《重性精神疾病管理治疗工作规范》(修订版).doc

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1、重性精神疾病管理治疗工作规范附件(修订版)附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4 重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用） 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B

2、）（业务部门用）附件2 个案管理服务记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作规范表格关系示意图附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，

3、现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。曾经住精神病院，目前在家。 有 没有聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。因精神异常而被关锁在家。 有 没有残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東。经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯。在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有疑心特别大，

4、怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有自杀，或者自残。 有 没有彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤。无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂。调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有”。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点

5、症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接

6、受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞曉。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人： 电话： 日期：年月日 诊断机构名称：主管人员： 电话：

7、 日期：年月日 诊断复核机构名称：主管人员： 电话： 日期：年月日 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别： 出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人 亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥龅。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服

8、务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨钞。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵罴。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢

9、无。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉鼉。（ ）同意参加 （ ）不同意参加签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱釣。患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民 族1汉族 2少数民族初次发病时间既往主要

10、症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他患病对家庭社会的影响1轻度滋事_次 2肇事_ 次 3肇祸_次4自伤_次 5自杀未遂_次其他需要说明的特殊情况既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊：住院：住院诊断诊断 确诊日期住院用药药物1：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他住院疗效

11、1痊愈 2好转 3无变化 4 加重本次住院患者是否获得经费补助1卫生部门2民政部门3残联4慈善机构5其他9无既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：用药药物1：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日填表说明初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次

12、发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦繯。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄届嬌擻。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴飙钪麦。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。用药情况填写时，

13、如空间不够可加页说明。表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日 至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外出打工迁居他处走失 连续3次失访其他（请说明）： 。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦諑琼针。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性

14、肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑献鵬缩。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔嗚訝摈。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。構氽頑黉碩饨荠龈话骛門戲鷯。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。輒峄陽檉簖疖網儂號泶蛴镧釃。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎

15、、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。其他（请说明）：。表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日内容人数人次数随访病种精神分裂症人偏执性精神病人分裂情感性精神病人双相障碍人其他：人随访病情分类病情稳定人人次病情基本稳定人人次病情不稳定人人次其中危重情况紧急处理人次对家庭社会的影响轻度滋事人人次肇事人人次肇祸人人次自伤人人次自杀未遂人人次随访服药依从性规律人间断人不服药人随访治疗效果痊愈人好转人无变化人加重人实验室检查a人人次药物不良反应a有人人次转诊a是人人次注：1.本表是国家基本公共卫生服务规范中重性精神疾病患者随访服务记录表（附表2）的汇总表。2.本表由社区

16、卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅瀝纰縭。3. “人数”是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；“人次数”是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。人次数应当大于或等于人数。识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒侬减攙。4. 标a的项目，“人数”是本季度有过相应检查、不良反应或转诊的患者数；“人次数”是本季度患者有过相应检查、不良反应或转诊的次数之和。人次数应当大于或等于人数。凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴铍賄鹗。5.涂黑且划横线的方框不用填写。填报单位：县(区)报告人：填报时间：年月日表1-7重性精神疾病社区/乡

17、镇个案管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日内容人数管理分级一级管理人二级管理人三级管理人四级管理人危险性评估（人）012345主要问题调整无人部分调整人全部调整人达标情况达到人部分达到人未达到人策略落实落实人部分落实人未落实人责任人落实落实人部分落实人未落实人按时完成是人部分人否人病情总体评估（人）01234567社会功能总评（人）01234567注：1.本表是个案管理服务记录手册中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇总。2本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦聰櫻郐。3管理分级和危险性评估

18、填本季度最后一次随访时相应级别的患者数。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。鯊腎鑰诎褳鉀沩懼統庫摇饬缗。填报单位：报告人：填报时间：年月日表1-8应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“”）：该人员为（疾病名称）疾病的（ 患者疑似患者 ），由于（ 已经可能 ）出现（ 危险行为自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予

19、以制止或避免。硕癘鄴颃诌攆檸攜驤蔹鸶胶据。根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。阌擻輳嬪諫迁择楨秘騖輛埙鵜。以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。氬嚕躑竄贸恳彈瀘颔澩纷釓鄧。精神科执业医师（1）：时间：年月日时精神科执业医师（2）：时间：年月日时监护人（家属）意见：监护人（家属）签名：时间：年月日时联系电话：参与现场处理的公安机关名称（全称）：公

20、安机关公务人员签字：警号：联系电话：时间：年月日时表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划）监护人 亲属 目击者警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1：精神科护士1：精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称： 签字人：处置缘由（划“”）轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为急性或严重药物不良反应 其他情况：主要处置措施（划“”）现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观精神科紧急住院

21、 会诊 其他：诊断确定诊断：疑似诊断：处置性质自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗资料移交精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构处置效果有效 部分有效 无效处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗非本地常住居民费用支付方式自费 免费填报人： 填报时间：年月日表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表报告期间：自年月日至年月日单位人数人次数处置缘由轻度滋事人人次肇事肇祸人人次其他危险行为 人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置 人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次会诊人人次其他人人次确

22、定诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他精神疾病诊断人人次疑似诊断人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数 人人次注：1.本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。釷鹆資贏車贖孙滅獅赘慶獷緞。2.有重大人身伤害、财物损失的个案，另附文字报告填报单位：报告人：填报时间：年月日表1-11 重性精神疾

23、病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）督导地区：省（自治区、直辖市） 督导时间：年月日市（地、州、盟） 督导组织单位：县（市、区） 督导人员：被督导单位：一、组织管理1本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立 （2）未成立原始文件：（1）有 （2）无名称：2本级是否下发相关管理工作制度、工作流程等文件？（要求提供原始文件）（1）已制定 （2）未制定（3）正在制定中原始文件：（1）有 （2）无3是否设立了本级精神卫生防治技术管理和指导机构?其工作职责？ （要求提供文件）（1）已设 （2）未设如已设，名称： 设在：上一年度财政经费：万元4本级

24、精神卫生防治技术管理和指导机构人员组成？（要求提供人员名单）该机构编制：人现有人员共：人其中：专职人 兼职人人员名单：（1）有 （2）无现有人员包括：行政管理人员名精神科医生名精神科护士名心理卫生人员名其他人员名5本级指定承担技术任务的精神卫生医疗机构名称（即精神专科医院/具有精神科的综合医院）？其工作职责？（要求提供文件）精神卫生医疗机构名称： 机构编制病床数：张机构编制人员数：人上一年度补助经费：万元6本级否建立了重性精神疾病管理治疗网络？（要求提供参与机构的名单）机构名单：（1）有 （2）无（1）已建立 （2）未建立如已建立，参与的机构有：省级医院：个市级医院：个区/县级医院：个社区卫生

25、服务中心：个社区卫生服务站：个乡镇卫生院：个村卫生室：个居民委员会：个村民委员会：个二、工作管理7本级是否下发了年度工作计划？（要求提供原始文件）（1）是，下发日期（2）否原始文件：（1）有 （2）无8本级是否组织开展人员培训？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）无年，已举办期，培训人培训主要内容：9本级是否组织过工作督导/检查/绩效考核/评价？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）无年，已开展督导/检查次 绩效考核/评价次10本级是否建立了重性精神疾病管理治疗信息系统？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否如是：上一年度补助经费：万元督导

26、员签字：督导日期：年月日表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）督导地区：省（自治区、直辖市） 督导时间：年月日市（地、州、盟） 督导组织单位：县（市、区） 督导人员：被督导单位：一、组织管理1是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立，日期 （2）未成立原始文件：（1）有 （2）无2是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（要求提供原始文件）（1）已成立，日期 （2）未成立形式：（1）单独设置 人数： （2）与科（室）联合办公3是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？（要求提供人员名单）现有人员共：人其中：专职人 兼职人

27、人员名单：（1）有 （2）无（1）已成立，日期 （2）未成立人员包括：精神科医生名，其中：主任医名，副主任医名，主治医名，住院医名精神科护士名，其中：主任护师名，副主任护师名，护师名，护士名其他人员名，其中：4是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？（要求提供人员名单）人员名单：（1）有 （2）无（1）已成立，日期 （2）未成立现有人员人，其中：精神科医生名，精神科护士名，其他人员名，为专用电话：（1）有，号码：（2）无5是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？（1）是，姓名：（2）否6是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（要求提供人员名单）人员名单：（1）有 （2）无（1）已建立 （

28、2）未建立如已建立，参与工作的人员有：精神科医生名精神科护士名社区全科医师/护士名乡镇卫生院医师/护士名乡村医生名警察名街道办事处/乡镇政府名居委会/村委会人员名其他人员名二、经费情况7行政拨款：本年度计划拨款：万元其中：人员经费万元工作经费万元患者补助经费万元上一年度共收到行政拨款：万元。其中：（1）中央：万元 （2）省级万元（3）地市级：万元 （4）区县级万元（5）街道/乡镇：万元8机构自筹经费：时间：年，金额：万元来源：9科研合作经费：时间：年，金额：万元来源：10其他来源经费：时间：年，金额：万元来源：时间：年，金额：万元来源：三、工作情况 累积至：年月日11登记重性精神疾病患者并建档

29、立卡例12录入重性精神疾病管理治疗信息系统例13社区/乡镇基层医疗机构已随访患者例14应急医疗处置的患者数 其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数 自费患者数例例例例例15药物治疗的患者数 其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数 自费患者数例例例例例16住院治疗的患者数 其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数 自费患者数例例例例例17解关锁患者数 其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数 例例例例四、培训情况18截至：年月共办培训班期，培训人次主要内容：19上一年，培训内容（查文件、培训原始材料） 举办时间：

30、 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象：（1）执行培训情况总结（2）培训日程表（3）教材（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单（7）声像记录20上一年，培训内容（查文件、培训原始材料） 举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象：（1）执行培训情况总结（2）培训日程表（3）教材（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单（7）声像记录21上一年，培训内容（查文件、培训原始材料） 举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象：（1）执行培训情况总结（2）培训日程表（3）教材（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单（7）声像

31、记录五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者）22抽查10例药物治疗患者记录表注：如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。实际查：例，有政府经费补助患者例其中：方案不合理例主要问题：23检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查记录表”注：如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。实际查：例对异常项目的临床处理不合理：例主要问题：24抽查“应急医疗处置记录表”5例注：如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。实际查：例

32、不符合应急医疗处置的范围：例原因：处置措施不合理：例原因：25抽查3例住院治疗患者记录表注：如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。实际查：例不符合住院条件：例原因：治疗方法不合理：例原因：六、综合评价26（1）优 （2）良 （3）中 （4）差请写出300字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见督导员签字：督导日期：年月日附件2 患者个案管理记录手册建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名： 患者编号：性 别：出生年月：居住地址：邮编：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电 话：个案管理基本信

33、息部分 患者编号：填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“”，或者填写相应内容）身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 经济状况1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准）既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次 末次出院日期_年_月_ 日末次住院医院有无残疾证无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理无，有（如有，起始时间

34、： ）二、个案管理随访部分基础随访 填写国家基本公共卫生服务规范之附表2重性精神疾病患者随访服务记录表个案管理计划制定日期： 年 月日制定次数（请填写数字）：第 次 危险性评估0级 1级 2级 3级 4级 5级 目前就医方式1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 如未治，未治原因1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应5其他目前管理级别1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 服药方式1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服） 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 药物不良反应0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏

35、力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他，请简述_ 康复地点1 未落实 2在家 3社区 4其他地点 劳动收入水平1 无 2 有_元/月下阶段拟管理级别1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊社会关系 8.应对压力能力 9.工作休闲教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1

36、现况评估，明确问题2确定目标，制订指标3 采取策略4责任人完成时间患者签字： 个案管理员签字：三、个案管理效果季度评估 年度评估日期月 日栏1的主要问题栏2的目标和指标栏3采取的治疗和康复策略栏4责任人栏4是否按时完成全部调整部分调整无调整完全达到部分达到未达到完全落实部分落实未落实全部落实部分落实未落实全部按时部分按时未按时评估日期月 日病情总体评估（与入组时相比）社会功能状况（与入组时相比，填写0-7评分）评估人签名未评0分明显好转1分部分好转2分稍好转3分无变化4分稍恶化5分明显恶化6分严重恶化7分个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往社会功能总评填表说明个案管理服务记录

37、手册(以下简称手册)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。怂阐譜鯪迳導嘯畫長凉馴鸨撟。手册是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。手册由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的手册由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的手册由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。谚辞調担鈧谄动禪泻類谨觋鸾。手册记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“”。在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。嘰觐詿缧铴嗫偽純铪锩癱恳迹。个案管理基本信息部分的填表说明有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和