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1、危重病人应激性溃疡出血的诊治,首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房 陈惠德,外科危重病人预后的挑战： Sepsis、MODS,创伤、手术后无并发症： 存活率大于90%。发生严重并发症将导致MODS出现： 严重创伤，多发伤 10% 急诊大手术后 8-22% 腹腔脓肿伴Sepsis 30-50%死亡率为30-100%.,ICU患者,54%并发MODS,Baue A E. Multiple Organ Failure, 2000 ,Springer-Verlag New York. P54,概 念,美国1992年统计：SICU每名MODS患者平均花费：15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数的
2、50%。是当今外科ICU危重病人第一位的死因。,MODS,免疫、凝血、微循环等紊乱,诱 因,肠功能衰竭,Intestinal Failure,肠功能多且复杂， 难以评分。,(JS Marshall),Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞,当肠道有功能且能 安全使用时，使用它。,Sepsis 挑战Sepsis处理指南（华盛顿2001）,美国胸科医师协会(ACCP)美国胸科学会(ATS)澳大利亚新泽西ICU学会(ANZICS)欧洲ICU学会(E
3、SICM)欧洲呼吸学会(ERS),美国感染疾病学会(IDSA)欧洲化疗学会(ESC) 微生物学及感染性疾病外科感染学会(SIS)危重症医学会(SCCM),重症感染的治疗指南,最新的Sepsis处理策略,及时鑑别和诊断病人快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗菌治疗改善通气技术（低压力通气）适当的（目标指导性的）血液动力学支持,针对性的药物治疗（ 活性的 drotrecogin alfa） 免疫治疗控制血糖（加强的胰岛素治疗）适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）训练有素的专业ICU临床医师和护士负责患者诊疗过程,防治应急性溃疡,早期使用抑酸剂: 质子泵抑制剂、
4、H2受体阻断剂、,应激性溃疡（SU） -定义,严重应激因素引起的消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡、导致出血、穿孔等。出血(占ICU患者的2%）,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力生活压力政治经济文化道德,温度变化剧烈振动不良照明活动限制,疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等,重大打击环境改变人际不和情绪变化,临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、心脑血管意外、心肺复苏。严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重精神创伤、心理应激。,高 危 人 群,高龄（65岁）严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外
5、营养原有溃疡病史长时间机械通气,应激性溃疡消化道出血的发生率,内窥镜证实80%以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在,呕血呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液黑粪排出柏油样大便便血经直肠排出红色血液再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,Palmar KR Guideline Gut. 2002,临 床 表 现,胃粘膜防御机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强,应急性溃疡的发病机制,应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障碍粘液屏障功能异常（碳酸氢盐）上皮屏障功能异
6、常粘膜上皮更新异常,胃粘液-粘膜屏障,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用,应激性溃疡的发病机制胃粘膜损伤因素作用增强,PH,H与人胃蛋白酶活性,H 1 4之间有两 个 Ph值可溶解纤维蛋 白血栓pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程对pH反应高度敏感。酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,出血,沙卫红等，胃肠病学与肝
7、病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,颅脑手术前后胃内pH的变化,（ 为手术中，与术前比P0.05， P0.01，n=10）,长海医院，李兆申等，1999,SU临床特点,原发病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在3-5-7天内无明显前驱症状，主要临床表现：间断性，反复性出血、 严重的可以发生休克发生穿孔时可出现急腹症的临床表现。,SU的内镜特点,病变部位：胃体部最多 也可见于十二指
8、肠、食管、空肠病变形态：糜烂：多发性出血点、 出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可 溃疡大小：2-20mm不等。,各种不同形态的SU,疡溃性激应肠指二十,预 后,原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症,应激性溃疡的死亡率,严重的出血导致死亡率60%。大量输血可以加重出血。外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同,SU的防治措施,处理原发疾病胃肠道的监护:胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 询问溃疡病史高危人群预防,预防： 术前抑酸药物（术前一周) 奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，1/day 法莫替丁 20mg, 2/day 雷尼替丁 1
9、50mg, 2/day 甲氰咪呱 400mg, 2/day 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内。 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。,SU的防治措施,洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况,李兆申等，解放军医学，1999,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,Palmar KR. Guideline Gut 2002,处 理 原 则,依出血严重程度、原因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住
10、院伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察择期性内镜检查早期出院,在ICU监护条件下治疗,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑常规 H.pylori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血严重程度的评估,Rocket危险因素评估年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病死亡率与伴随全
11、身疾病密切相关休克P100次min，收缩压100mmHg内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,非手术治疗,抑酸药物：H2受体拮抗剂、 质子泵抑制剂；胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；局部止血药物：凝血酶；中药治疗:云南白药等；生长抑素、生长激素；微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类介入性治疗：血管造影动脉栓塞术内窥镜治疗；,抑酸剂使胃内pH6 在治疗上消化道出血时的作用,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定
12、已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,抑酸剂在治疗SU中的应用,抑酸剂质子泵抑制剂H2 受体阻滞剂应用原则早期、维持保持胃内 pH 6.0,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,制酸剂应达到的效果,快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数,剂量 6h胃酸分泌量(mol)溃疡指数
13、奥美拉唑30 mg/kg0.020.01*10.01*兰索拉唑30 mg/kg0.020.01*10.01*雷尼替丁30 mg/kg0.080.05*46.57.8*奥曲肽 125 mg/kg0.090.04*20.35.17*米索前列醇 100 aeg/kg0.230.0759.56.1氢氧化铝 800 mg/kg0.180.0778.67.1硫糖铝 800 mg/kg0.220.0726.54.1*安慰剂 0.220.09 80.55.1* 与安慰剂组相比p0.05,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与
14、用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,洛赛克对颅脑手术病人胃内pH影响,李兆申等，解放军医学 1999;24(6),H2RA对颅脑手术患者胃内pH的影响,N=10,李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278,洛赛克和H2RA对颅脑术后胃内pH的影响,平均pH pH4时间百分率(%)对照组 1.90.5 96.637.6 H2RA 组 2.81.1* 68.523.8*洛赛克组 3.61.7* 65.521.6* *P0.05,*P0.01,和对照组比较,李兆申等，解放军医学，1999,ICU患者预防效果比较,例数 剂量 SUB 肺炎 平均pH pH4 (%
15、) (%) (%)奥美拉唑 35 40mg/d 6 2 5.81.2 11.6雷尼替丁 32 150mg/d 31 14 5.21.0 28洛赛克防治SUB较雷尼替丁：更加安全、有效,Levy MJ et al.Dig Dis Sci 1997;42:1255,洛赛克预防呼吸衰竭并发上消化道出血,例数 疗效(% )作者疾病 治疗组 对照组 上腹痛 反酸 因出血死亡 治疗 对照治疗 对照 治疗 对照丁爱秀肺心呼衰3822 0 40.9 0 59.1 018.2裘雨林肺心应激性溃疡2220* 60 90.9* 西咪替丁对照组,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7%
16、 40%肺心呼衰 70% 28% 注：治疗组64例 * 西咪替丁对照组42例,推荐用药剂量及方法,OME80mg v plus 8mg/h iv 维持72h,Palmar KR. Guideline Gut 2002,静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化,80mg + 8mg/h,80mg + 40mg + 40mg,50mg q 6 h,梁景春，男性，78岁，因确诊为胆管癌，行胆管下段加胰头部分切除术。术后第2日胃管内引流出鲜红色血性胃液1400毫升/24小时，同时出现暗红色血便1200毫升，心率上升，血压降至80/45mmHg,尿量减少，意识淡漠，考虑应激性溃疡、失血性休克，血色素最低
17、6.3克。输血、扩容、抗休克，同时予洛赛克80毫克静点(2小时走完)而后予洛赛克8毫克/小时持续静脉泵入.患者出血症状迅速改善,第二日血色素上升达9克以上,出血量明显减少,至第四日出血完全停止.血压血色素均恢复正常.,SU预防失败的措施,改静脉用增加剂量增加药物更换药物内窥镜治疗,生 长 抑 素,大剂量静注生长抑素 抑制胃酸分泌，减少内脏血流（理论上有效的止血药）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,生长激素应用,病例摘要,秦镇清,男,69岁,因门脉高压症,脾功能亢进,全血细胞减少,肝功能衰竭,肝性脑病，上消化道出血.于2002年5月29日行脾切除,贲门周围血管离断术,
18、术后转入SICU监护治疗. 转入后面罩吸氧FiO2=30%，PCO2：26.1mmHg；PaO2：67.8mmHg。术后二天上午9点30分突然主诉胸闷,胸痛,心率由100次/分上升至120次/分,Sao2；94%下降至87%,急查血气:PaO2：45.8mmHg,MRI:137.心电图:S、Q、T、改变，D2聚体:3.1mg/dl,.考虑急性肺梗塞,即给予CPAP面罩给氧,并给予低分子肝素钙0.4ml/Q12h注射.,至术后第5日氧合改善，但由于严重应激, 当晚出现应激性溃疡，上消化道出血。出血量达1300ml/日以上，给予局部和静脉止血药,局部给予正肾冰盐水,吉胃乐凝胶,云南白药,凝血酶等治疗,静脉给予持续洛塞克和施它宁泵入,出血量减少,但反复有出血趋势，于3日后开始使用生长激素10u/日(共10天),患者此后出血停止，没有再次发生应激性溃疡,6月18日转回普通病房.,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,小 结,在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生SUB的发生，加重了病情的发展防止出现SUB,首先要预防SU胃内pH4,可预防SU的发生胃内pH6,可治疗SUBPPI(洛赛克）是控制胃酸最佳药物之一,THANK YOU,
