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1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录工程名称施工单位道路类型市政工程工程造价项目经理项目技术负责人开工日期年 月 日竣工日期年 月 日序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 分部，经查 分部符合规标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规要求 项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4观感质量检验共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位（公章）单位（项目）负责人年 月 日（公章）总监理工程师年 月 日（公章）单位（项目）负责人 年
2、 月 日设计单位邀请单位邀请单位（公章）单位（项目）负责人 年 月 日（公章）单位（项目）负责人 年 月 日（公章）单位（项目）负责人 年 月 日单位（子单位）工程观感质量验收记录 工程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序号检查项目抽查质量情况核查结果1沥青混凝土面层表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物；面层与附属构筑物接顺，无积水现象。2检查井井盖安装各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合；加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹；井框与沥青相接平顺，结合紧密；井清理干净，无建筑垃圾等杂物。5路平石座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密
3、实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺，立沿石外露高度一致；平沿石表面平整，不阻水。6雨水篦子安装井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固；混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密；符合收水要求，周边无积水。7附属构筑物路灯及交通标牌安装垂直，位置正确，安装稳固，表面无污染物，交通标线清晰完整。观感质量综合评价施工单位项目经理： 年 月 日 监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位现场项目负责人： 年 月 日单位（子单位）工程结构安全及使用功能验收记录 工程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序号安全和功能检查项目资料核（抽）查情况功能评价结果1结构层弯沉或承载检测报告各层强度检测报告齐
4、全2面层厚度、压实度检测报告面层厚度、压实度报告符合规规定3基层、底基层7d无侧限抗压强度报告强度报告符合设计和规要求4基层、底基层压实度检测报告检测报告符合设计和规要求5强制性条文执行情况检查记录符合强制性条文规定评价结论施工单位项目经理： 年 月 日 监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位现场项目负责人： 年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料评价记录工程名称单位工程道路工程施工单位序号资料名称核查意见1施工组织设计、施工方案及审批记录2施工图设计文件会审、技术交底记录3设计变更4原材料、成品、半成品、构配件设备出厂合格证、出厂检（试）验报告和复试报告5施工试验报告6测量复核记录7隐蔽
5、工程检查验收记录8工程质量检验批验收资料9竣工测量资料10竣工图11工程竣工验收文件评价结论施工单位项目经理： 年 月 日 监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位现场项目负责人： 年 月 日单位工程（分部）工程验收汇总表工程名称施工单位单位工程名称道路工程序号分部（子分部）工程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验收结论1路基 2基层3面层4附属工程（交通工程，照明工程）5排水工程678910111213检验结果参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日 监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位现场项目负责人： 年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程
6、分部工程名称路基序号分项工程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验收结论1路床整形2土路肩345678910质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程检验结果参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称基层序号分项工程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验收结论12%水泥稳定碎石底基层25%水泥稳定碎石基层35%水泥稳定碎石基层45678910质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程检验结果参加
7、验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层序号分项工程名称施工单位检查评定结论监理（建设）单位验收结论1封层2透层3粘层4沥青混凝土下面层5沥青混凝土上面层678910质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程检验结果参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称附属构筑物序号分项工程名称施工
8、单位检查评定结论监理（建设）单位验收结论1路平石2路灯沟槽开挖3路灯管线铺设4路灯沟槽回填5路灯电缆穿设6路灯基础开挖7路灯基础浇筑8路灯安装9路灯检查井砌筑10路灯接地11路灯配电箱12交通标牌基础开挖13交通标牌基础浇筑14交通标牌安装质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程检验结果参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称路基分项工程名称路床整形检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+0
9、00-K0+380段路床整形2经二路K0+380-K0+650段路床整形3经二路K0+650-K0+922.582段路床整形45678910分项工程质量验收结果参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称路基分项工程名称土路肩检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+380段土路肩2经二路K0+380-K0+650段路土路肩3经二路K0+650-K0+922.582段土路肩45678910111213分项工程质
10、量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称基层分项工程名称2%水泥稳定碎石底基层检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+380段2%水泥稳定碎石底基层2经二路K0+380-K0+650段2%水泥稳定碎石底基层3经二路K0+650-K0+922.582段2%水泥稳定碎石底基层45678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设
11、单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称基层分项工程名称5%水泥稳定碎石基层检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+380段5%水泥稳定碎石基层2经二路K0+380-K0+650段5%水泥稳定碎石基层3经二路K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层45678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称
12、基层分项工程名称5%水泥稳定碎石基层检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+380段5%水泥稳定碎石基层2经二路K0+380-K0+650段5%水泥稳定碎石基层3经二路K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层45678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称封层检验批数1序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二
13、路K0+000-K0+922.582段沥青封层2345678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称透层检验批数1序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+922.582段沥青透层2345678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称
14、施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称粘层检验批数1序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+922.582段沥青粘层2345678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称沥青混凝土下面层检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+380段AC-25粗粒式沥青混凝土2经二路K0+380-K0+
15、650段AC-25粗粒式沥青混凝土3经二路K0+650-K0+922.582段AC-25粗粒式沥青混凝土45678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称面层分项工程名称沥青混凝土上面层检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+380段AC-13细粒式沥青混凝土2经二路K0+380-K0+650段AC-13细粒式沥青混凝土3经二路K0+650-K0+922.582段AC
16、-13细粒式沥青混凝土45678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录工程名称施工单位单位工程名称道路工程分部工程名称附属构筑物分项工程名称路平石检验批数3序号检验批部位、区段施工单位自检情况监理（建设）单位验收意见1经二路K0+000-K0+380段路平石2经二路K0+380-K0+650段路平石3经二路K0+650-K0+922.582段路平石45678910111213分项工程质量验收结论参加验收单位施工单位项目经理： 年 月 日监理单位监理总工程师：年 月 日建
17、设单位项目负责人： 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数15验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方开挖2经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道基础3经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道铺设4经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道接口连接5经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方回填6经二路Y4#-Y7#沟槽土方开挖7经二路Y4#-Y7#沟槽管道基础8经二路Y4#-Y7#沟槽管道铺设9经二路Y4#-Y7#沟槽管道接口连接10经二路Y4#-Y7#沟槽土方回填11经二路Y7#-Y10#沟
18、槽土方开挖12经二路Y7#-Y10#沟槽管道基础13经二路Y7#-Y10#沟槽管道铺设14经二路Y7#-Y10#沟槽管道接口连接15经二路Y7#-Y10#沟槽土方回填检查结论技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师: 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数15验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1经二路Y10#-Y13#沟槽土方开挖2经二路Y10#-Y13#沟槽管道基础3经二路Y10#-Y13#沟槽管道铺设4经二路Y10#-Y13#沟槽管道接口连接5经二路Y10#-Y13#沟槽土方回填6经二
19、路Y13#-Y15#沟槽土方开挖7经二路Y13#-Y15#沟槽管道基础8经二路Y13#-Y15#沟槽管道铺设9经二路Y13#-Y15#沟槽管道接口连接10经二路Y13#-Y15#沟槽土方回填11经二路Y15#-Y18#沟槽土方开挖12经二路Y15#-Y18#沟槽管道基础13经二路Y15#-Y18#沟槽管道铺设14经二路Y15#-Y18#沟槽管道接口连接15经二路Y15#-Y18#沟槽土方回填检查结论技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师: 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数15验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定
20、结果监理(建设)单位验收结论1经二路Y18#-Y21#沟槽土方开挖2经二路Y18#-Y21#沟槽管道基础3经二路Y18#-Y21#沟槽管道铺设4经二路Y18#-Y21#沟槽管道接口连接5经二路Y18#-Y21#沟槽土方回填6经二路Y21#-Y23#沟槽土方开挖7经二路Y21#-Y23#沟槽管道基础8经二路Y21#-Y23#沟槽管道铺设9经二路Y21#-Y23#沟槽管道接口连接10经二路Y21#-Y23#沟槽土方回填11经二路Y23#-Y26#沟槽土方开挖12经二路Y23#-Y26#沟槽管道基础13经二路Y23#-Y26#沟槽管道铺设14经二路Y23#-Y26#沟槽管道接口连接15经二路Y23#
21、-Y26#沟槽土方回填检查结论技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师: 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数15验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1经二路Y26#-Y29#沟槽土方开挖2经二路Y26#-Y29#沟槽管道基础3经二路Y26#-Y29#沟槽管道铺设4经二路Y26#-Y29#沟槽管道接口连接5经二路Y26#-Y29#沟槽土方回填6经二路Y4-1#Y4-2#、Y7-1#Y 7-2#、Y18-1#Y18-2#沟槽土方开挖7经二路Y4-1#Y4-2#、Y7-1#Y 7-2#、Y18
22、-1#Y18-2#沟槽管道基础8经二路Y4-1#Y4-2#、Y7-1#Y 7-2#、Y18-1#Y18-2#沟槽管道铺设9经二路Y4-1#Y4-2#、Y7-1#Y 7-2#、Y18-1#Y18-2#沟槽管道接口连接10经二路Y4-1#Y4-2#、Y7-1#Y 7-2#、Y18-1#Y18-2#沟槽土方回填11经二路Y10-1#Y10-2#、Y15-1#Y 15-2#沟槽土方开挖12经二路Y10-1#Y10-2#、Y15-1#Y 15-2#沟槽管道基础13经二路Y10-1#Y10-2#、Y15-1#Y 15-2#沟槽管道铺设14经二路Y10-1#Y10-2#、Y15-1#Y 15-2#沟槽管道接
23、口连接15经二路Y10-1#Y10-2#、Y15-1#Y 15-2#沟槽土方回填检查结论技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师: 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水管道验收批数5验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1经二路Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y 26-2#沟槽土方开挖2经二路Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y 26-2#沟槽管道基础3经二路Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y 26-2#沟槽管道铺设4经二路Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y 26-2#沟槽管道接口
24、连接5经二路Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y 26-2#沟槽土方回填6789101112131415检查结论技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师: 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称雨水检查井验收批数13验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1经二路Y1-1#Y4#雨水检查井2经二路Y4#Y7#雨水检查井3经二路Y7#Y10#雨水检查井4经二路Y10#Y13#雨水检查井5经二路Y13#Y15#雨水检查井6经二路Y15#Y18#雨水检查井7经二路Y18#Y21#雨水检查井8经二路Y21#Y23#
25、雨水检查井9经二路Y23#Y26#雨水检查井10经二路Y26#Y29#雨水检查井11经二路Y4-1#Y4-2#、Y7-1#Y7-2#、Y18-1#Y18-2#雨水检查井12经二路Y10-1#Y10-2#、Y15-1#Y15-2#雨水检查井13经二路Y23-1#Y23-2#、Y26-1#Y26-2#雨水检查井1415检查结论技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师: 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称污水检查井验收批数9验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1经二路W1#W6#雨水检查井2经二路W6#W11
26、#雨水检查井3经二路W11#W12#雨水检查井4经二路W12#W16#雨水检查井5经二路W16#W20#雨水检查井6经二路W20#W24#雨水检查井7经二路W24#W28#雨水检查井8经二路W3-1#W3-2#、W6-1#W6-2#、W9-1#W9-2#雨水检查井9经二路W15-1#W15-2#、W18-1#W18-2#、W25-1#W25-2#雨水检查井101112131415检查结论技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师: 年 月 日分项工程质量验收记录表工程名称施工单位分项工程名称污水管道验收批数16验收规及图号GB 50268-2008序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建
27、设)单位验收结论1经二路W1#-W6#沟槽土方开挖2经二路W1#-W6#沟槽管道基础3经二路W1#-W6#沟槽管道铺设4经二路W1#-W6#沟槽土方回填5经二路W6#-W11#沟槽土方开挖6经二路W6#-W11#沟槽管道基础7经二路W6#-W11#沟槽管道铺设8经二路W6#-W11#沟槽土方回填9经二路W11#-W12#沟槽土方开挖10经二路W11#-W12#沟槽管道基础11经二路W11#-W12#沟槽管道铺设12经二路W11#-W12#沟槽土方回填13经二路W12#-W16#沟槽土方开挖14经二路W12#-W16#沟槽管道基础15经二路W12#-W16#沟槽管道铺设16经二路W12#-W16#沟槽土方回填检查结论技术负责人： 年
