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1、肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,什么是营养?,营养是胖瘦,营养是健康,营养是生死,营养的定义,营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效
2、地发挥其功能。换而言之，营养是与健康相关的食物科学。,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 From Sabisfon textbook of surgery,器官功能支持营养代谢支持,重症医学要做的两大件事,机械通气,持续血液净化,营养支持,危重症治疗的三大支柱性技术,营养不良！,住院病人中营养不良极其普遍,英
3、国住院病人中40%营养不良，其中的75 % 预后不佳,营养对危重病患者重要吗？,而这仅是 “tip of the iceberg”,住院病人营养不良的发生率,Mc Whriter et al BMJ 1994,严重,中等,轻度,手术患者,内科患者,呼吸系患者,骨科手术,老年患者,营养不良发生率 (%),营养对危重病患者重要吗？,4050%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%100%,营养对危重病患者重要吗？,危重病人营养需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡率,大量的研究表明，营养不良与预后明显相关,重症医学综合治疗的关键：保护和改善灌注
4、与氧合综合治疗的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢而代谢的底物以及部分代谢过程的调理, 营养支持是重要的手段。,营养对危重病患者重要吗？,非常重要！,营养对危重病患者重要吗？,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,营养支持的分类？,肠外营养支持（Parenteral Nutrition）肠内营养支持（Enteral Nutrition）免疫营养支持(Immunal Nutrition
5、)代谢支持(Metabolic Support),肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,If the gut function, use the gut !If enteral nutrition can be used
6、 effectively, the critically ill patient can be saved.,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠粘膜屏障象长城坚不可摧,粘膜屏障,免疫屏障,生物屏障,胃液、胃酸胆液、胰液胃肠道黏液胃肠道原籍菌胃肠道运动,粘膜细胞体粘膜细胞间紧密连接部粘着连接部粘膜细胞间淋巴细胞,肠腔内分泌型免疫球蛋白A 肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肝、脾,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭 （M
7、SOF）,肠道粘膜屏障功能障碍可导致MSOF,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,危重病人胃肠道特点,严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,危重病人用抗生素特点,在原有疾病的基础上,为了预防感染的发生使用广谱抗生素或为了治疗已有的感染长期使用抗生素抗生素是双刃剑:治感染-致感染 菌群失调,细菌移位,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,保护胃肠道功能是危重病人
8、治疗中的一个重要环节,不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤,肠粘膜萎缩,屏障破坏,细菌、内毒素易位,多器官功能障碍、衰竭,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,如何保护肠粘膜屏障,增加肠道的血液灌注促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少,吴文溪 等，199
9、9 ,肠内营养液维护胃肠道功能,肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠内营养新概念,肠内营养不仅仅可提供营养,而且是 治疗的一部分给予好的肠内营养制剂优于给予好的 抗生素,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,ICU营养支持的十年演变,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠内营养的发展,蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2,欧美国家 中国,为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养
10、？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,肠内营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,空肠造口,是,否,鼻肠管,如何对危重病患者进行肠内营养？,肠内营养剂,基于疾病代谢特点 免疫与病理生理特点 产品丰富多样,瑞素术前肠道准备及短期管饲患者设计 1.0kal/ml瑞代糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计 0.9kal/ml瑞能肿瘤患者特殊设计 1.3kal/ml瑞高低蛋白血症特殊设计 1.5kal/ml瑞先长期管饲及液体受限 需高能纤维型 1.5kal/ml,华瑞制药,如何对危重病患者进行肠内营养？,管饲喂养,误食可能,有,
11、否,鼻十二指肠管或鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,如何对危重病患者进行肠内营养？,根据病人情况选择灌食途径,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,如何对危重病患者进行肠内营养？,肠内营养实施注意点,越早越好: 一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物:吗丁啉,西沙必利，红霉素，胃复安,如何对危重病患者进行肠内营养？,早期肠内营养禁忌症,不可建立喂养的安全通路肠梗阻呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态上消化道出血严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹泻,JPEN,
12、 25 (2) Suppl., 2001,如何对危重病患者进行肠内营养？,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,重症患者只要胃肠道解剖功能允许，并能安全应用，应尽早采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养危重患者急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35
13、 kcal/kgd）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重患者，宜选择经空肠营养重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,严重败血症患者不推荐使用精氨酸和其他免疫营养成份ARDS患者推荐使用-3脂肪酸和抗氧化剂烧伤和创伤患者推荐使用谷氨酰胺如果鼻胃管不耐受推荐使用小肠管如果肠内营养不能达到目标要求，推荐使用PN补充PN的补充应在努力试用过胃动力药物和小肠管之后试用PN推荐补充谷氨酰胺PN的供给应有限制以免引起并发症（如高血糖）
14、,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南（2003）病例分享,机械通气的危重患者营养治疗指南Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Ent
15、eral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.,1、对危重患者而言，肠内营养与肠外营养相比，是否会产生更好的效果,当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养与肠外营养相比，肠内营养支持并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持,2、对危重患者与晚期肠内营养相比，早期肠内营养治疗是否会产生更好的效果？,危重患者应进行早期肠内营养（进入ICU24-48小时内）早期肠内营养治疗可降低死亡率，减少感染并发症的发生，并能改善患者的营养状态。在住院时间和其它并发症上没有显示出差别。综合考
16、虑到临床安全性、医疗支出、可行性及患者的收益程度，该指南建议“早期”定义为进入ICU24-48小时内。早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养治疗的策略之一。,3.1 与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定所需能量对危重病人行肠内营养是否会产生更好的效果？,没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还是预测公式计算的能量行肠内营养委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐 3.2 对危重患者达到肠内营养的目标剂量，是否会产生更好的效果？对脑外伤患者，应采用适宜的喂
17、养程序（以目标速率开始喂养，适当放宽胃潴留，使用小肠喂养）这样可以使脑外伤患者获得更多能量和蛋白质，减少感染并发症的发生，加快康复，但并不改变其死亡率。对其它重症病人，没有足够的证据予以推荐。,3.2 对危重患者达到肠内营养的目标剂量，是否会产生更好的效果？,对脑外伤患者，应采用适宜的喂养程序（以目标速率开始喂养，适当放宽胃潴留，使用小肠喂养）这样可以使脑外伤患者获得更多能量和蛋白质，减少感染并发症的发生，加快康复，但并不改变其死亡率。对其它重症病人，没有足够的证据予以推荐。,4.1.1 与标准肠内营养制剂相比，免疫营养制剂（添加精氨酸和其他营养素）是否能改善危重病人的预后？,不推荐对危重病人
18、使用含精氨酸和其他特定营养素的营养制剂含精氨酸免疫增强型营养制剂虽能减少危重病人的住院时间、住ICU时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、死亡率无显著影响同时鉴于含精氨酸免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危害和费用较高，不推荐对危重病人使用,4.1.2 添加鱼油的肠内营养制剂能否改善危重病人的预后？,对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂研究结果显示，添加了鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂即维生素E、维生素C、-胡萝卜素、牛磺酸、L-肉毒硷的肠内营养制剂有降低ARDS患者死亡率的趋势，同时能显著减少ICU住院时间、机械通气时间和器官功能衰竭。,4.1.3 与标准制剂相
19、比，添加谷氨酰胺的肠内营养制剂能否改善危重病人的预后？,推荐对烧伤和创伤病人使用含谷氨酰胺的肠内营养制剂，而没有足够的数据支持其他危重病人常规肠内使用谷氨酰胺目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是多少在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到0.16-0.5mg/kg/d不等。经过分析讨论，委员会认为0.3mg/kg/d的剂量是最合理的,4.2 .1 高脂/低糖的肠内营养能否改善危重病人预后？,没有足够的数据推荐对危重病人行高脂/低糖营养高脂低糖肠内营养制剂能降低ICU呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。同时高脂营养的安全性和可行性
20、没有得到足够的考虑，而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。,4.2.2 低脂/高糖的肠内营养能否改善危重病人预后？,没有足够证据推荐对危重病人行低脂/高糖营养低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及使住院时间呈下降趋势。但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占15）的有效性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂/高糖营养。,4.3 与整蛋白营养制剂相比，以肽为主的肠内营养制剂能否改善危重病人的预后？,开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）研究表明与标准型肠内营养制剂相比，使用以肽为主的肠内营养制剂
21、不能获得任何有益的治疗效果，且花费较高。有胃肠并发症的病人（短肠综合征、胰腺炎等）有可能从以肽为主的肠内营养制剂中获益，但是没有足够数据进行推荐。,4.4 与标准营养制剂相比，酸性（低PH）营养制剂能否改善危重病人的预后？,没有足够的证据推荐对危重病人行低PH营养,4.5 与标准型营养相比，添加纤维素的肠内营养制剂能否改善成年危重病人的预后？,没有足够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质或豆多糖的肠内营养,5.1 使用较高胃潴留容积阈值操作规范能改善成年危重病人的预后？,没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较高胃潴留容积阈值操作规范（feeding protocol）如果使用营养支持操作
22、规范，在营养开始和较高胃潴留（250mls）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方法被推荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。,5.2 与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃肠动力药物能否改善危重病人的预后？,胃复安作为促胃肠动力药物，对院内感染和死亡率无影响，可以考虑用于危重病人 用法：10mg,IV,Tid虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，同时出现损害的可能性和费用较低。,5.3 与经胃营养支持相比，对危重病人实施经小肠营养支持能否改善其预后？
23、,与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白质的摄取量，同时减少营养用至全量的时间在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经小肠营养支持。在建立小肠营养支持途径有困难的单位，对那些对肠内营养存在不耐受高风险的病人，或有反流和误吸（需仰卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位（没有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被用于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人。,5.4 改变体位能改善成年危重病人的预后？,推荐危重病人在接受肠内营养时应采取头高45度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高。能减
24、少机械通气相关肺炎,6.1 与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用闭合肠内营养输注系统能否改善其预后？,没有足够的证据推荐对危重病人行肠内营养治疗时，使用闭合还是开放输注系统,6.2 肠内营养中加入益生素能否改善危重病人的预后？,没有足够的证据推荐对危重病人使用含益生素的营养制剂,6.3 与其他肠内营养给予方式相比，肠内营养持续给予能否改善危重病人的预后？,与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人的肠内营养应持续给予,7.联合使用肠外与肠内营养能否改善危重病人的预后？,不推荐危重病人开始行肠内营养时，同时开始肠外营养对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实何时开始行肠外营养合适。医
25、生需要个体化权衡不能耐受肠内营养病人行肠外营养的安全性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。,肠内营养在危重病患者中的应用,什么是营养?营养对危重病患者重要吗？营养支持的分类？为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？如何对危重病患者进行肠内营养？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）机械通气的危重患者营养治疗指南病例分享,病例1,男性岁车祸外伤致颈椎骨折，高位截瘫，行颈椎手术，气管切开术后天出现发热、腹泻、腹胀、腹痛考虑肺部感染，多次调整抗生素，从氧哌嗪青霉素用到泰能、美平，从一种用到四种联合结果：病情
26、加重，伤后36天行剖腹探查，结肠高度扩张，直径达10cm，淡黄色腹水500ml，放置2根引流管后关腹，予升压药维持血压，每天输血等，于伤后天转入ICU,直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成,病例1,正常人体肠道菌群构成,90%为常住菌群即正常菌群，并非经口摄入， 如大肠杆菌、双歧杆菌,难辨梭状芽孢杆菌仅占3%10%为过路菌，经口摄入，如 副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及葡萄球菌它们之间互相拮抗,制约和依存,使肠道形成了一个比较稳定的生态学环境,故这些细菌不但对人体无害,反而对消化和营养吸收有利。,体内微生态失调与抗生素,机体免疫力低下局部环境改变使用广谱抗生素正
27、常菌群发生以定量变化为主的改变，肠道菌群失调，生物屏障被破坏，肠道定植抗力减弱，使肠球菌、真菌过度生长,正常菌群,菌群失调,用肠内营养第天，腹泻量减少第天粪便颜色转黄第天肠镜复查：肠黏膜已恢复正常，部分肠壁可见伪膜脱落后的点状创面第10天出ICU,女性，23岁,于2004-1-27外伤致腰椎体骨折伴完全性截瘫，骨盆骨折，于2004-2-4在全麻下行腰2椎体次全切除、椎管减压钛网置入术.,病例,2004-27 头孢他啶 3g 2/日，共18天。2004-2-7（用抗生素天）开始出现腹痛、腹泻；2004-2-19尿中出现WBC、RBC，口服氟哌酸；2004-2-21腹泻加重，黄色稀便，WBC满视野
28、，隐血弱阳性，同时出现心慌、气短，心率160次/分，BP100/60mmhg，连续3天无好转,会阴明显肿胀.少尿，ml天血常规 WBC 23.8N 90.5%Na 127Cl 95B超提示胸腔积液,大量腹水,病例,2004-2-23转至SICU, T 38.4, HR 160次/分, BP 90/60mmhg RR 20Bpm 血常规WBC 41.16x109/L,N 96% 生化 :白蛋白19g/L 尿、便常规：WBC、RBC满视野 大便涂片：菌丝、芽生孢子 尿培养:白色念珠菌 便培养:白色念珠菌 2004-3-2 出现寒战,体温升高39度,血培养阴性.,病例,病例,肛门溃烂大便培养:白色念
29、珠菌大便涂片:G+球菌占优势,会阴高度水肿,尿培养:大肠埃希菌 白色念珠菌,病例,肠镜所见：肠黏膜弥漫性充血、水肿，并见跳跃式分布的高出黏膜的圆形或斑片状黄白色伪膜，剥离后可见黏膜糜烂及渗血。,反复多次胸穿,胸水为漏出液,胸水培养阴性,艰难地启动肠内营养,下胃管瑞代等 常规浓度稀释一倍10ml/h起，逐渐增加辅以原籍菌辅以胃肠动力药,2004-1-27 术前,2004-2-26,04-3-5,04-3-15,五天后病情好转,20天后肠镜所见:肠黏膜光滑,血管纹理清晰,无充血、糜烂、溃疡及新生物,体会,危重症患者均合并营养不良营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。肠内营养的治疗作用大于营养的支持作用营养支持应循序渐进血糖水平的监测和调整是重要的支持疗法之一,危重病人只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应尽早采用肠内营养,If the gut function, use the gut !,谢谢！,
