不良妊娠结局呈正相关,慢性肾脏疾病（5）n 孕前干预措施： 孕前咨询可告知患者妊娠后疾病对自身健康的影响

32、必须于孕前及整个孕期控制血压以减少各项母儿风险 避孕及根据具体病情适时怀孕 慢性肾脏疾病：口服避孕药的绝对适应症 孕前应停止使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，此两类药物为胎儿致畸物,心血管疾病（1）n 美国：18岁44岁妇女中有3%罹患心脏疾病，约1%孕妇合并心脏疾病n 由于治疗手段的增加，先天性心脏疾病患者存活至生育年龄人数逐年上升，合并妊娠者亦逐年增多n 心血管疾病占据美国孕产妇死亡原因的10%25%，主要疾病为：肺动脉高压、心内膜炎、冠状动脉疾病、心肌病以及突发性心律失常,心血管疾病（2）n 心血管疾病对母儿的影响（1）： 母儿预后取决于心血管疾病的类型及程度 队列研究显

33、示：孕期心脏事件的风险至少有1%患者既往有心脏事件及心律失常病史 孕前心功能级或紫绀患者、左室流出道梗阻、孕期吸烟、多胎妊娠及整个孕期服用抗凝剂者，胎儿或新生儿死亡率较正常对照组（死亡率：2% 4%）增加2倍以上 子代罹患先天性心血管疾病风险显著增加,心血管疾病（3）n 孕前干预措施（1）： 孕前咨询可告知患者妊娠后疾病对自身健康的影响 根据具体病情适时怀孕,甲状腺疾病（1）n 甲减 干预措施：补充甲状腺素保持TSH在0.52.0miu/ml 目标：降低不孕症、高血压、子痫前期、贫血、早产、低出生体重、胎死宫内及新生儿神经系统问题的发生率,甲状腺疾病（2）n 甲亢 干预措施：服用丙基硫氧嘧啶使

34、FT4保持在较高水平，TSH则在较低水平 目标：降低自然流产、早产、胎死宫内、IUGR、子痫前期、充血性心力衰竭、甲亢危象及新生儿Graves病的发生率,女性感染性疾病的孕前评估,一、Torch感染 Torch病原体 风疹病毒（Rubella virus, RV) 巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV) 弓形虫Toxoplasma gondi 单纯疱疹病毒（Herps simplex virus) 其他（梅毒）（others） 特点： 发病时症状不典型，可无明显的症状 对胎儿有严重的致畸作用,传播方式 风疹病毒、巨细胞病毒 经呼吸道传播 弓形虫 食物污染：未熟的肉制品或奶制品。

35、与猫等宠物密切接触。 接触弓形虫卵污染物，如猫粪或猫粪污染的土壤，虫卵污染的蔬菜和水果等。 单纯疱疹病毒 主要为接触传染。 梅毒,检查方法 血清学检查 IgG：曾经感染 IgM：感染初期阳性，4-6周后转阴 DNA检测：发现病毒,风险评估 IgG抗体阳性，IgM抗体阴性 可以怀孕。 IgG抗体阴性，IgM抗体阴性 可以怀孕，但为易感人群 应注意个人防范， 如风疹病毒IgG抗体阴性，可以注射风疹疫苗。（B类）,风险评估 IgM抗体阳性，IgG抗体阴性（B类） 提示近期感染，但须复查暂不宜怀孕。IgM抗体阳性，IgG抗体阳性（B类） 亦提示近期感染，建议暂不怀孕。 风疹病毒：抗体IgG（-）（B类

36、） 注射风疹疫苗 非孕期注射 注射疫苗后3个月内不要怀孕,确定感染者处理 治愈疾病 病毒：抗病毒治疗 弓形虫：抗生素（如螺旋霉素） 梅毒：抗生素（青霉素） 注意药物的副作用 几乎所有的抗病毒药物对胎儿都有致畸作用 停药6个月后妊娠,二、肺结核 病原体：结核杆菌 疾病部位：肺结核、腹腔结核、淋巴结核 诊断： 痰结核菌阳性 典型的胸片表现 病理诊断结核 胸水、肺部病灶，排除其他疾病,对胎儿的影响 不良妊娠结局 流产、早产、死胎、IUGR 母胎传播 胎儿、新生儿结核,孕前优生指导及建议 1.可疑肺结核患者应到专科医院诊治，待结核病治愈后再考虑怀孕。（B类） 2.应在彻底治愈停药后至少3个月怀孕。（B

37、类） 3.对于已经治愈的患者，准备怀孕期间应保持足够的营养，充分的睡眠和清新的环境。（A类） 4.孕期一线抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇对母儿安全无致畸作用，链霉素会影响胎儿听力和平衡，怀孕期间不适宜使用。孕前发现者需要治愈，等病情稳定后才能受孕。（B类）,优生指导（1） 已经治愈的患者： 准备怀孕期间应保持足够的营养，充分的睡眠和清新的环境。（A类）,优生指导（2） 结核活动期 可疑肺结核患者应到专科医院诊治，待结核病治愈后再考虑怀孕。（B类） 应在彻底治愈停药后至少3个月怀孕。（B类）,优生指导（3） 药物的影响 孕期一线抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇对母儿安全无致畸作用。 链霉素

38、会影响胎儿听力和平衡，怀孕期间不适宜使用。 孕前发现者需要治愈，等病情稳定后才能受孕。（B类）,优生指导（4） 结核后遗症者（C类or X类） 驼背者 肺功能损害者 肺部空洞 盆腔结核,肝炎 甲型（HAV）消化道 乙型（HBV）血液 丙型（HCV）血液 丁型（HDV）血液 戊肝（HEV）消化道,对妊娠的影响 孕妇： 加重肝脏负担 并发症增加 产后出血 孕产妇死亡率增加 胎儿 垂直传播 胎儿窘迫 IUGR,妊娠对肝炎的影响 起病早、病程长、病情重、重危比例增加 诱发肝炎 加重肝炎， 重症肝炎比例增加 病死率高,优生咨询 五项指标均阴性者： 注射疫苗6个月后妊娠 携带者，DNA检出量少： 孕期密切

39、随访肝功能。（C类） 携带者，DNA拷贝数高： 应治疗待HBV-DNA转阴后再妊娠。（B类）,优生咨询 急性期患者（黄疸、肝功能损害） 暂时不建议受孕，治愈后再次评估。（C类） 乙肝+肝硬化 不建议妊娠。（X类）,目前产前筛查的疾病,染色体病： 21三体综合症（Downs 综合征） 18三体综合症（Edward综合征）神经管发育异常 （Neural Tube Defect， NTD）,产前筛查的时间和方法,产前筛查的时间和方法,孕早期筛查： 时间：714周 方法：PAPP-A+Free-hCG + NT鼻骨可以检出85的胎儿染色体异常,产前筛查的时间和方法,孕中期筛查： 时间：1420周 方案

40、：Free-HCG+AFP可以检出6070的胎儿染色体异常,超声筛查,11-14孕周：NT鼻骨 需做早期超声筛查的对象 11-13周+6天NT2.5mm临床意义NT：Nuchal Translucency 颈部透明区厚度,胎儿颈后透明带(NT),胎儿颈项透明层（NT）,产前诊断的适应对象,产前筛查排除对象：直接产前诊断产前筛查高风险者,产前诊断的方法,观察胎儿的结构染色体核型分析基因检测检测基因产物,产前诊断技术选择,非介入性手段 超声影像诊断 胎儿超声心动图 磁共振成像 X线诊断 宫内感染诊断,介入性手段 绒毛活检术 羊膜腔穿刺术 脐带血穿刺术 胎儿镜检查 胚胎镜检查,绒毛活检 chorio

41、nic villi sampling,绒毛活检,绒毛活检：孕912W 10W前肢端损伤 流产率：2%7% 母体细胞污染（蜕膜细胞）,超声影像诊断,1114W：NT、胎儿鼻骨2224W：产前诊断B超、胎儿心超3032W：B超复查1217W：胎儿心脏病早期诊断,磁共振检查,检查时间：妊娠1820周后无X线损伤能从任何方向显示解剖病变诊断效果优于计算机体层摄影(CT)解决B超不能解决的问题,羊膜腔穿刺术amniocentesis,羊膜腔穿刺术,时间：孕1620周，孕24周应用：a.羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断 b.胎儿血型羊水胆红素测定诊断Rh血型不合 c.观察羊水细胞X/Y小体作胎儿性别鉴

42、定 d.测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形 e.羊水17OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综 合征 f.羊水中病原体IgM、IgG检查，诊断宫内感染 优点：准确、安全缺点：感染，流产，胎盘血肿和胎儿损伤(1%),脐带血穿刺术 cordocentesis,脐带血穿刺术,时间：孕1718周开始应用： a.诊断染色体异常、基因异常 b.诊断血红蛋白异常症等血液系统疾病 c.胎儿宫内感染、非免疫性胎儿水肿等病因学 分析及治疗优点：纯胎血携带胎儿多种信息缺点：脐带穿刺部位出血，一过性胎儿心动过缓，胎 儿死亡,产前诊断技术发展,胚外体腔穿刺术（孕610周）植入前遗传学诊断孕妇外周血胎儿细胞富集孕妇外周

43、血胎儿游离DNA片断检测经宫颈管脱落细胞中检测胎儿细胞,唐氏综合征,唐氏综合征,预后：50%的患儿5岁前死亡，平均寿命16岁。实验室诊断：母体血清唐氏筛查 孕1114周 血清二聚体抑制素 -hCG，AFP 妊娠相关蛋白A 游离雌三醇 超声检查：胎儿颈背透明带（NT）增厚，鼻骨缺 失细胞遗传学检查：绒毛或羊水如胎儿被诊断为21三体综合征，须做选择性流产,21三体综合征,唇 腭 裂,腭裂、唇裂、腭裂合并唇裂,唇腭裂,唇裂,腭裂,神 经 管 缺 陷,脊柱裂,脑积水,无脑儿及脑彭出,无脑儿与脊柱裂,先心病,妊娠期保健的特点（1）孕早期：是胚胎、胎儿分化发育阶段，易受外界因素及孕妇疾病的影响导致胎儿畸形或发生流产，应注意防病、防致畸。所以，避免接触有害化学制剂和放射线，避免病毒感染、避免精神刺激，遵医嘱用药，注意营养、保证充足的睡眠。,（2）孕中期：是胎儿发育较快的阶段，应定期监护胎儿宫内生长发育，做好高危妊娠的各种筛查，继续预防胎儿发育异常，预防妊娠并发症，指导孕妇营养，对高龄孕妇、经产前检查发现或怀疑胎儿异常时应进行产前诊断。（3）孕晚期：胎儿发育最快、体重增加最明显，应注意补充营养、定期产前检查，及时发现并矫正异常胎位，防治妊娠并发症。注意胎盘功能和胎儿宫内安危的监护，及时纠正胎儿缺氧。,降低出生缺陷的三级预防,谢谢大家！,