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1、冠心病的治疗从指南到实践,南 宁 市 第三人民医院南宁市心血管专科医院 肖永祺,心血管疾病死亡位居首位,1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。,Ref：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,间质金属蛋白酶C反应蛋白 (肝),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张,脂质堆积粘附分子 (ICAM, VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL
2、,炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),氧化 LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,心肌缺血,降低氧耗量 增加供氧硝酸酯类 旁路手术 溶栓治疗阻滞剂 PTCA 药物冠脉扩张(硝,钙)钙离子拮抗剂 激光, 旋切, 旋磨 主动脉内气囊反搏通过药物或机械方法，改变血流动力学， 氧耗， 供氧,心肌缺血治疗,减轻症状、改善缺血的药物,减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用目前减轻症状及改善缺血的药
3、物主要包括三类：受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂代谢性药物：曲美他嗪（万爽力）,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂
4、作为初始治疗药物（证据水平B）,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,a类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C）b类：可以使用代谢类药物曲美他嗪（万爽力）作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）,非药物治疗,血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）顽固性心绞痛的非药物治疗外科激光血运重建术 增强型体外反搏 脊髓电刺激,治疗慢性缺血性心脏病的方法:仍然在很大程度上基于经典的 “血液动力学”药物世界范围内血运重建治疗数量进一步增
5、加然而:进行PCI或CABG后，仍有相当多的患者存在冠心病症状和发生主要心脏不良事件的危险25年来FDA没有批准过治疗心绞痛的新药,为什么要用能量代谢药物？,提高心肌能量供应 保证心肌作功的需要优化心肌能量代谢,提高氧的利用率 保护心肌,防止或减轻缺血所致的凋亡或坏死,“心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，心肌缺血代谢性疾病，需要用理想的代谢方案治疗。”Opie L.,心肌缺血的一系列改变：发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，而最早期的缺血改变是代谢变化。,Ref： Opie. L. Lancet 1999, 353:768-769,正常心肌代谢特点,Lopaschuk
6、GD, Stanley WC. Circulation. 1997;95:313-315.,缺血时心肌代谢特点,Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-257.Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158.,缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化,正常情况,糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，Ca 2+ ，Na+过载心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩,低氧状况,万爽力 -独特的代谢作用机理,部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用
7、有限的氧产生更多ATP, 增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒,减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成,Ref:El Banani, Bernard M, Baetz D, et al. Cardiovasc Res. 2000;47:637-639.,优化线粒体能量代谢保护心肌细胞,乙酰辅酶A,酰基脱氢酶,3-羟酰基脱氢酶,长链3-酮基酰基辅酶A硫解酶, C-CH2-CO-SCoA, CH-CH2-CO-SCoA,烯酰水合酶,线粒体 -氧化链, CH=CH-CO-SCoA,OH,=,O,Ref: Gary D.Lapaschuk.Circulation Research.
8、2000;86;580,万爽力-第一个3-KAT抑制剂,万爽力（曲美他嗪） 减少脂肪酸氧化并增强糖氧化,脂肪酸氧化,葡萄糖氧化,是美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会 (AHA）和美国医师学会-美国内科学会（ACP-ASIM）稳定型心绞痛治疗指南中惟一明确推荐的代谢类药物。是欧洲心脏病学会（ESC）稳定型心绞痛治疗指南中惟一明确推荐的代谢类药物。,Ref: 1.Guidelines Management of stable angina pectoris, European Heart Journal (1997)18,394-413 2.ACC/AHA/ACP-ASIM Guideline
9、s for Management of Patients With Chronic Stable Angina,1999:2092-2197. 3.ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina-Full Text,2002:47-58.,万爽力,代谢类药物 (万爽力)通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。药物治疗改善症状的建议 代谢类药物(万爽力)的抗心绞痛疗效已被证实, 鉴于其作用不是通过心率和血压的下降实现（从根本上不同于血液动力学药物），完全可与血
10、液动力学药物合用。万爽力已有多年的临床应用经验。药物治疗改善心肌缺血的建议 使用代谢类药物(万爽力)作为联合用药；原有治疗效果不佳或不能耐受时，使用万爽力取代以往治疗(万爽力联合或单药治疗冠心病),The European Society of Cardiology 2006,Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Society of Cardiology 2006, European Heart Journal (2006) 27,1341-1381,代谢性药物：万爽力（曲美他嗪）通过调节心肌
11、能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日60mg/日，分三次服用。,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206,2007年3月发布,万爽力治疗稳定性心绞痛,万爽力治疗稳定性心绞痛 一项包括23个临床研究和1378例病人的荟萃分析评价万爽力治疗稳定性心绞痛：与安慰剂对照，比较单用万爽力
12、或与传统血液动力学药物联合应用的疗效,Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. THE COCHRANE COLLABORATION:The Cochrane Library 2006, Issue 1 2005 Oct 19;(4):CD003614,万爽力减少心绞痛发作,The Cochrane Collaboration, 2006,万爽力更佳,万爽力减少硝酸甘油用量,The Cochrane Collaboration, 2006,万爽力更佳,万爽力延长至ST段压低1mm的时间,The Cochrane Collaboration, 2006,万爽力更佳,“
13、万爽力不论单独使用或与传统抗心绞痛药物联合使用，与安慰剂相比，对稳定性心绞痛均有很好的疗效 ” “万爽力的治疗很少有患者因副作用而中止 ”,Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. THE COCHRANE COLLABORATION:The Cochrane Library 2006, Issue 1 2005 Oct 19;(4):CD003614,万爽力治疗缺血性心肌病,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,研究设计：200例伴有缺血性左心功能不全和多血管冠心病的心绞痛患者随机分为两组，常规治疗基础上分别
14、加用万爽力或安慰剂，随访24个月评估方法：应用门控单光子发射CT（SPECT）来评价万爽力对心肌灌注的长期效应于基线和治疗24个月后，所有患者都注射(99m)Tc-MIBI进行症状限制性的心肺运动试验,Ref: Taher El-Kady et ali, Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(4):271-278,*P 0.05,每周心绞痛发作次数,每周硝酸甘油使用量,*P 0.01,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278,72%,显著改善心绞痛症状,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和
15、慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,70%,秒,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278,至ST段压低1mm的时间,秒,* P 0.01,至心绞痛发作的时间,* P 0.0001,99%,86%,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,显著改善心绞痛症状,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278,显著改善左心室功能,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功
16、能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,Ref:El-Kady et al, Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278,显著降低冠心病死亡率,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,万爽力（曲美他嗪）对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应的作用：一项24个月的研究,研究结论： 万爽力长期治疗能显著降低缺血性心肌病患者的全因死亡率及心衰住院率，明显改善纽约心功能分级及运动耐量，并减少心衰患者的左室重构。,Ref: Taher El-Kady et ali, Am J Cardiovasc
17、Drugs 2005;5(4):271-278,万爽力治疗心力衰竭,部分游离脂肪酸氧化抑制剂-万爽力治疗心力衰竭患者的随机临床研究,研究目的： 评价心力衰竭患者（HF）给予常规治疗的同时长期联合万爽力是否能够改善其心功能分级、运动耐量及左心功能。研究方法： 本研究为开放性研究，将55名心肌缺血或非心肌缺血性心力衰竭患者随机分组，患者使用常规治疗联合万爽力或仅用常规治疗 (针对心力衰竭的最佳治疗并增加ACE抑制剂和受体阻滞剂至最佳药量) 。平均随访时间为133个月。,Fragasso G, Palloshi A, Puccetti P, et al. J Am Coll Cardiol, 200
18、6;48:992-998.,万爽力使射血分数（EF)由347%显著提高至416%(P 0.001)，且与常规治疗组相比,显著改善了NYHA功能分级。(P 0.0001) 万爽力显著提高了心肌缺血患者的总运动时间(由314149秒提高至402153秒，P =0.004)和生活质量。万爽力显著降低了脑钠素（BNP）水平（由683362pg/mL降至349211pg/mL，P =0.05;与常规治疗组相比P 0.01），而常规治疗组治疗前后BNP无改变。,Fragasso G, Palloshi A, Puccetti P, et al. J Am Coll Cardiol, 2006;48:992
19、-998.,研究结果：,部分游离脂肪酸氧化抑制剂-万爽力治疗心力衰竭患者的随机临床研究,Fragasso G, Palloshi A, Puccetti P, et al. J Am Coll Cardiol, 2006;48:992-998.,部分游离脂肪酸氧化抑制剂-万爽力治疗心力衰竭患者的随机临床研究,万爽力显著改善左心功能,常规治疗,生活质量,万爽力,G Fragasso, A Palloshi, P Puccetti, et al. JACC 2006;48:992-998,万爽力显著改善生活质量,部分游离脂肪酸氧化抑制剂-万爽力治疗心力衰竭患者的随机临床研究,G Fragasso,
20、 A Palloshi, P Puccetti, et al. JACC 2006;48:992-998,万爽力长期治疗降低心衰患者的BNP水平,部分游离脂肪酸氧化抑制剂-万爽力治疗心力衰竭患者的随机临床研究,研究结论： 万爽力有效改善心力衰竭患者的症状、运动耐量、生活质量及左心功能。,Fragasso G, Palloshi A, Puccetti P, et al. J Am Coll Cardiol, 2006;48:992-998.,部分游离脂肪酸氧化抑制剂-万爽力治疗心力衰竭患者的随机临床研究,万爽力改善介入治疗相关的缺血损伤,急性口服负荷剂量万爽力对于PCI术后心肌再灌注损伤的保护
21、研究,Bonello L, et al. Heart 2007;93:703707.,研究目的：,研究设计：,评价经皮血管成形术（PCI）术前负荷剂量的服用万爽力对于手术诱导心肌损害的保护作用,266名需接受PCI手术治疗的单支血管病变患者被随机分成两组，其中一组在术前30分钟负荷剂量的口服万爽力60mg，另一组则不用。分别测量术前及术后第6、12、18和24小时患者的肌钙蛋白水平。,研究结果：,术前两组患者肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，但PCI术后与照组相比，万爽力组在各个测量时段均能显著降低患者肌钙蛋白水平（P 0.001）肌钙蛋白（cTnl）释放总量显著低于对照组（P 0.05）,
22、急性口服负荷剂量万爽力对于PCI术后心肌再灌注损伤的保护研究,万爽力组 n=136,对照组 n=130,Bonello L, et al. Heart 2007;93:703707.,急性口服负荷剂量万爽力对于PCI术后心肌再灌注损伤的保护研究,该研究再次证明万爽力为进行PCI手术的患者提供出色的心脏保护作用，并首次证实PCI术前一次性口服负荷剂量万爽力60mg带来的临床益处-降低肌钙蛋白水平，减少不可逆转的心肌损伤。,研究结论:,PCI术前负荷剂量口服万爽力60mg能够显著降低手术诱导的心肌损害 口服负荷剂量万爽力60mg耐受性良好,Bonello L, et al. Heart 2007;
23、93:703707.,万爽力显著降低PCI后心肌损伤程度并改善左心室功能,随机安慰剂对照试验，入组52名急性冠状动脉综合征(ACS)住院患者。在常规治疗的基础上，A组患者口服万爽力而B组使用安慰剂，在患者行PCI治疗前15天开始给药并于术后3个月内持续给药。分别测定行PCI前和术后第6、24和48小时患者的血清cTnT和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平。行PCI前及术后第1个月与第3个月时行二维超声心动图检测。,Labrou A, Giannoglou G, Zioutas D, et al. Am J Cardiovasc Drugs, 2007;7:143-150.,研究目的：评价行PC
24、I前后使用万爽力能否减少PCI诱导的心肌损伤和改善左心功能。,研究方法：,行PCI前使用万爽力显著降低了cTnT及CK-MB水平。PCI后持续使用万爽力3个月，显著改善整体及局部的左心室壁运动。行PCI后使用万爽力1个月及3个月显著提高射血分数(P 0.05 vs.安慰剂组)。,Labrou A, Giannoglou G, Zioutas D, et al. Am J Cardiovasc Drugs, 2007;7:143-150.,研究结果：,万爽力显著降低PCI后心肌损伤程度并改善左心室功能,PCI术前给予万爽力显著降低手术诱导的心肌损害；术后持续给予万爽力显著改善左心功能。,Labr
25、ou A, Giannoglou G, Zioutas D, et al. Am J Cardiovasc Drugs, 2007;7:143-150.,研究结论：,万爽力显著降低PCI后心肌损伤程度并改善左心室功能,万爽力治疗糖尿病性冠心病,万爽力和糖尿病,糖尿病患者血糖氧化功能受损，因此更多的使用脂肪酸氧化作为能量来源糖尿病患者心肌脂肪酸氧化增加，影响心脏收缩功能 糖尿病患者冠心病发病率比普通人群高2-4倍代谢药物能优化心肌代谢减少缺血损伤，增加心收缩功能万爽力直接抑制脂肪酸-氧化并且增加葡萄糖氧化,Padial LR et al. Rev Clin Esp 2005;205:57-62.
26、,万爽力对580例合并糖尿病的冠心病患者抗心绞痛和抗缺血疗效,n= 580P0.001,运动试验时间 (s),Mo,M6,平均每周心绞痛发作次数,平均每周硝酸甘油用量,心绞痛发作,运动能力,评价万爽力对伴有症状或无症状心肌缺血的糖尿病性冠心病患者的作用,本研究为一项随机、平行安慰剂对照试验, 30名合并缺血性心肌病 的2型糖尿病患者进行24小时动态心电图监护 （ambulatory ECG monitoring，AEM）以评价万爽力的疗效。随机给予患者万爽力或安慰剂，评价基线时及治疗6个月后的情况。,Marazzi G, Wajngarten M, Vitale C, et al. Int J
27、 Cardiol, 2007;120:79-84.,研究目的：,评价万爽力能否通过影响代谢来改善糖尿病性冠心病患者的心肌缺血。,研究方法：,万爽力为无症状性心肌缺血患者提供出色的心脏保护,Marazzi G, Wajngarten M, Vitale C, et al. Int J Cardiol, 2007;120:79-84.,研究结论：万爽力显著减少糖尿病性冠心病患者心肌缺血发作次数及缺血总时间.,Marazzi G, Wajngarten M, Vitale C, et al. Int J Cardiol, 2007;120:79-84.,万爽力为无症状性心肌缺血患者提供出色的心脏保护
28、,联合治疗能够获得明确的临床益处,病理 底物 万爽力剂量 已经证实的作用,结论,曲美他嗪（万爽力）不属于传统意义上的心肌“营养”药，而是真正意义上的能量代谢药。 曲美他嗪通过优化能量代谢使有限的氧产生更多的能量。针对冠心病的缺氧和心力衰竭的“能量饥饿”，曲美他嗪可起到独特的治疗作用与其他药物合用，可切实提高治疗效果。,优化心肌能量代谢 - 缺血性心脏病不可缺少的治疗方案;独特的代谢作用机理，心肌缺血存在代谢异常，万爽力优化心肌能量代谢；万爽力是多项权威指南惟一明确推荐的代谢类药物；联合代谢类药物万爽力，能更优化冠心病治疗方案：血液动力学药物联合万爽力明显优于血液动力学药物之间的联合，显著改善心肌缺血、改善心绞痛症状，增强左心功能并显著降低死亡率；不影响血流动力学参数,安全性、耐受性出色;万爽力通过优化心肌能量代谢，有效改善心力衰竭患者的症状、运动耐量、生活质量及左心功能，显著提高心功能 ；万爽力为进行PCI手术的患者提供出色的心脏保护作用，首次证实PCI术前一次性口服负荷剂量万爽力60mg带来的临床益处-降低肌钙蛋白水平，减少不可逆转的心肌损伤。万爽力显著减少糖尿病性冠心病患者心肌缺血发作次数及缺血总时间，无论有无症状。万爽力 已列入各地医保目录，确保患者长期安心服用。,万爽力（曲美他嗪）应作为缺血性心脏病的常规用药,谢谢 ！,
