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1、第四节 抗心绞痛药,本章重点,1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制 2.掌握各类抗心绞痛药物的药理作用、作用机制、适应症、不良反应（重点) 3. 掌握硝酸酯类、受体阻断药、钙通道阻滞药治疗心绞痛的作用机制及它们联合用药的依据（难点）,【定义】心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的 临床综合征。,第一节 概述,【分类】1、劳累性心绞痛（稳定型） （angina pectoris of effort） 2、混合性心绞痛（不稳定型） （mixed type angina pectori
2、s） 3、自发性心绞痛（变异型） （angina pectoris at rest）,第一节 概述,【耗氧因素】影响心肌耗氧量的因素： 心肌收 缩力；心 率；心室容积。【供氧因素】影响心肌供氧量的因素： 冠脉流量； 心内膜外膜血流分布； 侧枝循环及动静脉氧差。【作用机制】1、降低心肌耗氧量（） 2、增加缺血心肌供氧量,第一节 概述,心肌供氧,心肌耗氧,心肌收缩力,心 率,心室壁张力 （心室容积）,动静脉氧分压差,心内外膜血流分布,冠脉流量,心 绞 痛,正 常,抗心绞痛,心肌耗氧与供氧变化,第一节 概述,一、硝酸酯类二、受体阻断药三、钙拮抗药四、其他,抗心绞痛药的分类,第二节 抗心绞痛药,硝酸甘
3、油硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯,nitroglycerin,【常用药物】硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯 （消心痛），以前者最常用，后者为长效硝酸酯类。【体内过程】首关消除达90%。舌下含服生物利用度达80%。,硝酸甘油,一、硝酸酯类,nitroglycerin,【药理作用】基本作用是松弛平滑肌。 1、降低心肌耗氧量； 2、增加缺血心肌供血量： (1)降低左室充盈压，增加心内膜供血； (2)改善冠脉输送血管及侧支循环，增加 缺血区血流量。,硝酸甘油,扩张容量血管扩张阻力血管,降低心脏前后负荷,降低心室壁张力降低射血阻力,一、硝酸酯类,非缺血区,缺血区,正 常,心绞痛,硝酸甘油,输送血管,阻力血管,受体
4、拮抗药,侧枝血管,硝酸甘油,普萘洛尔,抗心绞痛药对冠脉血流的影响,普萘洛尔使非缺血区血管收缩比缺血区更加明显，血管内压力增高，驱动血液向缺血区流动。,From the coronary arteries,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.,【作用机制】硝酸甘油在血管平滑肌与含巯基酶作用，形成一氧化氮（NO），NO激活GC增加细胞内cGMP的含量，使钙通道去磷酸化，减少内钙释放及外钙内流，松弛血管平滑肌。,NO,GC,GT
5、P,cGMP,硝酸甘油,硝酸甘油,nitroglycerin,酶,蛋白激酶,钙通道,内钙释放外钙内流,一、硝酸酯类,【临床应用】 1、各型心绞痛, 稳定型最好. 2、急性心肌梗塞； 3、难治性充血性心力衰竭(CHF)。,硝酸甘油,nitroglycerin,一、硝酸酯类,【不良反应】 1、面部发红、血压下降，搏动性头痛等。大剂量可引起反射性心率加快,心收缩力增强；用于扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。 2、本类药物易产生耐受性，但停药一段时间可消退。,硝酸甘油,nitroglycerin,一、硝酸酯类,硝酸异山梨酯（消心痛）,1、与硝酸甘油机制和作用基本相似，但作用较弱、较慢、较持久。2、个体
6、差异大，不良反应较多。3、口服主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。,一、硝酸酯类,【药理作用】 1、降低心肌耗氧量：阻断受体使心肌收缩力减弱，心率减慢。 2、改善缺血区的供血：心肌氧耗，非缺血区血管阻力，血液向已扩张的缺血区流动；心率，舒张期，血液从心外膜向缺血的心内膜流动。,二、 受体拮抗药,受体拮抗药,缺点：由于心率减慢，造成回心血量增加以及抑制心肌收缩力，从而使心室容积大,心室射血时间延长，反而增加心耗氧量.【临床应用】用于劳累性（稳定型）心绞痛，尤其伴有心律失常或高血压者。对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断受体冠脉收缩）。,二、 受体拮抗药,受体拮抗药,与硝酸甘
7、油比较,二、 受体拮抗药,受体拮抗药,普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收缩力增强。硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，射血时间延长。,【药理作用】 1、降低心肌耗氧量： 阻滞细胞外Ca+ 内流，使肌收缩力弱。 阻滞窦房结Ca+内流，减慢心率。 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca+ 内流，阻 力血管扩张，心脏后负荷下降。,三、钙通道阻滞药,硝苯地平,2、舒张冠脉增加冠供 。 3、保护缺血心肌细胞(减轻钙负荷)； 4、抑制血小板聚集。【临床应用】各型心绞痛， 自发性（变异型）心绞痛最有效首选 较少诱发心衰。【常用药物】硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。硝苯地平口服，也可舌下含服。,三、钙通道阻滞药,硝苯地平,体循环,肝脏,肠粘膜,心脏,代谢,小肠,硝酸甘油,舌下含服,口 服,硝酸甘油首关消除示意图,药量减少,一、影响心肌耗氧量的因素： 1、心肌收 缩力 2、心 率 3、心室壁张力及心室容积。 二、硝酸甘油心肌耗氧量的原因:,增强收缩力，耗氧量增加心率，耗氧量降低心室壁张力，耗氧量,总耗氧量,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,lipid core,脂核,不稳定的动脉粥样硬化斑块,血小板聚积在 破裂/浸润的部位,侧枝血管,
