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1、危重病人营养,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,第一节基本概念,一、正常成人营养物质和能量代谢二、营养评定,一、正常成人营养物质和能量代谢,氨基酸 Amino Acid作用内源性蛋白合成 synthetizing of endogenous protein氧化分解 oxygenolysis: 合成含氮 代谢产物 synthetizing of metabolites:,脂肪 Fat,Fat: 20% 25%BW 最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 细胞膜的重要组分 磷脂 + 游离
2、胆固醇甾体和性激素的前体 - 胆固醇人体内转运 - 各种脂蛋白(CM, VLDL, LDL, HDL),碳水化合物 Carbohydrates,Glucose肝糖原 (hepatic glycogen) 200g , 肌糖原(muscle glycogen) 300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量: 100 150 g/d,能量消耗的有关概念,基础能量代谢消耗食物的特殊动力作用静息代谢能量消耗体力活动能量消耗总能量消耗呼吸商,基础能量代谢消耗,Basal Metabolic Energy Exp
3、enditure, BMEE定义 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关测量Harris-Benedict公式 BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female BEE = 22.1 + 31W + 1.16A 婴儿 能量测定仪（代谢车 ）,食物的特殊动力作用,Specific dynamic action ,SDA定义 摄食之后额外增加的热量需要（caloric requirement）因素 1 食物的性质cibarian n
4、ature 混合膳食时占总热量的10% 2 体力活动physical work,静息代谢能量消耗,Resting Metabolic Energy Expenditure, BMEE定义 餐后2h以上、合适温度、平卧30min后的能量消耗因素 体细胞总量 total body cell 食物的性质 体力活动,食物的特殊动力作用,基础能量代谢消耗,静息代谢能量消耗,REE=BEE应激因素 无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤(中等腹膜炎) 1.25 严重损伤.感染.器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积体表面积的40% 2.0,体力活动能量消耗 Active Metabolic Energy
5、Expenditure, AMEE 某活动持续时间 （分钟）每分钟的能量消耗,总能量消耗Total Metabolic Energy Expenditure, TMEE=静息代谢能量消耗 + 体力活动能量消耗,呼吸商Respiratory Quotient , RQ,RQ = VCO2 / VO2影响因素： 营养成分 脂肪0.71 糖1.0 混合食物0.85用途： 分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相对比例,二、营养评定,目的 营养不良的诊断； 营养支持的效果； 代谢的改变； 营养支持的预后方法主观 ；客观静态 ；动态人体测量；实验室测定脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）,营养评定的
6、方法,躯体测量生化指标 免疫功能测定机体组成氮平衡,躯体测量1,肱三头肌皮肤褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目的 判断脂肪存储量（能量贮备, energy conservation）方法 肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次正常 男 12.3 mm 女 16.5 mm,躯体测量2,上臂肌肉周径（臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC）； 上臂周径（ mid-arm circumference， MAC） MAMC = MAC 3.14 TSH 正常 男 24.8 cm，女 21.0 cm体重下降程度比较： 理想体重；近期体重；平
7、常体重影响因素： 肥胖；水肿,评价： 不精确；与总体氮相关较差；敏感性差,生化指标,血清白蛋白（serum-albumin，ALB）转铁蛋白（transferrin，TFN）甲状腺结合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA,半衰期20天 长8天2天12h 短,敏感性低高,意义 反映脏器蛋白,免疫功能测定,迟发型皮肤超敏试验（delayed hypersenstive skin test, DH）了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱最常用，但也不准确。,总淋巴细胞计数 lymphocy
8、te count正常值（1.5 3.0109 / L）随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复,机体组成,肌肉蛋白代谢物的尿排泄率尿肌苷（carnine）排泄率肌苷身高指数（CHI）= 24h尿肌苷/预计值 或 理想值3-甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒碱 （carnitine）尿排泄率,总体钾 total potassium,与机体细胞总数（BCM）直线相关，也与总体氮（TBN）相关人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不含钾。体脂总量 = 体重 （总体钾 /68.1）测定 同位素稀释技术；-中子激活分析技术,氮平衡 Nitrogen Balance,比较日摄入氮量
9、与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标摄入 与 排出氮量 基本相等蛋白质合成与分解代谢平衡排出氮 摄入氮负氮平衡， pr分解多于合成,氮平衡,摄入氮量 = 输入氨基酸液总量 + 肠道摄入氮量 24 h 排氮量（g） = 24 h 尿素氮 + 2(粪、汗氮) + 2 (其它尿氮)氮平衡（g/d）= 摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5,营养不良的分类,蛋白-热量营养不良（消瘦型营养不良；Marasmus)低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良 （kwashiorkor-like )混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor),营养不良的分类2,蛋白- 热量营养不良 外观消
10、瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白 及 免疫功能 基本正常,低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者 外观 及 人体测量值 基本正常 低蛋白血症、免疫功能 明显受损,混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并应激,营养不良的预后判断,目的 预测术后并发症的发生和死亡率应用指标 单项；双项；多项 预后性营养指数（prognostic nutritional index, PNI）= 158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%),第二节、肠内营养Enteral Nutrition , EN,营养及代谢支持的模式肠内营养(entera
11、l nutrition , EN)全胃肠外营养 (total parenteral nutrition , TPN)TPN与EN先后或同时进行,营养支持途径的演变60s 肠外营养占主导地位80 s中期 认识到肠粘膜有屏障功能肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求TPN 营养不全，并发症较多 90s 肠外营养进入合理使用,肠内营养备受关注,目前共识,条件允许尽可能经肠道进行营养支持肠外营养支持要求的营养不高， 周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养肠内与肠外营养可先后或同时进行,肠内营养,概念肠内营养素的成分肠内营养配
12、方的种类和选择不同危重病人肠内营养配方特点肠内营养配方的输入途径和方式危重病人的肠内营养支持肠内营养的并发症,概念,定义经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的液体配方饮食的一种营养支持方式,优点营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成,肠内营养应用准则,When the gut works, and can be used safely, use it,当肠道有功能并能安全利用时，就应
13、当利用它,肠内营养素的成分,蛋白质 来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸碳水化合物 低渗淀粉、糊精脂肪 长链/中链脂肪酸维生素、矿物质 按需供给水,经肠营养用膳食选择标准,病人年龄胃肠道功能蛋白质变应性脂肪吸收情况对糖耐受的情况病人疾病状况,肠内营养膳食的分类,要素膳 (Elemental diet) 由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、电解质，微量元素、Vit等组成匀浆饮食 由天然事物加工混合匀浆化而成混合奶,肠内营养途径,鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口 肠造口,肠内营养投给方法,一次性投入 用注射器经胃管缓注间歇重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴持续重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴连续机械
14、输注（推荐方法） 输注泵,肠内营养的并发症,机械性 脱出、堵塞、刺激感染性 制剂污染 ；吸入性肺炎胃肠道 恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留、便秘代谢性 （少见）,不同危重病人肠内营养配方,肝功能衰竭配方 减少芳香族AA含量，增加支链AA含量肾功能衰竭配方 只供EAA，减少尿素氮蓄积呼吸衰竭配方 高脂肪含量，减少糖含量应激配方 增加支链AA含量，减少蛋白质分解,危重病人肠内营养的几个概念,营养药理学（nutritional pharmacology），近年来多称为免疫营养（immunonutrition）将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，以达到增强免疫功能和调节炎性反应，保护
15、胃肠黏膜屏障功能等作用。,危重病人肠内营养的几个概念,生态营养（Econutrion）在传统营养支持治疗的基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解，改善肠道内环境，最达到维护肠道微生态及肠道功能，改善机体营养状态，降低危重病人之目的。,危重病人肠内营养的几个概念,生态免疫营养（Ecoimmunonutrition）在免疫营养支持治疗的基础上，增加应用以益生合剂为主的生态制剂以增强营养支持的效果，减少与EN有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主的膳食纤维，能
16、保证各种营养素充分利用的同时，促进应激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。,第三节 完全肠胃外营养(Total Parenteral Nutrition ,TPN),概念适应证TPN成分TPN配制输注TPN输入途径并发症,TPN概念,通过胃肠道以外的途径提供全面而充足的热量及各种营养物质，以达到预防或纠正热量、蛋白缺乏所提供的营养，同时增加身体耐受力,TPN 强适应证,肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人,TPN中适应证,肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器
17、功能不全病人,TPN禁忌证,1.GI功能正常、并可充分利用者2.预计TPN利处,TPN营养液成分,应提供29种营养素：AAFat（脂肪乳剂）糖 (葡萄糖)各种矿物质维生素水,TPN营养液成分脂肪乳剂的特点,容量小、热量高，便于总液量和总热量调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性Vit载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题能控制速度和总量,TPN输入途径,周围静脉中心静脉,周围静脉,简便安全静脉炎反复穿刺流量小,优点缺点,中心静脉,输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的疼痛需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症
18、等并发症,优点缺点,锁骨下静脉插管的特点,解剖特点 较粗（约12cm），持续开放不易塌陷两种途径：锁骨上入路 优点：路径近，成功率高；术中麻醉医师便于操作。 缺点：不易固定；不易保持局部无菌。锁骨下入路 优点：好固定；不易感染，胃肠外营养最常用的途径；缺点：气胸危险性较大,颈内静脉插管的特点,右侧颈内静脉更容易被接受解剖特点与无名静脉几乎成直线；右侧胸膜顶较左低；无胸导管；穿刺更方便。优点：并发症少且相对较轻；一侧失败还可在对侧穿刺缺点：肥胖、颈部粗短者标志不清；导管的护理和固定困难；颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症,危重病人肠外营养的几个概念,代谢支持(metabolic support)单纯的
19、营养支持并不能满足病人的机体代谢需要代谢支持是既为机体提供必需的营养物，又不增加体内器官的负荷。建议供给的热量为146 kJ/(kgd)，其中糖与脂肪的比例为64, 以减少糖氧化产生过多的CO2而增加肺的负荷，氨基酸量提高到3.5 g/(kgd)，NPCN降至1001。严重创伤病人的分解代谢严重紊乱，代谢支持仍不能达到实际要求。,危重病人肠外营养的几个概念,代谢调理(metabolic intervention)在严重创伤和(或)合并感染后，机体组织常出现自身相食与代谢严重紊乱的现象，营养支持很难达到理想的效果。用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢，或是采用促进蛋白质合成的方法，以减轻负
20、氮平衡。临床上使用较多调理剂的是环氧化酶抑制剂和合成代谢促进剂(生长激素，GH)。,TPN 并发症,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：,TPN 并发症置管并发症,空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透,静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿心律失常,TPN 并发症感染并发症,局部感染容易发现，处理简单全身感染导管败血症（catheterrelated sepsis），比较严重，应及时处理诊断TPN 支持期间无其他病因的突然寒战、发热拔管后症状减轻或消退导管尖端和血培养结果一致,TPN 并发症代谢并发症,高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖血浆AA谱不平衡高氨血症肉毒碱缺乏,脂肪超载,瘦肉体增加不够电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,TPN 并发症脏器并发症,淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 （肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,
