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1、住院危重患者抢救护理流程及护理常规,李梅,过敏性休克抢救护理流程及护理常规失血性休克抢救护理流程及护理常规急性左心衰抢救护理流程及护理常规,过敏性休克的抢救,过敏性休克概念,是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。,过敏性休克的特点,过敏性休克属型变态反应，发生率约为510个/1万,特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中,过敏性休克的表现,呼吸道阻塞症状 循环衰竭症状 中枢神经系统症状 其它过敏反
2、应,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘 呼吸困难,循环衰竭症状,由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血与需血）,表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织缺氧所致,表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等,（供氧与需氧）,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,过敏性休克的抢救措施,1、药物过敏第一个处理 停止致敏药物输入！2、立即给予救命针:肌注肾上腺素0.5-1mg。必要时，每510分钟重复一次3、迅速建立静脉通道，尽早使用糖皮质激素,首次地塞米松5-10mg 或氢化可的松200mg加
3、入5%葡萄糖或10%葡萄糖静滴.,过敏性休克的抢救措施,4、改善缺氧症状，给予氧气吸入 ， 氧流量为4-6L /分，保持呼吸道通畅。对支气管明显痉挛者，给予氨茶碱0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀释后静滴。呼吸困难，用可拉明0.375mg或洛贝林3-6mg肌注或静注。喉头水肿者准备气管插管和气管切开用物。,过敏性休克的抢救措施,5、快速补充血容量，首选林格液,为此，有必要建立第二条输液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、生理盐水、5%葡萄糖注射液均可，一般先输入5001000ml，每分钟40-60滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。,过敏性休克的抢救
4、措施,6、经过上述处理后，血压仍低者，可使用血管活性药，应用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，使收缩压保持在90100mmHg，根据血压调整滴速。7、休克后常有代谢性酸中毒，此时，用5% 碳酸氢钠溶液100ml静脉滴注即可。,抢救具体措施,以上几点是抢救过敏性休克患者的基本 步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速 识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。,观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每15分钟或30分钟1次按医疗事故处理条例规定在6 h内及时、准确地记录抢救过程 ,过敏性休克的抢救措施,药
5、物过敏第一个处理 停止致敏药物输入！,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。,换上这一瓶液体,千万别忘了换皮条！,复方氯化钠注射液500ml （乳酸林格氏液）,过敏性休克的预防,避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性休克的关键，强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少，如伤风感冒应用青霉素，结果发生过敏反应，实属不幸。询问过敏史：应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过
6、敏反应，则禁止再用。,过敏性休克的预防,皮试：有过敏史者，不作皮内试验。先锋和青霉素首次使用及连续使用中停用72小时后需做皮试。正确配制、实施实验及判断结果。结果阳性醒目标注并告知。提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。,过敏性休克的预防,输液时，密切观察患者变化，24小时在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、一瓶盐水，患者有休克症状就能立即采取措施。 药物现配现用，严格查对，在换上易致敏的药物后及时告知家属或病人并至少观察5分钟。,失血性休克抢救护理,26,定义,休克是机体有效循环血容量减
7、少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。,27,一休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。,28,二低血容量性休克的急救中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。争取在发生休克4小时内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。,29,（一）一般处理宜取平卧位，头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，尽量不搬动，适当保暖（但不宜加温，以防血管扩张和增加组织耗氧量）。,30,（二）保持呼吸有效通气量，是抢救休克首要原则。 休
8、克时肺循环处于低灌注状态，氧和二氧化碳弥散都受到影响，严重缺氧时可引起低氧血症，低氧血症又能加重休克，导致恶性循环，因此必须保证充足供氧。先经鼻导管供氧，氧流量保持每分钟56L，必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。,31,（三）确保输液通道 急性出血性休克时，末稍血管处于痉挛状态，静脉穿刺输液有困难，选颈外静脉或颈内静脉穿刺，滴速快，易固定。颈静脉距心脏较近，可直接经上腔静脉入心脏，保证液体迅速灌注，便于插管测中心静脉压，增加抢救成功率。,32,（四）补充血容量 休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施。输入液体的选择，原则上为缺什
9、么补什么。,33,（四）补充血容量可先经静脉快速（45分钟内）滴注平衡盐溶液和人工胶体溶液，如血压回升并保持稳定，往往表示失血量不多且以不再继续出血；若病人血红蛋白100g/L、血红细胞比容 30%表示能满足病人生理需要（携氧能力），可不必输血。,34,（四）补充血容量如红细胞压积低于30%，必须输全血，大量失血者应补充等量全血，使红细胞压积维持于4045%。短时间丧失大量血液，凝血因子及血小板大量耗损，应按3：1补充新鲜血。,35,（四）补充血容量如CVP低于5 cmH2O表示回心血量不足，此时即使血压正常，亦应输液并维持至CVP正常为止。反之如CVP高18cmH2O提示输液过量，应警惕肺水
10、肿，可使用血管扩张剂，使外周血管扩张，降低外周阻力。,36,（五）纠正酸中毒 酸中毒能抑制心脏收缩力，降低心排出量，并能诱发DIC，因此必须抗休克同时注意纠正酸中毒，按动脉血气及酸碱测定失衡情况给药。,（五）纠正酸中毒,轻度时除平衡盐外，并不需要另外补充 碱性溶液。较严重休克应根据检验结果 输入碱性溶液；一般用45%碳酸氢钠 溶液，先给100200ml。,38,在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%葡萄糖酸钙1020ml予以纠正。,39,（六）预防心力衰竭。休克发生后心肌缺氧，能量合成障碍，加上酸中毒的影响，可致心肌收缩无力，心博量减少，甚至发生心衰，必须
11、严格监测脉搏，注意肺底有无湿罗音，作中心静脉压测定。,40,1、 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量，注意保暖。,护理,41,2 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于25ml/h,提示肾血流灌注不足，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好
12、。,42,3 注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。,43,4 严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。,急性左心衰竭抢救护理,概念,急性左心衰是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。,引起左心衰都有哪些诱因？,
13、感染; 心脏负荷过重; 严重贫血或大失血; 严重心律失常; 妊娠与分娩; 洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄; 使用对心功能有抑制的药等.,临床表现？,1 突发严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频 率3040次/分，伴咳粉红色泡沫样痰；有窒息感而极度烦躁不安、恐惧 ；2 血压下降、脉搏细速；3 面色苍白或发绀，大汗，四肢湿冷；4 双肺布满湿罗音。心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,急性左心衰的急救用药,归纳为：做起来 吸上氧 打五针(镇静、强心、利尿、扩血管、解痉),做起来 吸上氧,一、体位立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。二、氧疗有效的保持气道开放，立即给予高流量
14、鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入20%30%的酒精，有利于消除肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。,打五针,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 （1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心 率，同时扩张小血管而减轻心 负荷。早期即予吗啡35毫克静 注，必要时可重复使用一次，老年病人应减量或改为肌注。观察 病人有无呼吸抑制或心动过缓。,打五针,（2）洋地黄制剂： 尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用
15、毛花苷甙丙(西地兰)静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可再给0.20.4mg.（3） 快速利尿剂：迅速利尿，降低心脏前负荷。如呋塞米2040毫克静注，4h后可重复一次。,打五针,（4） 血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静滴，严格按医嘱定时监测血压。用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在90-100mmHg左右。,打五针,1） 硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.525ug/min.。硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1次，
16、每次增加510ug 。,打五针,(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静脉注射给药。 治疗病因，除去诱因，以防复发。,护理,病情监测 ： 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。,护理,心理护理 恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。,护理,做好基础护理与日常生活护理 健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。,自我心得,一看二想三执行四记录,THANK YOU,
