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1、冠状动脉搭桥手术的配合,河南省人民医院手术部 李丹丹,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是西方国家造成死亡的主要原因。我国虽是冠心病的低发国家，但近20年来发病率有明显上升趋势。多在中年以上发病，男性发病率与死亡率明显高于女性。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化、钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。主要侵犯冠状动脉主干及其近端分支，左冠的前降支与回旋支发病率较右冠高。,目前治疗冠心病的方法,冠心病的外科手术,冠状动脉搭桥术,什么是 冠状动脉搭桥术？ Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) （冠状动脉旁路移植术 ）,
2、利用患者自身的血管（乳内动脉、大隐静脉等）在主动脉或其分支与病变以远的冠状动脉之间建立一条旁路，这条旁路即称“桥”，这项外科手术技术即称为“冠状动脉搭桥术”，简称“搭桥术”。血液从主动脉通过这支桥流向原来缺血的心脏区域，从而恢复心脏正常血液供应、改善心肌缺血、消除心绞痛。,解剖,前降支,廻旋支,对角支,钝缘支,右冠,解剖,1、升主动脉2、左主干3、左前降支 对角支 4、廻旋支 钝缘支5、右冠 后降支 左室后支,手术体位,仰卧位，胸下垫软垫。双腿抬高15-20。双腿微曲，膝关节外展。,手术方式,1、体外循环下: 人工心肺机辅助 2、非体外循环（心脏跳动）下 3、并行循环心脏不停跳,手术物品,成人
3、体外器械、体外基础包、体外电锯、搭桥加器械、搭桥胸撑、成人关胸加器械、体外灯把、搭桥敷料、一次性敷料包,手术物品,1#7#慕思线、0 6,07，08， 03prolene线、7*17,4*12无损伤线、 02，04可吸收线,手术物品,电刀笔、吸引器皮条、弹力绷带、 棉垫、静脉夹持器、冠脉刀片、 血管夹、主动脉打孔器、骨蜡、 小号，中号钛夹、胸管、钢丝、 分流栓、心表固定器、喷雾系统、 罂粟碱、肝素、温盐水、 22号套管针 10ml,20ml,50ml注射器、,手术物品,手术配合,1、消毒：上至颌下、颈部，两侧至腋中线，会阴部，双下肢，双足。2、铺巾：常规铺巾。3、固定电刀、吸引器，将器械盘置于
4、病人大腿处，下垫高敷料，防止压伤病人会阴部。4、取大隐静脉 一般首选左下肢大隐静脉，取左下肢外旋,外转位，用22#刀片于内踝部大隐静脉处切 开皮肤，游离大隐静脉后切断，远端用7#线扎闭，近端将橄榄针头置于血管内，用7#线固定后，连接20 ml肝素水注射器，推肝素盐水，检查血管是否通畅，满意后用组织剪沿大隐静脉走向剪开皮肤，从远端开始逆行游离大隐静脉，1#线结扎分叉处血管，游离足够长度后，剪断血管，近心端用7#线结扎，中号钛夹加固。取下来的大隐静脉用肝素水尾巴垫包裹，妥善保管，备用。 02可吸收缝合皮下， 0可吸收缝皮，弹力绷带加棉垫加压包扎下肢。（取静脉的器械单独放置，特别是电刀头，防止电烧伤
5、） 文字性内容较多，可考虑改口头叙述,5、取内乳动脉 正中劈开胸骨，用内乳动脉胸撑撑开胸骨，使左侧胸廓抬高，将手术床偏向左侧，推开左侧纵膈胸膜，用电刀（功率调至25）距离胸骨1cm左右，平行于左乳内动脉走行切开胸内筋膜，上至第一肋间隙，下至剑突，将内乳动脉及其伴行组织从肋软骨和肋间隙表面游离下来，肋间血管分支用小号钛夹夹闭，静脉剪剪断。在断内乳动脉前，通知麻醉医生推注肝素，全身肝素化后，横断动脉，远端夹血管夹。开放内乳动脉，观察流量满意后，哈巴狗钳暂时夹闭，罂粟碱水尾巴垫包裹，放于胸腔备用。,6、探查心脏 电刀切开心包，悬吊。探查心脏，确定搭桥方式。如需在心脏停跳下操作，在探查心脏后建立体外循
6、环。如为不停跳，需准备心表固定器、吹雾系统、易扣。,体外循环建立,1、无名动脉开口下方（主动脉）2、右心耳（腔房管）3、主动脉根部（冷灌针） 常规建立体外循环，根据需要可不套带，开机转流后心包内置冰泥，保持心脏局部低温。,缝线的选择,乳内动脉选用08或07prolene线，大隐静脉远端用07prolene线，近端用06prolene线。全动脉化，远端吻合用08prolene线，近端主动脉吻合用07prolene线。,修剪桥血管,吻合乳内动脉时，先松开血管夹，观察血流量后夹闭，根据吻合部位确定乳内动脉的长度，修剪吻合口周围组织，将吻合口剪成斜面以备吻合。修剪大隐静脉，推注肝素水，使血管充盈，检查
7、静脉有无漏口，如有漏口用小钛夹夹闭或07prolene线缝合。,7、冠状动脉远端的吻合 内乳动脉的吻合：选好合适的吻合部位后，如为体外循环，则用小耙子撑开心脏表面脂肪。用64冠脉刀切开心脏表面脂肪组织、心外膜，15 冠脉刀沿血管前壁中央纵行刺开血管，用前向剪向前、直角剪或回头剪向后扩大切口至所需吻合的切口长度。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径探测及探查冠脉远端通畅情况。,吻合血管,如为非体外循环需安装心表固定器和心表吹雾系统。为便于吻合时的操作应先调好吹雾系统的水气流，准备合适型号的分流栓，保证手术野清洁无血，便于吻合。递精细圈镊，用64冠脉刀切开心脏表面脂肪组织、心外膜，硅胶线穿过冠脉下肌层
8、缝合蚊氏钳牵引，15 冠脉刀沿血管前壁中央纵行刺开血管，用前向剪向前、直角剪或回头剪向后扩大切口至所需吻合的切口长度。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径探测；置入分流栓。吻合时，左手递精细圈镊，将缝线一端夹笔式针持，递于主刀右手，另一端夹皮头血管夹，插入胸撑上小孔内。吻合结束时，打水湿润主刀双手，便于打结。,主动脉部吻合,先用带毡片03prolene线在主动脉根部预置荷包，组织剪剪开主动脉外膜，放入易扣装置，用11#刀片在主动脉吻合部位开口，3.5-4.0mm打孔器打孔，用 06prolene线吻合。吻合完毕，拔出易扣装置并打结，03prolene加固缝合。（如体外循环下，则心脏复跳后，侧壁钳辅
9、助下，拔除冷灌针后再行吻合。缝合完毕后先排气再打结。）,示意图,优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点 ；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前,吻合血管,在血管与主动脉吻合后，逐级与狭窄的冠脉吻合，并且每吻合一支就可开放一支，使其供应区域得到血供，缩短了相应心肌的缺血时间，减少了心肌细胞的损伤。,吻合结束时，检查各处吻合口无漏血，桥血管无扭曲、无打折。安置纵膈及胸腔引流管，彻底止血，清点物品。7*17无损伤线关闭心包，5号钢丝缝合胸骨。1号可吸收薇乔线缝合肌层及皮下，4号皮针可吸收线皮内缝合绣皮。,巡回护士配合,温度 不停跳搭桥，室温应调至23以上，停跳搭桥开放主动脉后，室温也应调至23以上。药品 抗生素、奥美拉唑、肝素、罂粟碱的配制。通路 动、静脉通路，尿管。妥善固定，防止脱落。体位 根据病人体型选择合适的厚方垫，垫于胸背部、上端平肩，头部垫啫喱圈，臀部垫啫喱方垫，双腿抬高15-20。高值物品 心表固定器、吹雾系统、易扣等。,
