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1、危重病人病情观察要点,绵阳市八医院 邱莲花,1,一、病情观察的概念及意义二、病情观察的基本方法三、危重病人病情观察的主要内容,学习目录,2,一、病情观察的概念和意义,病情观察： 即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息过程。,3,一、病情观察的概念和意义,4,及时发现病情变化为治疗护理提供科学依据,病情观察的意义,一、病情观察的概念和意义,5,视诊：营养、意识 体位、姿势触诊：包块叩诊：心肺腹听诊：心肺腹嗅诊 ：特殊气味,（一）直接观察法,二、病情观察的基本方法,（二）间接观察法,通过与医生、家属的交流及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息
2、。,6,二、病情观察的基本方法,三、危重病人病情观察要点,（一）一般情况的观察（二）特殊系统的观察（三）各管路的观察,7,8,1.面容与表情（1）急性病容：急性感染性疾病（2）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核（3）肝病面容（4）肾病面容（5）二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（6）苦笑面容：破伤风,（一）一般情况的观察,2.体位被动体位：极度衰竭或意识丧失者强迫体位： 强迫仰卧位 ：急性腹膜炎 强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位：心肺功能不全者 辗转体位：胆石症、肾绞痛 角弓反张位：破伤风及小儿脑炎,（一）一般情况的观察,3.皮肤与粘膜 （1）颜色 苍白：休克、虚脱 发红：发热性疾病或
3、CO中毒 发绀：心肺疾病、亚硝酸盐中毒 黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌 白斑：癌前病变,11,（一）一般情况的观察,3.皮肤与粘膜 （2）皮下出血 瘀点：出血斑点直径5mm 血肿：片状出血伴皮肤隆起,（一）一般情况的观察,3.皮肤与粘膜 （3）水肿 轻度：仅发生于眼睑、胫骨前 及踝部皮下组织 中度：全身疏松组织均有水肿 重度：低垂部位皮肤紧张发亮 甚至有体液渗出,（一）一般情况的观察,14,1、神经系统的观察,(1）意识,（二）特殊系统的观察,15,（2）瞳孔的观察,（二）特殊系统的观察,正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆， 遇光收缩，昏暗处扩大。 对光反应消失：病情危重或深昏迷
4、,1、神经系统的观察,16,双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒； 双侧瞳孔散大：阿托品中毒等； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,（二）特殊系统的观察,（2）瞳孔的观察,1、神经系统的观察,17,2.循环系统的观察,(1)心率（heart rate）：成人60-100次/分。 窦性心率60次/分，异常可见于颅内压增高、洋地黄中毒等。 HR100次/分，异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。,（二）特殊系统的观察,18,2.循环系统的观察,(2)心律（rhythm of the heart）： 为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是心房颤动
5、和期前收缩。 心电图表现如下：,（二）特殊系统的观察,19,正常心电图,20,心律失常,房颤、早搏、心动过缓、心动过速,正常。,21,2.循环系统的观察,(3）脉搏： 节律异常 脉搏短绌：常见于心房纤颤。 记录方式为心率/脉率 如110次/82次/分钟,（二）特殊系统的观察,22,2.循环系统的观察,(4）血压 影响血压增高干扰因素 气道受阻 尿潴留而导致的膀胱内压上升 兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便 体位变换 部位：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 “四定”很重要！,（二）特殊系统的观察,23,2.循环系统的观察,(5)中心静脉压/CVP：是反映循环血量及右心
6、功能的重要指标。 CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。,（二）特殊系统的观察,24,3. 呼吸系统的观察,(1）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,（二）特殊系统的观察,25,3. 呼吸系统的观察,(2）频率异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等,（二）特殊系统的观察,26,3. 呼吸系统的观察,(3）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困
7、难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,（二）特殊系统的观察,27,3.呼吸系统的观察,(4)正确判断痰色异常： 黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管炎 铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎） 红色血痰-肺结核、肺脓肿、肺癌 红色泡沫样痰-急性左心衰竭 灰黑色痰-烟尘吸入 黄绿色痰铜绿假单胞菌感染,（二）特殊系统的观察,28,3.呼吸系统的观察,（5）动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为80-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧（6）血氧饱和度 正常值为95-10
8、0%。,（二）特殊系统的观察,29,4. 泌尿系统的观察,(1) 尿量异常多尿：尿崩症、糖尿病等。注意监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。注意：应及早进行透析治疗，监测血钾。,（二）特殊系统的观察,30,4. 泌尿系统的观察,(2）尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。 胆红素尿：尿呈黄褐色。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。 脓尿：泌尿系感染,（二）特殊系统的观察,31,4. 泌尿系统的观察,(3）气味异常 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。(4) 常见的排尿形态异常 尿失禁 尿潴留
9、,（二）特殊系统的观察,32,5. 体温的观察,(1）体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上,(2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C,（二）特殊系统的观察,33,6. 血液系统的观察,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测,（二）特殊系统的观察,34,7. 水、电解质、酸碱平衡观察,准确记录出入量至关重要!,（二）特殊系统的观察,35,8. 消化系统的观察,（1）腹痛 部位：中
10、上腹？ 右上腹？ 左下腹？ 下腹痛？ 右下腹？,（二）特殊系统的观察,36,8. 消化系统的观察,（2）呕吐：上消化道梗阻，粪臭味（3）呕血：颜色、量，周围循环衰竭。（4）便血：柏油样便-上消化道出血 鲜红或暗红-下消化道出血（5）腹泻：（6）便秘：肠梗阻,（二）特殊系统的观察,（三）各管路的观察,1.胃管 （1）判断导管正确位置 （2）病人的体位 （3）胃肠减压时观察引流液 的量及颜色,（三）各管路的观察,2. 尿管 （1）导尿管是否脱出、受压 （2）定时更换集尿袋，及时 倾倒尿液，记录尿量， 防止尿液返流。 （3）颜色、气味、透明度,39,3.中心静脉插管的护理,（1）穿刺点（2）周围皮肤（3）固定（4）通畅,（三）各管路的观察,40,4.各伤口引流管,（1）通畅（2）引流液性质、颜色、量（3）固定,（三）各管路的观察,小结：（一）一般情况的观察 面容与表情 体位 皮肤与粘膜（二）特殊系统的观察 神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、体温、血液系统、水、电解质、酸碱平衡、消化系统（三）各管路的观察 胃管 尿管 深静脉导管 伤口引流管,谢 谢！,42,
