尿液分析和肾功能课件.ppt

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1、排泄物检查及肾功能,十堰市太和医院肾病内科,粪便检查的目的,目的 了解消化道，肝，胆，胃肠情况，粗略判断胰 腺外分泌功能，作为消化道肿瘤的诊断筛选， 防治肠道传染 标本采集 新鲜，洁净，不同部位，不能混有杂质,粪便一般性状检查,量 正常：100300g/d 异常：功能紊乱或炎症色与性状 正常：黄褐色，成形 婴儿：黄或金黄色,- 异常(稀，糊)：肠蠕动亢进或炎症 黄绿色：真菌感染 稀糊状或水样便：感染性和非感染性腹泻- 粘液：各种炎症- 米泔样：霍乱- 冻状：慢性菌痢- 脓血便：消化道肿瘤，痢疾，溃疡性结肠炎- 鲜血便：痔疮，肛裂- 柏油便：消化道出血，溃疡，肿瘤- 白陶土样：阻塞性黄疸- 异形

2、：直肠癌,粪便一般性状检查,粪便的色及性状的异常,气味 正常：粪臭味 寄生虫结石,细 胞WBC：正常（-）或偶见/Hp 异常5个/Hp - 炎症RBC：（-） （+）- 炎症/肿瘤巨噬细胞:（-） （+）- 菌痢/溃疡性结肠炎肿瘤细胞：（-） 成堆癌瘤细胞肿瘤,粪便显微镜检查,食物残渣正常：偶见/HP 大量出现- 炎症寄生虫和寄生虫卵常见寄生虫卵 蛔虫卵，钩虫卵，鞭虫卵等肠道寄生虫病的诊断主要靠镜检 找虫卵，原虫滋养体及其包囊,粪便显微镜检查,隐血试验方法 邻联甲苯胺法：检出15ml出血(灵敏度高) 联苯胺法：检出510ml出血(灵敏度中等) 愈创木酯法：出血达20ml(灵敏度差)正常： （-

3、） （+）：炎症、溃疡、肿瘤,粪便化学检查,隐血试验(Occult blood test,OBT)意义 对消化道少量出血的诊断有重要价值 作为消化道恶性肿瘤的诊断筛选指标,粪便化学检查,胆色素正常：无胆红素，有粪胆原和粪胆素粪胆红素(+): 乳幼儿或大量抗菌后，腹泻粪胆原(-)：胆道梗阻粪胆原，粪胆素增多：溶血性疾病,粪便化学检查,肠道感染性疾病 肠道寄生虫病 找虫卵确诊 消化吸收功能过筛试验 消化道肿瘤过筛试验 黄疸的鉴别诊断,粪便检查临床应用,粪便检查尿液检查肾功能电解质,尿液检查的目的,泌尿系统疾病的诊断和疗效观察 全身性疾病的诊断 用药的监护,尿液一般检验,一般性状检查 尿量、气味、颜

4、色、比重、酸碱度化学检查 尿蛋白、尿糖、酮体、尿胆红素、尿胆原 尿沉渣（显微镜）检查 细胞、管型、结晶,晨尿 随机尿 24小时尿 清洁中段尿,尿标本的收集与保存,尿液新鲜，容器干净，及时送检，女性病人避开月经期,尿 量正常：10002000ml/24h多尿：大于2500ml/24h少尿：少于400ml/24h或少于17ml/h无尿：少于100ml/24h,尿液一般性状检查尿量,暂时性多尿 摄入过多、利尿剂内分泌疾病 糖尿病、尿崩症肾脏疾病 慢性肾炎、间质性肾炎、急性肾衰多尿期,多尿的临床意义,肾前性少尿 休克、脱水、心衰肾性少尿 急/慢性肾炎、急/慢性肾衰、肾病综合征肾后性 结石、肿瘤、前列腺

5、肥大,少尿、无尿的临床意义,正常：透明，淡黄色，受药物和食物影响病理性： - 血尿(hematuria) - 血红蛋白尿(hemoglobinuria) - 脓尿和菌尿(pyuria & bacteriuria) - 胆红素尿(bilirubinuria) - 乳糜尿(chyluria),尿液一般性状检查外观,肉眼血尿 每升尿中含血量1ml即呈肉眼红色镜下血尿 尿液外观正常，离心沉淀后镜检RBC3个/HP血尿的临床意义 见于肾炎、炎症、肾结核、结石、肿瘤、血液病,血 尿,血红蛋白尿 - 原因：RBC溶解破坏Hb释放入血，游离Hb大量存 在，超过肾阈值时，形成血红蛋白尿 浓茶色或酱油色 - 表现

6、：隐血（+） - 临床意义：见于溶血性疾病 蚕豆病/阵发性睡眠性血红蛋白尿,血红蛋白尿,肌红蛋白尿( myoglobinuria ) - 临床意义:挤压综合征/缺血性肌坏死,肌红蛋白尿,脓尿和菌尿： 尿色混浊，呈云雾状 常见于泌尿系统感染胆红素尿： 黄色 常见阻塞性黄疸/肝细胞性黄疸 乳糜尿： 乳白色 常见淋巴系统阻塞,浓氨味： 慢性膀胱炎、尿潴留烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒蒜臭味：有机磷中毒鼠臭味：苯丙酮尿症,尿液一般性状检查气味,正常尿液PH值约6.5 受食物影响较大，波动于4.5 8.0异常 尿PH值降低: 酸中毒、高热、痛风、酸性药物 尿PH值升高: 碱中毒、尿潴留、肾小管性酸中毒,尿液

7、一般性状检查PH值,正常：1.0151.025异常 比重过高: 肾前性少尿、糖尿病、肾病综合征 比重过低: 大量饮水、小管间质疾病、尿崩症,尿液一般性状检查比重,正常： 尿蛋白定性试验阴性，定量0-80mg/24h蛋白尿：尿蛋白定性试验阳性，定量大于150mg/24h大量蛋白尿：尿蛋白定量大于3.5g/24h,尿液化学检测尿蛋白,生理性蛋白尿 高热、寒冷、剧烈运动等引起肾血流动力学改变及肾小球毛细血管壁通透性增加所致，呈一过性，蛋白量较少病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 假性蛋白尿,蛋白尿的分类,发生机制 各种原因所致肾小球滤过膜的机械和/

8、或电荷屏障破坏临床特点 1、尿蛋白以白蛋白为主，可含有大分子球蛋白等 2、蛋白定量波动范围大 3、分为选择性/非选择性蛋白尿，后者常提示病变严重 4、见于各种肾小球疾病,肾小球性蛋白尿,发生机制 各种原因引起近曲小管病变导致对原尿中小分子蛋白重吸收能力下降临床特点 1、成分为小分子蛋白 2、蛋白定量一般较少 3、见于各种肾小管间质性病变,肾小管性蛋白尿,发生机制 肾小球和肾小管同时受损引起的蛋白尿临床特点 1、尿蛋白成分既有大分子，又有小分子蛋白 2、见于同时有小球和小管病变的疾病如肾小肾炎后期、间质性肾炎后期、高血压肾损害、糖尿病肾病等,混合性蛋白尿,发生机制 血浆中异常增多的小分子蛋白从肾

9、小球滤过，超过肾小管重吸收能力临床特点 1、肾小球滤过和肾小管功能正常 2、尿蛋白成分为小分子，但尿蛋白定量可以很大 3、见于溶血性疾病、挤压综合征、多发性骨髓瘤、轻链病等,溢出性蛋白尿,发生机制 肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白质增多所致 临床特点 1、为小分子蛋白，以T-H糖蛋白为主 2、见于炎症、中毒等所致急性肾小管坏死,组织性蛋白尿,发生机制 尿中混有大量血、脓、粘液等成分而导致尿中蛋白质增多临床特点 1、常由于泌尿系统及临近组织炎症所致 2、尿蛋白呈一过性,假性蛋白尿,原理 正常尿液中仅微量葡萄糖，当血糖浓度超过肾糖阈或肾 糖阈降低时出现尿糖阳性参考值 尿糖定性试验阴性，定量0.56-5

10、.0mmol/24h,尿液化学检测尿糖,尿糖增高的临床意义（1）,血糖增高性糖尿 1、糖尿病 2、内分泌疾病 皮质醇增多症、甲亢、肢端肥大症 3、其他如肝硬化、胰腺炎、胰腺癌血糖正常性糖尿 慢性肾炎、间质肾炎、家族性糖尿,暂时性糖尿 1、生理性糖尿 大量摄入 2、应激性糖尿 脑外伤、脑出血、急性心梗等其他糖尿 尿中乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖、戊糖增多假性糖尿 尿中维生素C、尿酸、阿斯匹林、异烟肼等强还原性物质使班氏试剂出现假阳性反性,尿糖增高的临床意义（2）,原理 体内脂肪代谢不完全所产生的中间产物蓄积所致，包括-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮参考值 正常阴性临床意义 1、糖尿病酮症酸中毒 2、高热、

11、剧烈运动、饥饿、妊娠剧吐、肝硬化,尿液化学检测尿酮体,尿液化学检测尿胆红素、尿胆原,原理 由于肝脏及胆系疾病，血液中增高的结合胆红素从尿中排出，称为尿胆红素；直接和间接胆红素经过肠肝循环，转化为尿胆原从尿中排出，称为尿胆原参考值 尿胆红素定性阴性，定量2mg/L 尿胆原定性阴性或弱阳性，定量10mg/L临床意义 1、尿胆红素增高主要见于以直接胆红素升高为主的疾病，如肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸 2、尿胆原增高见于总胆红素升高的疾病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸,方法:尿10ml,2000转5,弃上清,留沉渣0.2ml 涂片镜检镜检的主要内容 1、细胞 2、管型 3、结晶 4、微生物,尿液显微镜检查,

12、参考值 0-3/HP，定量0-5/l分类 1、肾小球源性血尿 多形性红细胞80% 2、非肾小球源性血尿 多形性红细胞50%,尿液显微镜检查红细胞,非肾小球源性血尿,临床意义 见于各种肾小球疾病如急性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等,临床意义 见于各种肾小球疾病如急性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等,肾小球原性血尿,尿液显微镜检查白细胞,参考值 0-3/HP，定量0-5/l临床意义 1、主要见于泌尿系统感染如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等 2、女性阴道分泌物混入尿液,尿液显微镜检查上皮细胞,扁平上皮细胞,移形上皮细胞,肾小管上皮细胞,尿液显微镜检查管型,管型定义是尿液中蛋白质

13、、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固 而成的圆柱形蛋白聚体管型的形成条件1、尿液中蛋白质构成管型的基质2、肾小管具有浓缩和酸化功能3、有可交替使用的肾单位,尿液显微镜检查管型,透明管型,细颗粒管型,粗颗粒管型,尿液显微镜检查管型,红细胞管型,白细胞管型,肾小管上皮细胞管型,尿液显微镜检查管型,蜡样管型,脂肪管型,宽幅管型,尿液显微镜检查管型,细菌管型,假管型,尿液显微镜检查结晶体,尿酸结晶,尿液显微镜检查结晶体,草酸结晶,尿液显微镜检查结晶体,磷酸铵镁结晶,尿液显微镜检查结晶体,磷酸钙结晶,尿液显微镜检查结晶体,胆红素结晶,尿液显微镜检查结晶体,三聚腈铵结晶,尿液显微镜检查结晶体,胆固醇结晶,尿

14、液显微镜检查结晶体,酪氨酸结晶,尿液显微镜检查结晶体,胱氨酸结晶,尿液显微镜检查结晶体,亮氨酸结晶,尿液显微镜检查微生物,杆菌,球菌,真菌,尿液显微镜检查微生物,滴虫,精子,尿液检测的发展史,试管法,干化学法法,尿沉渣自动分析仪,尿干化学法检测项目,尿沉渣自动分析仪检测项目,肾脏病常用的实验室检查,肾脏的结构（1）,肾脏的结构（2）,肾脏的结构（3）,尿液和生成示意图,肾脏的功能,生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡具有内分泌的功能：产生肾素、红细胞生成素、1羟化酶、前列腺素、激肽等是一些激素（如甲状旁腺激素、心房肽、ADH血管紧张素、醛固酮）作用的靶器官,临床常用的肾功能检查

15、项目（1）,肾小球滤过功能 1、内生肌酐清除率 2、血清肌酐测定 3、血尿素氮测定 4、血2-微球蛋白 5、核素扫描,临床常用的肾功能检查项目（2）,近端肾小管功能测定 1、尿2-微球蛋白测定 2、肾小管葡萄糖最大重吸收量测定远端肾小管功能测定 1、肾脏浓缩和稀释功能试验 2、尿渗透压测定,肾小球功能测定,肾小球滤过率GFR 单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆液体量肾清除率 双肾在单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除 某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率 = - 某物质在血浆中的浓度,C=,C 清除率(ml/min),U 为尿中某物质的浓度,V 为每分钟尿量(ml/min),

16、P 为血浆中某物质的浓度,UV,P,各种物质经肾排出的方式,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率(GFR) 菊粉全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，基本代表GFR 肌酐全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可作为肾小管最大吸收率测定 葡萄糖由肾小球滤出，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌，可作为肾血流量测定试剂 对氨马尿酸、碘锐特,内生肌酐清除率测定(Ccr),肌酐的代谢 肌肉中肌酸代谢产生肌酐为内源性肌酐，从食物蛋白质中摄入的肌酐为外源性肌酐，肌酐大部分经肾小球滤过，不被小管重吸收，仅有小管少量排泌内生肌酐清除率 肾单位时间内，把若干毫升血

17、浆中的内生肌酐全部清除出去,内生肌酐清除率测定(Ccr),方法（标本24h留尿计算法） 1.低蛋白饮食天，禁肉类，少剧烈运动 2.第天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr计算方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml) 血浆肌酐浓度（mol/L） 正常值：80120ml/min,Ccr(ml/min),内生肌酐清除率测定(Ccr),方法（血肌酐计算法）： 根据血肌酐、体重、年龄、性别计算Cockcroft公式： （140 - 年龄）体重（kg） Ccr = 72Scr(mg/dl) (女性85) Cr 单位换算 1mg=88.4 mol/L,正常值：80120ml/min,Ccr临床意

18、义,反映肾小球滤过功能、评估肾功能损害程度 轻度损害 7051 ml/min 中度损害 5031 ml/min 重度损害 30 ml/min 终末期15 ml/min是反映肾小球滤过功能的敏感指标指导治疗 Ccr30ml/min 应限制蛋白质摄入 15ml/min 结合临床需进行PD or HD,血清肌酐测定(Scr),原理 肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当 恒定的。当肾实质损伤时，Cr的滤过减少，排出少，血中的Cr参考值 全血肌酐 88.4176.8mol/L 血浆肌酐 男：53106mol/L 女：4497mol/L,血肌酐的临床意义,反映肾小球滤过功能，但没Ccr敏感评估

19、肾功能损害程度、慢性肾衰竭分期指标 慢性肾衰竭代偿期 178mol/L 慢性肾衰失代偿期 178-445mol/L 慢性肾衰肾衰竭期 445-778mol/L 尿毒症期 778mol/L,血清尿素氮测定(BUN）,原理 血尿素氮为蛋白质代谢的终末产物，经肾小球滤过随尿排出，约30-40%被肾小管重吸收，且肾小管有少量排泌，当肾实质受损害时，GFR，血中BUN浓度，可用于评估肾小球的滤过功能参考值：成人：3.27.1 mmol/L 儿童：1.86.5 mmol/L,血尿素氮测定的临床意义,反映肾小球滤过功能，评估肾损害程度的指标受饮食等因素影响较大，且不敏感肾前性少尿时BUN明显升高，而Scr正

20、常或轻度升高，BUN/Scr（mg/dl)10:1,称为肾前性氮质血症消化道大出血时，肠道吸收蛋白质增多，可引起BUN升高，而Scr正常，称为肠源性氮质血症,原理 2微球蛋白是体内有核细胞表面的一种中小分子蛋白，分子量11800d,广泛存在于血浆、尿液、脑脊液中，可经肾小球自由滤进，肾小管几乎完全重吸收，血中含量很低。当GFR下降，经肾排出减少，血中浓度可升高参考值 1.5mg/L临床意义 1、反映肾小球滤过功能 2、炎症、肿瘤时血中浓度明显升高,血2微球蛋白测定,临床常用的肾功能检查项目（2）,近端肾小管功能测定 1、尿2-微球蛋白测定 2、肾小管葡萄糖最大重吸收量测定远端肾小管功能测定 1

21、、肾脏浓缩和稀释功能试验 2、尿渗透压测定,尿2-微球蛋白测定,原理 当肾近曲小管功能受损时，对2-微球蛋白重吸收能力减弱，尿中浓度会升高参考值 0.2mg/L临床意义 反映肾近曲小管功能受损其他类似的检查有尿溶菌酶、尿NAG、尿1微球蛋白测定,临床常用的肾功能检查项目（2）,近端肾小管功能测定 1、尿2-微球蛋白测定 2、肾小管葡萄糖最大重吸收量测定远端肾小管功能测定 1、肾脏浓缩和稀释功能试验 2、尿渗透压测定,原理 对尿液进行浓缩和稀释调节的主要部位在髓袢、远端肾小管、集合管，通过抗利尿激素等复杂的神经体液因素调节。在禁水、容量不足时，原尿重吸收增多，尿量减少，尿比重升高，相反在摄入过多

22、时，尿量增多，尿比重降低。试验方法 正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后，每2h留尿一次，白天6次，晚上8时至次日晨8时，共7个标本，测比重和尿量,浓缩稀释试验（1）,参考值 尿量 10002000ml/d 日/夜 34:1 最高尿比重1.020 最高比重-最低比重 0.009临床意义 1、反映远端肾小管功能，如慢性肾炎、慢性小管间质病变、高血压肾损害等，表现为尿量增多，尿比重降低，夜尿增多 2、肾前性少尿时，表现为尿量减少，尿比重增高,浓缩稀释试验（2）,肾活检病理检查,光镜 小球数510个,包含皮质、髓质及皮髓交界 切片厚度：23m 染色：HE、PAS、PASM、Masson免疫荧光 切片厚度

23、：35m 标记染色：免疫球蛋白、补体等电镜 切片厚度：4060nm,肾组织病理检查,肾活检适应证 原发性肾病综合征 急性肾炎导致ARF 全身性免疫性疾病伴蛋白尿等尿异常 不明原因的蛋白尿、肾小球性血尿 肾移植术后排异反应、环孢素毒性、原发病的复发 不明原因的ARF,肾组织病理检查,禁忌证 肾缩小的ESRD 孤立肾、多囊肾 全身性出血和凝血功能异常 重度高血压未控制 精神病不配合者 感染、高度腹水、妊娠,肾活检病理检查肾活检分类与临床意义,分 类肾小球轻微病变 肾小球微小病变 肾小球轻微病变局灶性病变 局灶性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化弥漫性病变 MN MSPGN EPGN MPGN 新月体肾炎硬化性肾小球肾炎IgA肾病,临 床 意 义见于肾病综合征持续或反复发作镜下或肉眼血尿、单纯性蛋白尿和(或)镜下血尿NS/AGN/肉眼血尿/蛋白尿和单纯性蛋白尿和(或)镜下血尿NS，单纯性蛋白尿和（或）镜下血尿NS、单纯性血尿和（或）镜下血尿NS、单纯性蛋白尿和(或)镜下血尿反复发作肉眼血尿急性肾炎综合征NS、AGN、反复发作肉眼血尿可迅速发展至肾衰竭快速进展性肾小球肾炎慢性肾衰竭反复发作性血尿和（或）单纯性蛋白尿，偶见NS,谢 谢 ！,