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1、冠心病的外科治疗与护理,病 例 分 析,男性，51岁，近3个月常在上34楼后出现心前区疼痛，持续510余分钟不等，每天发作12次，休息后可缓解。含服硝酸甘油有效。高血压史5年，最高Bp185/110mmHg。血脂高，平静EKG正常。平板运动试验ST段压低0.2mv。问：1. 该病例考虑什么病?2. 请提出有效的处理措施。,课 堂 目 标,冠心病的概念治疗方法冠心病外科治疗的概念术后监护要点常用药物,基本概念,冠心病,即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉发生粥样硬化性狭窄或阻塞，或此基础上合并痉挛，以及血栓形成等，造成冠状动脉血流不同程度减少，心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病，又称缺血
2、性心脏病。冠心病的最常见病因是冠状动脉粥样硬化。,病理生理,正常静息状态下，冠脉血流量为250ml/min，占心排量的5%。冠状动脉狭窄不能随心肌耗氧量的增加调节冠脉血流量，导致心肌氧耗/氧供比例失调，出现心肌缺血，甚至心肌坏死，引起一系列临床表现。,冠状动脉的分支,左冠状动脉： 位于主动脉根部的左后方，发出后为左主干（LM），再分成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。右冠状动脉：位于主动脉根部的右前方，分成后降支和左心室后侧支。临床上将左前降支、回旋支和右冠状动脉视为供应心脏血供的“三血管”。发病最常见于左前降，其次为右冠状动脉。,冠脉分支图示,冠状动脉造影,是利用导管对冠状动脉进行的放
3、射影像学检查，是评价冠心病的最重要方法，是对冠状动脉疾病进行药物治疗和手术的主要依据。冠状动脉造影是有创性检查，有一定的危险，主要用于冠心病的术前确诊，适应症的选择等。,治疗,药物介入手术,手 术,冠心病的外科治疗，即通过外科手术治疗冠心病。现行的手术名称是冠状动脉旁路移植术即俗称的冠状动脉搭桥术。,手 术 方 式,冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病有效的技术手段。冠状动脉旁路移植术是取患者自身动脉或静脉血管，一端吻合在升主动脉，另一端吻合在病变的冠状动脉段远端，术后能有效增加冠脉循环血量，改善心肌缺血和心脏功能的手术方法。体外循环,血管桥的来源,静脉桥：对机体影响小。 大隐静脉-冠状
4、动脉旁路移植术动脉桥：可能会影响相应部位的循环 乳内动脉-冠状动脉旁路移植术,乳内动脉的解剖位置,血管桥图示,胸廓内动脉桥,手术适应症,造影显示冠状动脉主干50%或主要分支直径狭窄大于70%，远端血管通畅，吻合处血管直径大于1.5mm。左冠主干和前降支狭窄的患者应及早手术。前降支、回旋支和右冠中有两支明显狭窄者。,手术适应症（续）,心绞痛严重，丧失工作能力而药物无效者；心肌梗塞后，经冠状动脉造影主干有明显狭窄者； 心绞痛并发左心室壁瘤、室间隔缺 损、瓣膜损害者；内科介入治疗失败、支架植入术后再狭窄、搭桥术后血管阻塞等,术前护理,心理护理。术前每日吸氧3次，每次0.5-1 h，以改善心肌缺氧。训
5、练腹式呼吸及有效咳嗽，鼓励患者吹气球、锻炼肺功能。训练床上大小便。避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。,术前护理(续),保证术前晚休息：安定的应用等。术日晨灌肠，预防术后腹胀；合并高血压或糖尿病者给予相应降压、降糖治疗。术日晨按医嘱服用降压药物等，包括钙通道阻滞剂（代表药物：地尔硫卓）、B受体阻滞剂等，防止术前心率增快，血压突然升高，术中出血等。,加强围术期健康宣教,主动介绍心外ICU环境及设备，减轻焦虑心理。发放术前宣教表：包括术前准备的项目和目的、病人需配合的项目、术后陪护、限制探视的目的、术后饮食、咳嗽、排尿等等问题一一列举，利于病人和家属接受，取得配合，减轻患者的焦虑。,术后监护重点
6、,循环系统呼吸系统水电解质泌尿系统神经系统移植肢体的护理,循环系统监护,心电监测，特别是ST段变化，以防心率过快，增加心肌耗氧量。有创血压、平均动脉压，使平均动脉压保持在93106 kPa。保证冠状动脉灌注。血管扩张剂：硝酸甘油，以扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛。中心静脉压监测，防止低血容量性低心排。外周循环。患者口唇、甲床、皮肤、四肢颜色和温度以及静脉充盈情况。,呼吸系统监护,气管插管期间：保证充足氧供。术后病人均带气管插管人工呼吸机辅助呼吸，注意观察有无脑缺氧。及时吸痰，观察呼吸机各项呼吸参数，监测血气分析，根据结果调整呼吸机使用，同时定时观察气管插管深度以及肺部听诊，防止气管插管过深导致单侧
7、肺通气；移植血管靠近肺部，防止过度充气导致血管机械性撕脱。,呼吸系统监护(续),患者拔管后初期注意观察呼吸频率、有无呼吸困难、紫绀、血压、心律(率)变化。保持呼吸道通畅，可取坐位或半卧位，鼓励病人进行有效的咳嗽、排痰、深呼吸,电解质的监护,维持电解质平衡： 由于手术后心肌的兴奋性增高，对钾离子浓度变化很敏感，所以定时监测血钾浓度，保持血钾在40 mmolL50 mmolL，防止因低血钾或高血钾引起的心律紊乱。心脏病人常在术后35d出现低钠血症，以轻中度为主，血钠为120135mmolL。低钠血症的原因：,泌尿系统监护,术后记录每小时尿量，观察尿色和量，尿量20 mlh持续2 h以上，应用利尿剂
8、无效时，应警惕急性肾功能衰竭。观察尿色，若尿色为酱红色，提示血红蛋白尿，应用碱性药物碱化尿液并利尿，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。,心包、纵隔 引流管,引流管长度要适宜，确保引流通畅，防止血块堵塞，并观察引流液颜色及量。术后每1530 min挤压心包及胸腔纵膈引流管 一次，记录量、引流液的颜色、性质，了解有无出血及心包填塞。若引流量 150 mlh，颜色鲜红，无凝血块存在，应怀疑有活动性出血存在，需及时通知医生,神经系统的监护,低温、CPB、代酸、低心排是脑部并发症的危险因素。观察患者瞳孔、神志的变化，根据医嘱给予及时脱水、降温、镇静和脑细胞保护的药物。应用脱水剂时注意：应用镇静剂时应密切观察瞳
9、孔对光反射是否灵敏，双侧瞳孔是否等大等圆，全麻清醒后，观察患者四肢活动情况，及早发现脑部并发症,大隐静脉移植肢体的护理,预防血栓形成： 促进下肢血液循环，术后局部用弹力绷带包扎，有无水肿，必要时抬高下肢。禁止在患肢穿刺和输液。注意观察肢端色泽、温度及动脉搏动情况，鼓励患者早期活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。供血管区容易发生术后伤口感染、潜在出血、淤血、深静脉血栓形成等可能。患者心功能、伤口允许下每天予以下肢运动锻炼，术后l周积极鼓励患者床边步行活动。,心律失常,常见的心律失常以房颤、室上速多见，术后24h持续心电监测选择P波清晰的II导联，严密观察心率、
10、心律的变化及时纠正酸碱失衡,改善缺氧、扩冠等预防心律失常的发生。,药 物,镇静止痛药血管活性药硝酸酯类药,镇静止痛剂,切口疼痛影响呼吸的深度和频率，不利于肺扩张，影响病人休息，增加体力消耗。适当的止痛剂，可减轻病人痛苦，利于康复。可有效避免冠状动脉痉挛引起的心肌梗死，心绞痛。 术后早期镇静是控制高血压的基础措施。常使用的药物有丙泊酚、吗啡、复方冬眠合剂和地西泮等。在使用镇静或肌肉松驰剂前必须考虑循环是否稳定，循环不 稳定时一定要谨慎。,血管活性药,常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、氨力农用量要精确,现用现配;硝普钠溶解后要避光，使用时限6小时，配制好的多巴酚丁胺应用时限24小时。,硝酸酯类,代表药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯用药时注意血压变化，开始阶段应 5-10分钟测一次；注意有无面部潮红、头痛等不良反应；剂量的准确。,问 题,男性，68岁，行CABG后第二天，神志清。行持续心电监护，心率128次/分，血压130/86mmHg。,提 问,你来分析一下，患者心动过速的原因可能有哪些？,想好了吗？,开动脑筋，患者心动过速的原因：,参考文献,冠心病的外科治疗学 胡盛寿等主编心脏外科监护 徐宏耀主编 外科学 陈孝平主编,谢 谢 ！,
