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1、-1-,危重患者的肠内营养支持华瑞制药公司张民强,-2-,提 纲,早期肠内营养 肠内营养通路(器械) 应激性高血糖的营养支持,-3-,肠内营养实施原则,If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！只要肠道有功能且能耐受，就利用它,-4-,肠内营养的优点Advantages of EN Route,保护肠粘膜屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,-5-,肠内营养适应证Indications for EN,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠
2、衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,-6-,肠内营养适应证Indications for EN,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,-7-,早期EN,北京协和医院对278例危重病人的EN情况进行总结。病死组与存活组相比，两组APACHE 评分无差异，但病死组开始肠内营养时间及达到营养目标的时间均迟(P0.01)。表明EEN可能对病人的预后有积极意义。建议危重病人应常规留置空肠造口管或放置鼻空肠管，以利于EEN的实施。,-8-,早期EN,危重病人的胃肠道在受创伤或炎症打击时，蠕动功能
3、的恢复以小肠最快，其次为胃，结肠最慢。因此，大部分危重病人在48h内小肠是能利用营养物质的。,-9-,早期EN,黎院士提出在2448h的时间段较易实施, 尤其在行空肠造口或用鼻肠管给予肠内营养时。胃管实施EEN效果最差，最有效的途径是空肠营养管, 可将肠内营养的时间提前。,-10-,早期EN,一组经胃管EEN危重病人误吸达11.5%。提倡尽可能通过空肠造口管或鼻肠管行EEN。采用持续输注的方法，通过泵控制输注速度,有助于减少胃肠道并发症发生。有报道指出，EEN可视为一种手段去处理严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭。,-11-,2005美国肠外肠内营养学会营养周、2003加拿大危重病人
4、营养支持指南推荐 24-48h实施早期肠内营养支持Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.,营养摄取,死亡率,感染并发症,早期肠内营养的国际趋势,-12-,早期肠内营养支持的有效性,早期EN促进早期肠功能恢复1-2,改善胃肠道耐受性3,增加肠道营养摄入量3,1 罗红，胃肠术后早期肠内营养支持对肠
5、功能恢复的临床观察，实用护理杂志，17（5）：39-40，20012 王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8（5）：6-8，20043 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? CN 2004,23:527-532,-13-,早期肠内营养组空白对照组,早期肠内营养的有效性,1王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8（5）：6-8，2004,早期EN有效改善机体免疫功能,-14-,实施早期肠内营养的条件,经“肠”喂养 避免胃内容
6、物误吸可能 及术后可能发生胃轻瘫不能实施EN“泵”动力 精确控制输注速度 早期EN由低速度低剂量开始,1Braga M .Clinical Nutrition,21(1):59-65,2002,经“肠”喂养和管饲器械的应用是成功的关键,-15-,提 纲,早期肠内营养 肠内营养通路(器械) 应激性高血糖的营养支持,-16-,内镜辅助下放置于小肠。经由活检孔定位(dia.3.2mm) 国内独家尤其适用于重症胰腺炎患者 早期肠内营养支持,Freka 鼻肠管（内镜250）,用于中短期的小肠内管饲营养,-17-,福瑞可系列肠内营养应用器械,Freka 三腔胃空肠管,1.内镜辅助下放于小肠2.开腹手术中放
7、置 -操作简单 -喂养和胃肠减压 同时进行 -便于管理3.国内独家,800,-18-,Freka -空肠针导管穿刺造口装置 （FKJ）,运用细针导管浆肌层穿刺技术,大大减少了误吸的发生 术后并发症率明显降低，便于日常护理 使用期限：6个月极少有并发症发生,用于长期肠内营养的有效途径,简化以往手术操作过程形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养通道,498,-19-,FKJ演示,FKJ-操作演示.avi,-20-,Freka -胃造口喂养装置（PEG）,操作简单安全 无需全身麻醉和开腹手术、手术时间短 直接进入胃肠道、避免鼻咽部刺激 术后并发症率明显降低，便于日常护理 使用期限：6个月极少有并发症发生,
8、用于长期肠内营养的有效途径,-21-,PEG操作演示,PEG-操作演示.aviPEG-小肠喂养管放置.avi,-22-,危重患者肠内营养输注的精确动力,连续喂养模式,时间,速度,喂养量,目标输入量,设定 -速度,可设定输注时间,设定 总输注量,-23-,提 纲,早期肠内营养 肠内营养通路(器械) 应激性高血糖的营养支持,-24-,应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一1,-25-,ICU患者应激性高血糖的发生率很高2,3,-26-,高血糖和器官功能障碍密切相关,是预后不良的标志4,-27-,严格控制血糖可降低感染等并发症的发生率和死亡率5,-28-,能量密度:0.9kcal/ml渗透压 3
9、20mOsm/L,瑞代 - 糖尿病专用型营养产品,处方特点,-29-,瑞代 _ 平稳血糖,改性淀粉（缓释淀粉） 平稳血糖的关键 果糖 不升高血糖的辅助因素 膳食纤维 增加膳食的粘稠度，使CHO在 在胃及肠道内排空减慢，延 缓了碳水化合物的吸收 协助改善餐后血糖,-30-,瑞代中碳水化合物的消化吸收明显延迟,麦芽糖糊精,瑞代平稳血糖 -不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程,麦芽糖糊精,葡萄糖,麦芽糖糊精,葡萄糖,缓释淀粉,普通肠内营养制剂,-31-,瑞代平稳血糖 - 缓释淀粉的吸收,-32-,降低CHO吸收速度1-3明显降低餐后血糖曲线下面积1-3明显降低餐后胰岛素曲线下面积2-4降低糖尿病患
10、者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗2-4,瑞代中碳水化合物延迟吸收的临床意义,1 王姮 蒋朱明 中国临床营养杂志Vol. 10 No. 2 2002 76-282 M.Haslbeck et. al.Akt.Ernahr-Med. 20（1995）215-220 3 Sturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 13:221-2274 Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-293,-33-,普通肠内营养,瑞代,瑞代 - 缓释淀粉对血糖的影响,-34-,Data on file,BGMmol/
11、l,Sturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 13:221-227,瑞代,典型欧洲早餐,标准餐,临床试验证实，使用瑞代，显著降低糖尿病患者餐后血糖水平,-35-,Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-293,瑞代,瑞代可显著降低餐后胰岛素水平,-36-,瑞代推荐用法1,作为唯一营养来源: 推荐剂量为:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡), 30kcal/kg/日,平均剂量2000ml/日,1800kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度,-37-,瑞代推荐用法2,作为补充营养来源 推荐
12、剂量为1-2瓶/天，450kcal-900kcal 分次口服, 100ml/次,间隔30分钟 注意事项 开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染或引起变质 初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速,并以少量多次为 宜.如100毫升/次,间隔30分钟. 可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调) 包装规格 500ml/瓶,12瓶/箱 储存 室温15-25保存,不得冰冻，开启后最多可在冰 箱内(2-10C)保存24小时,-38-,病史：男,50岁,因视物模糊，视野缺损2月入神经外科病房，入院检查发现颅内压增高，行脑血管造影和溶栓治疗,术后4小时出现脑出血，脑疝，急诊行颅内血肿清除，去骨瓣
13、减压术,术中出现高血糖，最高达396mg/dl，术后返SICU病房。体重:65KG既往史: 糖尿病病史2年，高血压病史2年。入院诊断: 1.颅内出血1天,开颅术后 2.糖尿病 3.高血压,病例讨论-重症病人的营养支持,-39-,入院血糖353 mg/dl，与盐水及胰岛素治疗5小时后血糖降至216 mg/dl，开始给予葡萄糖及胰岛素治疗（葡萄糖：胰岛素=1:1）。入ICU后浅昏迷状态，GCS评分59，生命体症平稳，给予降颅压及营养支持治疗,病例讨论-诊疗经过,-40-,病人为脑外伤病人,由于昏迷无法主动经口进食病人处于严重应激状态,表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持。一般可在48小时之后开始。
14、早期实施营养支持能够减少住院天数，降低感染率和后遗症发病率，提高存活率。肠内营养可维持和保护肠粘膜屏障和功能,防止细菌易位,更易实现正氮平衡,符合生理,应予以首选,病例讨论-营养支持指征,病人有营养支持指征,首选肠内营养支持,-41-,病人为脑外伤,既往有糖尿病及高血压病史,选用糖尿病及应激性高血糖专用型配方-瑞代,原因如下:脑外伤病人由于急性应激,导致血糖升高,血糖升高是预后不良的标志,应积极控制瑞代中的碳水化合物来源为缓释淀粉,果糖及膳食纤维,可延缓碳水化合物的吸收,并可改善胰岛素抵抗研究证实,瑞代可降低患者餐后血糖水平,降低血胰岛素水平,对血糖控制有益瑞代为低钠配方,更适用于合并高血压的
15、糖尿病患者,病例讨论-配方选择,-42-,入院后放置鼻肠管脑外伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。为避免上述并发症在胃减压的同时经鼻肠管给予肠内营养,入院后用内镜将喂养管放置至空肠。在胃减压的同时经鼻肠管给予瑞代并辅以胃肠动力药，如胃复安,能明显提高肠内营养的耐受性，减少误吸和吸入性肺炎的发生率。,病例讨论-管饲方法,-43-,床头抬高45o,防止误吸的发生护士应每4小时评估胃潴留情况,回抽胃内容物如150ml，应停止管饲2h，并加用胃肠动力药，警惕呕吐、误吸等并发症。每次管饲前后及加药前后应用温开水20ml冲洗管道管饲温度控制在37-40C,病例讨论-管饲注意事项,-44-,剂量:按30kcal/kg体重计算:此病人需要30*65kg=1950kcal能量,即瑞代1950kcal/(450kcal/瓶)=4瓶.第一天先给予生理盐水以提高病人胃肠道耐受性第二天给予1/3全量,第三-四天给予1/2-2/3全量第五天给予全量,病例讨论-管饲剂量及速度,应根据病人耐受性来调节在耐受的基础上提速,-45-,病例讨论-瑞代给予方法,能量不足部分用肠外营养补给,-46-,瑞代Fresubin diabetesTM营养,但不升血糖,糖尿病专用型营养产品,促进应激性高血糖患者的血糖控制,-47-,-48-,谢 谢,
